基于中医整体观“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的各类妇科疾病的发病原因及辨证论治

摘要：“天癸”是中医妇科学中特有的一个名词，也是与女性月经及生殖密切相关的重要物质，来源于中医学巨著《黄帝内经》提出的促进人体生长发育、生殖繁衍的一种人体之精。中医诊疗围绕“整体观念”与“辨证论治”两大基本特点进行，笔者在教学结合中医临床坐诊的过程中，从天癸与中医生殖“轴”的生理病例特点入手，探讨整体观念指导下的女性妇科疾病诊疗规律，进一步深入挖掘天癸与冲任二脉的内在联系，从中得出妇科疾病发病的根本原因及其辨证论治规律，为造福于女性健康贡献绵薄之力。

关键词：整体观；生殖轴；月经；辨证论治

随着社会生活的快速发展和物质水平的提高，在食品安全、气候条件、工作压力、家庭生活环境等因素的影响下，近年来越来越多的妇科疾病呈现加速发展的态势，这严重影响着现代女性正常的生活质量以及身心健康，尤其是女性生殖系统较为复杂，如盆腔炎、乳腺炎、子宫肌瘤等妇科类疾病在临床发作前期均不易被发现，症状出现时往往病变比较明显。大多数妇科类疾病的发生都与下丘脑、垂体对女性内分泌器官的激素分泌控制失调影响到其正常生理活动有关，治疗难度大，西医在这类疾病的治疗手段包含药物治疗、手术治疗等相关措施，以多囊卵巢综合征为例，西医一般应用的药物包括雄激素抑制剂达英-35（复方醋酸环丙孕酮片）、妈富隆，以及促排卵药物氯米芬、克罗米芬等，虽然药物治疗能在最短时间之内促进女性激素分泌的控制轴恢复正常，但是“治标不治本”，一旦停药病情容易反复，而且某些药物本身副作用明显，疾病没有得到控制还会增添新的问题，让女性身心保守疾病的折磨。如何彻底根治女性妇科疾病成为当今医学界的难题之一。

习近平总书记在全国中医药大会上发表重要讲话中指出，要加速中医药的发展，提倡中西医并重，充分发挥中医药独特的优势为百姓的健康做出贡献。中医是中华民族的一块瑰宝，其特有而先进的“整体观念”和辨证论治优势对于很多疑难杂症的治疗上效果明显，且中医治疗费用较低、对于身体伤害较小，近年来在各类顽固性妇科疾病上显示出其独特的优势。

一、 中医整体观对疾病防治的影响

中医整体观念是指在中医学理论的指导下，在疾病防治过程中倡导的人与自然及人与社会环境的统一性，是中医学对人体自身的完整性及人与自然和社会环境统一性的认识。中医的整体观念认为，人体自身是一个有机整体，由各脏腑组织器官所构成，而构成人体的各个脏腑组织器官之间，在结构上相互联系、不可分割，在功能上相互协调、相互为用，在病理上也相互影响；同时，认为人与自然环境和社会环境相互联系、密不可分。“天人合一”的思想概念最早是由庄子阐述，后被汉代思想家、阴阳家董仲舒发展为天人合一的哲学思想体系，并由此构建了中华传统文化的主体。人与天地相应，不是消极的、被动的，而是积极的、主动的。人类不仅能主动的适应自然，更能主动地改造自然，和自然做斗争，从而提高健康水平，减少疾病。社会的进步和落后、社会的治和乱、人的社会地位的变动等社会因素对人的生理病理产生影响。因此，整体观念是古代唯物论和辩证法思想在中医学中的体现，它贯穿于中医生理、病理、诊法、辩证、养生和防治等各个方面。“肾-天癸-胞宫轴”正是中医整体观在女性激素调节上的重要体现。

