全飞秒激光屈光手术的研究进展

【摘 要】 由于近几年的临床医疗快速发展，全飞秒激光屈光手术在临床广泛使用，该手术主要使用范围：矫治近视、远视、老视等多种疾病，其矫治效果得到明显的提高。随着全飞秒激光屈光手术不断的提升以及系统设备不断的更新完善，使全飞秒激光屈光手术在临床取得较好的治疗效果与开阔的进展。因此本文展开综述，分析全飞秒激光屈光手术的效果。

【关键词】全飞秒激光;屈光手术;角膜透镜

屈光不正包括远视、近视及散光。患者在眼球不发生调节作用时，平行光线通过眼的屈光系统后，不能在视网膜上形成清晰的物像，往往在视网膜前、后方成像。当前，接受屈光手术治疗的患者数量居高不下且呈逐年增长趋势。视觉质量既可在一定程度上反映手术后的临床效果，手术患者的主观感受，如视物的舒适度等。研究结果显示，角膜屈光手术后，患者的主观视觉质量能够明显提升，95%的患者感到满意或较满意^[1-2]。患者在角膜屈光手术后的较短时间内便可以达到最佳矫正视力。如何客观评估术后的视觉质量一直困扰着临床医生。角膜屈光手术主要包括飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）、飞秒激光制瓣的准分子激光角膜磨镶术及经角膜上皮的激光角膜切削术。不同角膜屈光手术对于患者术后视觉质量的影响成为目前眼科学研究的热点之一。因此本文展开综述，分析有关全飞秒激光屈光手术的研究进展。

1飞秒激光的介绍

激光技术是临床医学最早并且使用最广泛的一门学科，激光在临床的主要应用范围是纳米及更大波长的激光。1960年诞生第一台激光器以来，激光技术在不断的努力下得到快速的发展，经过脉冲放大技术，激光输出脉冲的宽度越来越短，强度越来越大，研制成了飞秒激光（femlosecond laser）^[3-4]。飞秒激光在临床医学中的包括：时间选通门扫描成像技术、光学相干断层扫描技术（OCT）以及双光子荧光诊断与治疗，有望成为癌症诊断和治疗有效的方法之一。

2全飞秒激光屈光手术的适应症

对于框架眼镜或接触镜矫治不满意者，给予患者全飞秒激光屈光手术进行干预。屈光度数：相对稳定（在过去1年内屈光度数变化≤0.50D）。范围为球镜度数-1.00D～-10.00D，柱镜度数≤-5.00D^[5]。患者年龄满18周岁以上;符合条件的角膜厚度，估计总的术后角厚度>400μm;残余基质床厚度>280μm;内皮细胞密度≥1700 mm^[6]。

3 全飞秒激光屈光手术的禁忌证

选择全飞秒激光屈光手术的患者眼部参数不符合手术要求，角膜厚度<480 μm，角膜水平径距离过小或过大;有眼部手术史;有严重干眼，慢性泪囊炎，角膜病变，如进行性角膜退化、圆锥角膜、角膜内皮萎缩或有角膜内皮营养不良（Fuchs内皮营养不良）家族史;眼睑异常如眼睑闭合不全、小睑裂、严重睑内翻倒睫;眼部有活动性感染或炎症性病变;并且患者有白内障以及视网膜脱离等眼部疾病^[7-8]。

4全飞秒激光屈光手术的方法

采用VisuMax应用一次性专用负压吸引环固定术眼，压平锥镜移至术眼正上方制作透镜。运用激光制造基质床透镜的后表面（从周边向中心）和前板层切削（中心到周边），从而制作透镜前表面，向表面延伸，在角膜缘制作2～4mm周切口，不掀开角膜瓣，分离残留的组织边缘，松解基质问透镜，用镊子夹住并从周切口中去除^[9-10]。

5飞秒激光的特点

（1）飞秒激光技术是目前临床在试验条件下能够快速进行最短脉冲的方式，并且精确度是5微米。（2）飞秒激光技术不仅有着非常高的瞬间功率，并且能瞬间达到百万亿瓦，比目前多个地方发电总功率多出上百倍。（3）飞秒激光技术在物质的作用下产生奇特的现象，气态的物质以及波态的物质瞬间都会变成等离子体。（4）飞秒激光技术能够精确的靶向聚焦比细菌的还要小的超细微空间区域。（5）使用飞秒激光进行手术时，整个手术过程中没有热效应与冲击波导致组织损伤^[11]。

