基于快速康复外科理念的个案护理在一例股骨远端骨折术后感染合并糖尿病中的应用体会

随着社会老龄化进展，老年下肢骨折的发生率逐年增加，老年患者具有基础疾病多、并发症多、花费巨大、致死率和死亡率高的特点。老年患者既往有糖尿病、营养状况不佳等均是影响患者预后的重要因素。随着快速康复理念的深入，运用EARS理念指导个案护理能够有效缩短下肢骨折患者平均住院天数，提高患者康复质量，使患者尽快回归家庭和社会，减轻社会医疗及照护负担。2022年9月本科为一例股骨骨折术后感染合并糖尿病的高龄患者行股骨远端创面封闭式负压引流术+股骨远端骨水泥植入术，在ERAS理念指导下，多学科联合制定有针对性、多元化治疗护理康复方案，使患者安全度过围手术期，康复出院，现将具体护理体会汇报如下：

1、病例资料

患者，女性，83岁，3月前因摔伤于外院行”左股骨远端钢板内固定术”，术后回养老院，一周前因伤口渗血渗液流脓于2022年9月11日急诊送入我科。查体：T：38.7℃，P：76次/分，血压：163/84mmHg 患者骶尾部5X5cm2度压伤伴渗液 护理评估：跌倒高危，压伤评分：高危 VTE评分：极高危 营养风险评估：高危，既往糖尿病史，完善相关检查。多学科会诊评估麻醉风险后，术前联合营养师制定方案，确保其良好的营养状况。于2022年9月14日在全身麻醉下行左股骨远端创面封闭式负压引流术，术后予以抗感染、抗凝、止痛、血糖监测、营养指导、功能锻炼等治疗护理后情况良好，于9月21日在全身麻醉下行“左股骨远端骨水泥植入术”，术后恢复良好，于10月01日康复出院。

2、护理要点

2.1术前护理：联合心身医学科、麻醉科、营养科、等多科联合会诊，制定个性化麻醉方式。监测血糖，术前维持血糖在7.0mmol/L左右。在EARS理念指导下，缩短术前等待时间及禁饮禁食时间至2h、6h，术晨口服牛奶150ml，以缓解因禁食带来的情绪焦虑。

2.2术中护理：采用多模式镇痛，调整室温维持患者体温稳定，预防发生低体温

2.3一般护理：①体位护理：骶尾部2度压伤，伤口渗液，予以换药及美皮康保护，垫软枕减压，建立翻身卡，协同陪护落实每小时翻身制。②心理护理：患者独居养老院，护工照护，情绪低落，联合心身医学科进行心理疏导，使其配合治疗，跟家属做好沟通，电话及微信慰问，使患者增强战胜疾病的信心与勇气。③疼痛护理：术后采用多模式镇痛，麻醉科、主管医生与责任护士协同制定针对性方案。疼痛量尺进行动态评估，当评估分数≤3分，予以心理支持，观看电视、听音乐等方式分散患者注意力缓解疼痛。当评估分数≥5分，给予口服塞来昔布等非甾体抗炎药以缓解疼痛。当患者出现剧烈疼痛，予以肌注杜冷丁。

2.2营养指导及血糖护理：维持血糖稳定，联合内分泌科、营养科、主管医生、进行胰岛素用量调整，由于患者蛋白低、中度贫血，患者喜食糯米类食品等情况制定个性化营养方案，增加牛奶、蛋白粉的摄入，术后早期忌食豆浆、牛奶、糯米制品等易产气不宜消化的的食物。

2.3.1术后并发症的预防：抬高床头，指导深呼吸、咳嗽咳痰，采用吹气球，翻身扣背等物理方式改善肺部情况。鼓励患者饮水，每日饮水量达2000ml以上，预防尿路感染。

2.3.2预防深静脉血栓：随着EARS观念的深入指导其尽早下床活动，以降低并发症的发生率，即采用物理预防联合药物预防的方式预防患者深静脉血栓的形成。遵医嘱皮下注射低分子肝素钠，观察用药效果及不良反应；患肢间断冰敷，抬高，防止肿胀。

2.3.3康复锻炼：联合主管医生、康复指导师制定针对性康复方案，术后第一天行踝泵运动。术后第2-5天，增加股四头肌等长收缩和踝关节屈伸活动。康复师评估肌力情况，肌力达3级及以上，证明康复训练有效。鼓励患者循序渐进，进行适宜强度和力度的肌力训练。术后7天后，行髋与膝的有助力的屈伸活动。在医护协助下携助行器行床边站立行走，患肢不负重。术后第9天，携助行器在病室内活动。

出院指导：

1、股骨骨折术愈合需要3-6个月，为预防骨不连和愈合不良，瞩患肢不宜过早负重，经3个月后X线复查确认骨折愈合后才能逐渐负重，鼓励患者补充钙剂，增加户外晒太阳等活动，以促进钙的吸收。

2、增加高蛋白、高钙物质摄入，保证机体营养供给及血糖稳定

3、伤口渗液不适及时复诊，出院后一月门诊复查

体会：个案管理是在生物 - 心理 - 社会医学模式和医疗费用控制管理机制实施下产生的一种适应临床、社 区和市场需要的护理模式.本案例采用负压引流促进创面愈合联合骨水泥植入的方式治疗患者股骨远端术后感染，在EARS理念指导下，采用多学科合作，制定针对性的治疗康复护理方案，患者顺利度过感染危险期，尽早下床活动，减少并发症的发生，效果显著，缩短平均住院天数，使患者尽早的回归社会和家庭，减轻经济社会负担。

参考文献：

[1]于冉，赵艳，沙培 基于快速康复外科理念的个案护理在行人工髋关节 置换术患者中的应用价值2021年第7卷第12期Vol. 7，No. 12，2021 中西医结合护理（中英文）Nursing of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

[2]刘文娟. 个案护理管理模式在骨科护理质量中的应用[J]. 当代护士（中旬刊），2021，28（3）：180-182. DOI：10.19792/j.cnki.1006-6411.2021.08.075.

[3]周宇 刘丽1例发育异常性双侧髋关节病患者行髋关节置换术后的护理当代护士2019年5月第26卷第13期（上旬）文章号：1006-6411（2019）13- 0163- 02

[4]韩苗，蓝婉婕，黄娟娟. 人形骨骼图个案护理查房在老年股骨转子间骨折患者护理质量管理中的实践与体会[J]. 当代护士（上旬刊），2020，27（4）：56-58. DOI：10.19791/j.cnki.1006-6411.2020.10.025.

[5]王美千，任俊. 个案护理管理模式在骨科护理质量中的应用研究[J]. 养生大世界，2021（23）：215-216.