二、“肾气—天癸—冲任—胞宫轴”系统失调对女性妇科疾病发病的影响

“肾气—天癸—冲任—胞宫轴”系统属于中医学的研究范畴，上文已经提到《黄帝内经》的原文“女子七岁，肾气盛……太冲脉盛，月事以时下，故有子。”古代医家认为，“天癸”是指男女的生殖之精，肾气充盛，能进一步化生肾阴肾阳，肾阳有温煦胞宫以及促进各脏腑正常发挥生理机能的作用，肾主“封藏”，适时地排出男女生殖之精，促进人类生生不息繁衍后代，脾胃为气血生化之源，化生的精气散精于肺，合肺吸入的清气相合形成宗气，宗气又可以化生营气和卫气，营气经过上焦“奉心化赤”的作用化为营血，通过肺“朝百脉、主治节”的作用注血于肝，肝主“疏泄”和“藏血”，肝气的通调也能促进肾司开合，合理“封藏”排出生殖之精，富余的血液通过“气街”下注冲任二脉，冲脉为“血海”，任脉为“阴脉之海”，冲任二脉血液充盈，化气得养，补充女性一身的气血所需，即“任脉通，太冲脉盛”，进一步能促进卵巢的排卵以及女子胞摄精成孕后聚血养胎。

大量临床实践后发现两者具有相似之处，中医学理论讲到“肾藏精，精化血，精生髓，髓充骨”，肾精能够化生脑髓，随肾气上充于清窍补充脑内精髓的稳定，脑为元神之府，受心“主神明”调节，心主神明功能的发挥又有赖于肾阳的温煦作用，肾为“先天之本”及一身之根本，肾阳为一身之元阳，元阳充足，温煦有源，心气充盛，神明得养，与肾共同维护者清窍的稳定。

精能“生神”“养神”，神能驾驭精气，心主神明的作用下又能进一步调节肾的“封藏”之性及司开合的功能，合理调配精气的溢泻，这与现代医学讲到的下丘脑和垂体对卵巢排卵功能的调节作用不谋而合，正常月经周期的形成、月经血脱落及优势卵泡的排出又可以进一步反馈到下丘脑合理调度卵巢的排卵功能、相关激素的分泌以及月经周期的稳定，形成“良性循环”，维持着女性较恒定的内分泌和生殖功能。

因此，由上述论述可以看出，妇科类疾病形成原因大多数属于“肾-天癸-冲任-胞宫轴”调节机制紊乱。肾精不足，无以化生肾气，肾气失于推动作用，肾阴、肾阳无以化生。天癸即现代医学所述的性激素（生殖之精），肾精亏损导致肾气虚弱，天癸化生无源，肾阴无法充养肝阴致肝经失于气血濡养，血液亏虚则不能滋于冲任二脉，导致月经量少、延迟、经期错乱甚至闭经等各类妇科疾病的发生，血液不能濡润胞宫又导致女性各类生殖系统炎症及病变，如慢性盆腔炎、子宫肌瘤、盆腔积液等妇科疾病，究其根本原因仍然是肾精不足所致。中医学理论认为“肾生精、精生髓”，脑为“髓海”，脑髓的充盛要依赖肾精的补充和肾气的推动作用方可实现，心主神明，脑为元神之府，人体组织器官正常生理功能的发挥均依靠心气的推动作用，以及人的思维、意识、精神活动均由心和脑控制，这和情绪可以通过下丘脑—垂体—卵巢轴影响生育 ，破坏体内正常的内分泌环境 ，使脑中神经介质如多巴胺、去甲肾上腺素等代谢紊乱 ，促性腺激素等内分泌异常，使排卵受到抑制.而激素水平的异常，反过来 又使不孕症病情加重 ，导致心身交织的恶性循环。

