商业保险公司参与国家长期护理保险试点经办管理模式研究

摘要：近年来，党中央积极应对人口老龄化，推进长期护理保险制度建设。按《关于深化行政管理体制改革的意见》“管办分离”的基本原则，以及新型农村合作医疗、大病保险社商合作的经验，国家长期护理保险试点也鼓励商业保险公司积极参与。本文通过对国家、各长期护理保险试点城市的政策文件、招标文件的梳理，总结商保公司参与国家长期护理保险试点经办管理模式，归纳长期护理保险社商合作运行中出现的问题，并提出明确长期护理保险全流程委托商保经办形式，建立公平的风险分担机制和绩效激励约束机制，进一步提高商业保险公司参与的积极性，形成良好的社商合作管理模式。

关键词：社商合作；经办管理；长期护理保险；管理模式

引言：老龄化是人类社会发展的客观趋势，我国老年人口规模大，老龄化速度快。2021年国家统计局发布的《第七次人口普查统计公报》数据显示，我国60岁及以上人口占全部人口的18.7%，65岁及以上人口占全部人口13.5%，已达1.94亿人[1]。同时受我国1980年到2015年相对严格的计划生育政策因素影响，加速了老龄化进程。美国、新加坡、日本、中国台湾等国家都已建立长期护理保障体系，保障老年人长期护理需求。人力资源和社会保障部办公厅在2016年发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》[2]确定15个国家级试点城市及2个重点联系省份。国家医疗保障局、财政部在2020年发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》[3]（以下简称《指导意见》）新增14个试点城市。从推动长期护理保险制度运营主体的角度来看，《指导意见》指出，“社会保险经办机构可以探索委托管理、购买以及定制护理服务和护理产品等多种实施路径，在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商保公司等各类社会力量的作用，提高经办管理能力”。这是从国家政策层面鼓励社商合作，以提高长期护理保险经办管理能力。因此，探索社商合作机制，发挥商保公司的专业优势，为我国长期护理保险制度的经办管理发展指明了方向。

本文通过综合对比首批15个试点城市及扩大试点14个试点城市的长期护理保险经办管理模式，包含商保公司承办的工作内容、发挥的作用、社商合作模式等，并提出发展建议。

一、资料与方法

资料来源：资料来源于政府官方网站长期护理保险系列政策文件、试点城市招标文件和公开发表的研究文献。

研究方法：通过政策文件研究，对比归纳整理商保公司参与国家长期护理保险试点经办管理模式，总结长期护理保险社商合作运行管理中出现的问题，并提出对策建议。

二、结果

（一）承办具体工作内容及分工

从承办内容来看，长期护理保险的承办工作包括政策宣传、申请受理、失能评估、费用审核、结算支付、协助机构管理、档案管理等环节。

目前试点中，有医保部门自行承办、委托商保公司全流程承办、委托商保公司部分承办三种形式。第一种医保部门自行承办：医保部门独立承办，以上海市为主。第二种委托商保公司全流程承办：以成都、昆明等城市为代表的80%的试点城市采用此方式。第三种委托商保公司部分承办，此方式主要取决于保费是否划拨给商保公司，如宁波市结算支付工作商保不参与。

（二）商保公司在长护承办中的作用

将长期护理保险试点工作部分委托给社会力量，实行权责清晰的社商合作模式，有助于减轻医保部门工作负担、从事务性工作中解放出来，更能侧重宏观决策、政策研究和监督管理等工作。

一是商保灵活的用人机制，缓解了医保部门人少事多的矛盾。受机关事业单位人员编制限制，医保现有工作人员配备难以满足实际需要，也制约了管理服务能力的提升。商业保险机构参与承办，一定程度上缓解了一些地区基层医保部门存在的人员编制紧张、经费不足等突出问题。

二是商保创新的基金管理举措，有效保障长期护理保险基金的合理支付。商业保险公司作为独立于医保承办机构、定点护理机构的第三方机构，充分借鉴在基本医保飞行检查、医疗机构信用体系建设、科技监管等方面的做法，协助医保部门开展长期护理保险开展长期护理保险全流程、全角色监管，确保基金的合理支付。

三是发挥保险公司资金规模效应，促进养老产业发展。商保公司在参与构建养产业体系方面具有独特优势。保险行业长期投资支持养老社区、医疗健康产业的发展，是照护产业的主要建设力量。