6治疗老花眼与角膜瓣的效果

由于老年人眼睛视力逐渐下降，老年人的老花眼的发生率明显提高，并且晶状体逐进硬化调节能力下降，但是睫状肌和晶状体囊仍然还是富有弹性的。晶状体变形能力的重新获得是一种可能的治疗老花眼的方法^[12]。使用近红外飞秒激光脉冲，诱导激光产生光学分解，用不同切削模式，在晶状体组织内部创造小切口实现许多滑动的平面来调节晶状体的厚度，体外测量弹性显示出晶状体的灵活性得到改善，变形能力上升至40%。优化激光参数使此微创手术没有明显的副作用，为老视眼的治疗从手术角度开辟新径^[13]。

7飞秒激光在白内障摘除术的效果

将低能量的飞秒激光聚焦到晶状体组织内，诱导光学击穿产生微小气泡，这些（泡在声场的作用下以各气泡为核心扩展，直至晶状体组织碎裂。这种方法提高了晶状体周围囊膜保持完好的机会，飞秒激光可能作为未来安全的晶状体切割刀应用于晶状体屈光手术^[14]。

8飞秒激光在老花眼中的治疗

老花眼的发生是晶状体硬化调节能力下降，但是睫状肌和晶状体囊仍然还是富有弹性的。晶状体变形能力的重新获得是一种可能的治疗老花眼的方法。使用近红外飞秒激光脉冲，诱导激光产生光学分解，用不同切削模式，在晶状体组织内部创造小切口实现许多滑动的平面来调节晶状体的厚度，体外测量弹性显示出晶状体的灵活性得到改善，变形能力上升至26%^[15]。优化激光参数使此微创手术没有明显的副作用，为老视眼的治疗从手术角度开辟新径。

9视觉质量评价

临床对比敏感度是利用正弦波条纹对眼睛的分辨力，在患者近视状态下对视觉质量予以评估。对于普通视力表而言，则对视功能的反映更加全面准确。主要是因为普通视力表仅可显示大小这一个指标，而对比敏感度测试既能够测试大小也能反映对比度情况。临床中较常使用的是美国vector vision公司生产的csV-1000E型号对比敏感度仪，主要测试人眼在不同亮度和对比度情况下视觉分辨率，且被广泛应用于准分子激光手术效果评估中^[16]。但是对比敏感度只能反映细节分辨能力，不具备较高的特异性，且无法对衍射、波前像差、散射等因素做出客观、定量的评估、鉴别与诊断。对比敏感度仪对屈光不正者检查的灵敏度不及常规视力表，而患者所关心的是阅读能力，限制了临床的应用性^[17]。

10飞秒激光治疗的缺点

（1）由于飞秒激光设备的成本费用太高，导致大大增加医院与患者的手术医疗成本，从而加重患者的经济压力。（2）医学的眼角膜的严格要求，对于明显角膜瘢痕、较大面积斑翳、厚度不均匀的角膜禁止进行飞秒激光切削，否则容易制作的角膜瓣出现不均匀以及破损等情况;（3）环境要求：包括手术室温度、湿度要合适，手机等电子产品禁止带入手术室，容易影响电磁波干扰飞秒激光发射的均匀穿透^[18]。

11总结

综上所述，近视属于眼科的常见病和高发病，进行屈光手术是临床上治疗该病的常规手术。目前，准分子激光手术在治疗近视中的应用较为广泛，该手术可显著改善患者的视力水平，提高其生活质量。随着飞秒激光系统及技术的不断发展，使临床步入更安全、微创、精确的领域，且飞秒激光系统及技术随着临床的发展成为可逆的手术过程，将切削的微透镜保存，在将来需要时可以再次植入角膜。起初，角膜微透镜在屈光性透镜取出术后有一定价值，透镜重新植入对于角膜扩张的治疗、近视的反转、单眼视甚至老花眼有重要意义。对于SMILE术后微透镜的长期低温储存用于再植或者捐赠中，取得了令人鼓舞的结论。另外角膜透镜应用于角膜穿孔是相对安全、有效的手术方式，且对改善患者角膜条件是相对易行、便宜、疗效确切的措施，有潜在的临床应用前景。但SMILE手术在临床实施的时间相对较短，其术后并发症的相关研究仍较少，还需要更多临床资料来评估和观察其长远疗效。

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