三、“肾气—天癸—冲任—胞宫轴”系统发挥调节机制与心神的关系

心发出指令信号到下丘脑，下丘脑为人体激素分泌的首要控制器官，对于激素分泌节律有显著控制作用。现代医学的“下丘脑—垂体—卵巢轴”系统与中医的“肾气—天癸—冲任—胞宫轴”有相通之处，其强调的是下丘脑对女性内分泌和生殖机能的调控和促进作用，下丘脑分泌促性腺激素释放激素（GnRH），进而刺激垂体分泌促性腺激素（hCG），由于“正反馈调节”再作用于卵巢分泌卵泡刺激素（促卵泡生成素，FSH）进一步刺激卵巢的排卵功能，另外还对黄体生成素（促黄体素，LH）的调节也起到关键性作用，促进黄体形成，进而子宫内膜增厚脱落形成月经血，维持女性正常的月经周期以及相关的内分泌功能。这与中医整体观有相似之处，月经病属于由于心主神明失调而引起的“心因性”紊乱，直接影响到肾主藏精，进而影响到女性生殖系统的正常运转和激素调节功能。基于以上探讨的以月经病为代表的各类妇科疾病发病原因，我们不应把治疗思路局限在“头痛医头、脚痛医脚”上，而是利用整体观念，遵循疾病在人体的整体规律进行辨证治疗。因此“交通心肾”的“肾脑同治法”对于妇科疾病的治疗提出了回归中医治疗“本源”的新要求。辨证论治就是在中医整体观念的指导下，运用望、闻、问、切的诊断方法，收集病人的症状、体征以及病史的有关资料，进行分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系，从而判断为何种性质的“证候”的过程。根据辨证的结果，确定相应的治疗原则和方法，称为“论治”。 经本人门诊病例研究表明，较多妇科疾病的发生都与工作、生活压力导致的长期情绪不良有关，其中因肝气郁结造成疏泄气机功能失调表现出来的“抑郁”状态最为明显，肝郁气滞证中肝气郁结以情志抑郁，善太息，胸胁、少腹胀满疼痛，走窜不定；或咽部有异物感，或颈部有瘿瘤、瘰疬，或有胁下肿块；妇女可见乳房作胀疼痛、月经不调、舌苔薄白、脉弦为主要临床表现，以情志抑郁、少腹胀痛、妇女月经不调为辨证要点。对于这类病因引起的各类疾病，笔者一般以“疏肝气、养肝阴、实脾土”为主。对于肝郁影响到的肾气不足及肾精亏虚，在中医“五行”当中成为“子病犯母”，属于气滞实证日久引起的“虚实夹杂”，由于机体脏腑功能失调，气化失司而致气滞、水湿、痰饮等病理产物积聚导致先有实证又见虚证的病理反映。临床治疗这类疾病应遵循以“乙癸同源”为依据的肝肾同治法，即五行中的“滋水涵木法”来进行辨证治疗。证型中除肝郁气滞证外，最常见的是肝肾阴虚证和肾精不足证，应疏肝与补肾同用，“攻补兼施”，找到病因方可治病求本。一般以疏肝解郁、滋肾养阴为治疗原则，而此证型可以在多种妇科疾病上体现，包括月经量少、盆腔积液、子宫肌瘤、多囊卵巢综合征等，属于中医理论所谓“异病同治”的道理。

（一）典型病案分析

1.主诉：患者月经延迟3月，伴失眠1月

现病史：某女性患者，28岁。患者3月前无明显诱因出现月经延迟，三个月以来每次月经延迟将近10天，月经量少、色红、质稠，轻度乳房胀痛呈阵发性发作，无腹痛，在某医院检查，诊断为月经不调，妇“乌鸡白凤丸”“妇科千金片”等药物治疗（具体不详），疗效欠佳；患者近1月来出现失眠，夜不能寐，伴多梦，白天神疲乏力，易烦燥，纳差厌食，小便正常，大便偶有干结，舌质红少苔，舌两边苔黄厚，脉弦细数。