（三）商业保险公司参与长期护理保险的模式

商保公司经办长期护理保险可分为三种类型：风险保障型，有长期护理资金到账，且根据协议责任判定，需要承担赔付风险。受托管理型，有长期护理资金到账，且根据协议责任判定，提供包括待遇支付在内的经办服务，不需要承担赔付风险，收取经办管理费。经办服务型，无长期护理资金到账，提供除待遇支付外的部分经办服务，不承担赔付风险，收取经办管理费。

长期护理保险赔付风险包括分“政策性”和“管理性”赔付风险，“政策性”赔付风险是指由政府医保政策完善和变化而产生的盈亏，例如筹资水平调整、覆盖人群调整、支付范围调整等等，即主要因相关政策调整或其他政策性因素所导致的盈亏风险；而“管理性”赔付盈亏则是指由商保公司经营管理活动所产生的，应该由保险公司承担的盈亏[4]。由于长期护理保险历史数据较少，且目前大部分地区长期护理保险基金均有较大规模结余，尚未有项目确定政策性盈亏目标，均一刀切规定除经办管理费商保留用外，结余均需返还；如果出现亏损，商保则需要分担甚至完全承担，风险调节机制极不对等。一方面不利于调动商保充分发挥其专业性和经营管理水平，另一方面长久以往，将影响商保公司参与长护经办的积极性。

（四）商业保险公司的日常管理与绩效考核

为规范商保公司服务，政府医保部门对商保公司实行协议管理，开展日常管理与考核，主要如下：

一是明确服务范围与服务标准。依托协议及长期护理保险相关政策规定，商保公司的服务范围包括但不限于窗口服务、失能评定管理、机构遴选、机构协议管理、费用审核、待遇支付、稽核调查、宣传培训、信息系统建设与使用管理、基金管理等等。

二是开展培训与指导、监督。承办机构对商保公司的承办流程、服务标准进行培训与指导。听取商保公司月度、季度、年度运营情况的汇报，开展定期、不定期的检查来进行日常监督。同时，特殊事项需商保公司向承办机构汇报批准后才可进行下一步操作。

三是协议违约处理。双方协议文本中均包含违约责任，主要包含整改、约谈，通报批评，暂停结算，违约处罚，支付违约金，解除服务协议，扣除履约保证金，承担损失等等。通常视情节轻重实施对应举措。

四是开展定期考核。各城市通常在相关政策文件或承办服务协议中明确商保公司的考核周期、考核主体、考核方式、考核标准及考核结果应用等内容。考核事项主要包括商保公司内部制度建设、组织管理、承办服务、信息系统、基金管理、风险防控、创新服务等方面。

三、讨论与建议

为贯彻落实中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中“积极引入社会力量参与医疗保障经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”，以及国家医保局、财政部在《指导意见》提出“引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量”的相关要求，促进完善长期护理保险制度试点工作，应进一步明确商保公司经办要求，有效激励商保公司发展。

1.明确长期护理保险全流程委托商保经办形式，发挥商保参与的积极性。

商保在长期护理保险承办办上的优势表现在用人的灵活性、服务的全面性、监管的专业性等方面，应从参与的深度及广度上考虑商保的定位，全流程参与经办工作，包括人员的管理、网点服务、待遇服务、机构管理等，从而激发商保经办的积极性与创新。

2.合理确定商保服务费率，建立公平的风险分担机制。一方面在顶层设计上合理界定并科学测算商保经办成本及利润范围，对保本微利原则进一步予以明确，保本应指资金的收支平衡，微利应指在有结余的基础上给与商保一定奖励，另一方面科学区分“政策性”和“管理性”风险，确定盈亏目标，对盈余和亏损进行合理分摊，做到权责对等。

3.完善绩效评级与激励约束机制。大部分试点城市仅有惩罚措施，激励不足。目前各试点城市医保部门均对商保公司实行协议管理，开展日常管理与考核，大部分城市的做法是商保考核通过可收到本年度的全额经办服务费。然而并未对考核优秀或者排名靠前的进行奖励激励，一定程度上影响商保提高服务质量的主动性和积极性。

参考文献

[1]第七次全国人口普查公报[1]（第五号）--人口年龄构成情况2021年5月11日[J].中国统计（5）：2.

[2]人力资源社会保障部.关于开展长期护理保险制度试点的指导意见.[2016-06-27].http：//www.mohrss.gov.cn/xxgk2020/fdzdgknr/zlbmxgwj/ylbx/201607/t20160705_242951.html.

[3]国家医疗保障局.关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见.[2020-09-16].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2020/9/16/art_14_3584.html.

[4]朱铭来，解莹，李海燕.大病保险委托商保承办的现状及问题分析[J].中国医疗保险，2020（3）：5.