既往史：既往高血压病史8年，血压最高达160/95mmg，间断口服“施慧达”等降压药物药物治疗，平素很少监测血压，伴有头痛头晕目眩。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、心脏病等病史，否认中毒史，否认手术、外伤史及输血史，预防接种史不详。

查体：体温36.5℃，脉搏：80次／分，呼吸：20次／分。

本病例在中医里属于因情绪不佳导致的肝气郁结，进而引起月经不调的典型案例，在中医四大经典的《黄帝内经》中提到：任脉通，太冲脉盛，月事以时下。治法应疏肝解郁，健脾补肾、养血安神。用方：生地黄10g、山茱萸15g、山药30g、茯苓20g、枸杞10g、杜仲10g、远志10g、怀牛膝15g、夜交藤20g、合欢皮15g、五味子6g、桑葚15g、酸枣仁20g 、甘草5g，生地黄滋阴泻热，治疗肝郁过久引发的郁热；山茱萸、山药、茯苓健运中州，顾护脾胃，取张仲景《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之易，防止肝郁横逆犯脾引发肝郁脾虚加重病情复杂程度；杜仲、怀牛漆补肝肾、强筋骨，枸杞、五味子、桑葚顾护阴液、滋肾阴以疏肝气；合欢皮、酸枣仁、茯苓、夜交藤疏肝解郁、养血安神，辅以远志交通心肾，甘草调和诸药。患者服用5副后月经延迟症状明显改善、血块减少、量较上次增多。

2.主诉：患者月经未至近3月。

现病史：某女性患者，17岁。患者近2月来因高考压力过大未来月经，最近一次月经来潮月经量少、色暗红、有血块，常感腹痛及经行头痛，怕冷，常感手脚冰凉，在某医院检查，经B超诊断显示多囊卵巢综合征，服用“达英-35”“妈富隆”“克罗米芬”等药物治疗（具体不详），疗效欠佳；患者因高考压力过大，常感烦躁，白天神疲乏力，失眠，夜不能寐，伴多梦，纳差厌食，小便正常，大便偶有干结，舌两边紫黯，舌尖有点刺，苔黄，脉弦数有力，尺脉不显。

多囊卵巢综合征是中医妇科病中最常见的疾病之一，也是导致女性闭经和不孕的重要因素，本病的治疗原则重在调理冲任，在中医理论中谈到，冲脉为血海，任脉为十二经脉之海，冲任二脉血液由肝藏血中富余的血液化生，冲任二脉是否通调直接关系着女性月经的节律、频次是否规律及正常，若冲任二脉不通，不仅会导致月事未至，还会“子病犯母”连累到肾主藏精的功能，并直接影响到女性生殖系统相关激素的分泌，所以对于闭经患者，调理冲任重在疏肝解郁、活血养血、调经止痛。用柴胡疏肝散和血府逐瘀汤加减如下：柴胡10g、赤芍10g、当归10g、川芎10g、桃仁15g、香附10g、知母6g、川牛膝15g、郁金10g、合欢皮10g、苦楝皮8g、麦冬20g、生地黄10g、鸡血藤20g、甘草6g。柴胡、赤芍、川芎行气活血、疏肝解郁，川芎入肝经，并取其“上行头目、下入血海”的药性，结合中医名方四逆散透邪解郁、疏肝理脾之功；当归、鸡血藤补血活血，配伍行气药补而不滞，桃仁、香附活血调经，相须为用，香附为女性调经要药，并“行血中之气滞”，为治一身上下诸痛的要药。知母、川牛膝滋阴泻热、引血下行，合生地黄、麦冬养阴清热；郁金、苦楝皮清热活血，配合柴胡、赤芍疏肝行气，甘草调和药性、顾护脾胃。患者服用7副后头痛、腹痛明显减轻、怕冷症状显著改善，白天神疲乏力情况有较大好转，第二疗程在原方基础上去生地黄、桃仁、郁金，加田三七15g、山茱萸20g、茯苓30g，在活血的基础上起到顾护脾胃，防治其活血太过，耗伤正气的作用，并防止肝郁气滞太过，郁而化热克伐脾土。患者服用7副后月经至，量中等、色红、有血块，子宫内膜明显增厚，嘱续服5剂。

四、小结与展望

从西医学视角看，生殖是繁衍和遗传的基本生命活动，其涉及的内容十分广泛，不是某一个局部表现的简单生命现象，今年来中医妇科学界提出了“生殖轴”这一概念，指出生殖轴控制和维持了男女的生殖机能。下丘脑—垂体—性腺这三级结构正是生殖轴的核心内容。主要体现在下丘脑分泌促性腺激素释放激素，随后通过垂体门脉系统到达腺垂体，控制垂体促性腺激素分泌，后者经血液循环到达性腺，调节性腺的生理功能。而当人体处于人体第二次生长发育高峰的青春期时，促性腺激素释放激素的分泌显著增加，通过正反馈调节机制体现在生殖轴被进一步激活，因此促性腺激素和性激素的分泌也明显提高，性腺逐渐发育成熟，同时出现第二性征，表现为男性喉结突出、遗精、变声及女性月经来潮、乳房发育等。这时候男性开始溢精，女性开始出现月经和排卵，这两种现象标志着已经具备生殖能力。这与《素问·上古天真论》中“月事以时下”，“ 精气溢泻”，“阴阳和，故有子”的论述非常接近。 由此推论，在生理上，中医学所论天癸当是人体发育到一定阶段所产生的能促进性腺发育成熟并维持人体生殖机能的物质，既与现代医学的促性腺激素、性激素或精子、卵子等生殖细胞紧密相连，又不完全等同。天癸还包括肾中先天之精促进人的生长发育作用，是对生殖轴所涉及到的多种物质的高度概括；在功能上，它涵盖了人体内部对生殖机能各环节的复杂调控。这就告诉我们，不可以将天癸理解为某种单一的具体物质或简单的促进生殖功能，而是与生殖繁衍、生长发育相关的多种物质和功能密切关联。对于女子，非天癸至而不能经血通，只当“月事以时下”，形成规律稳定的月经来潮，方可具有正常的生育功能。

以月经病为代表的妇科类疾病是困扰女性身心健康的主要疾病之一，在女性病当中，通过“实肾气、温肾阳”为主的治疗方法，探究基于“冲任二脉”的调理机制对PCOS闭经及所导致不孕症患者月经周期及排卵障碍情况的改善作用，以“整体观念”及“辨证论治”为总纲，“阴平阳秘”为根本，着力改善“肾气—天癸—冲任—胞宫轴”系统的气血运行情况，调节此系统中对“天癸”有着本质影响的肾气及肾阳，形成“温肾阳→调冲任→行气血→泻精气→暖胞宫→月事下”的逐级治疗方法，达到改善患者闭经及排卵障碍的目的，此法发挥中医诊疗特色，避免了现代医学中达英-35、黄体酮等药物对女性生殖系统的毒副作用，对改善女性闭经或因闭经造成的不孕及其他妇科疾病对身心健康的损害具有重要意义，此法经临床试验后的推广应用，主动服务区域经济社会发展的重大战略，促进地方经济社会发展服务的作用显著，有较大的应用前景和研究价值。

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基金项目：湖南省教育厅2019年度科学研究课题《基于〈黄帝内经〉“任脉通，太冲脉盛”的补肾温脾散治疗多囊卵巢综合征的临床研究》（编号：19C1558）

作者简介：彭俊亮，男，医学硕士，湖南娄底人，毕业于广西中医药大学，娄底职业技术学院医学部中医教研室主任，从事中医学类课程的教学、科研、临床工作。

通讯作者：肖淑娥，女，医学学士，湖南祁阳人，毕业于湖南中医药大学，从事中医妇科疾病的防治研究。