【摘要】国际疾病分类（ICD-10）是一种技术性高、专业性强的全球统一疾病原因诊断标准以及方法[1]，国际疾病分类是以病因为主的多轴心分类系统， 并用编码的方法来表示， 以利于对疾病数据进行存储、检索和分析，是目前全球死亡、损伤、疾病原因分类的统一标准及方法[2]。目前我国各级医疗机构对疾病分类编码的重要性及意义认识不足、缺乏正规专业培训以及信息化技术水平不足、编码质量高低不一等诸多问题。该文旨在对医院疾病分类编码应用的现状予以分析、存在的问题并针对性的提出了几点优化策略，以益于ICD-10的进一步推广及普及。

我国从2002年开始，将ICD-10作为疾病分类的标准在全国推行。ICD-10共含条目2000多条，包括人类全部的健康、损伤和疾病事件， 是一个集科学性、准确性、完整性、适用性于一身的分类系统， 同时亦是一项多学科、技术性非常强的专业工作[3]。目前，随着我国医改的深入， ICD编码应用领域也逐步扩展， 涉及到医院内部管理、医疗费用支付、流行病调查、医院等级评审监管等。

【关键词】 国际疾病分类；编码；现状；优化建议

[Abstract] The International Classification of Diseases （ICD-10） is a highly technical and professional global unified diagnostic standard and method for disease causes [1]. The International Classification of Diseases is a multi axis classification system based on disease causes and represented by coding methods to facilitate the storage， retrieval， and analysis of disease data. It is currently the unified standard and method for global classification of death， injury， and disease causes [2]. At present， medical institutions at all levels in China have insufficient understanding of the importance and significance of disease classification and coding， lack of formal professional training， insufficient level of information technology， and varying coding quality. This article aims to analyze the current situation and existing problems of the application of hospital disease classification and coding， and propose several targeted optimization strategies to facilitate the further promotion and popularization of ICD-10.

Since 2002， China has implemented ICD-10 as the standard for disease classification nationwide. ICD-10 contains over 2000 entries， including all human health， injury， and disease events. It is a classification system that integrates scientific， accurate， complete， and applicable aspects. It is also a multidisciplinary and highly technical professional work [3]. At present， with the deepening of China's medical reform， the application field of ICD coding is gradually expanding， involving internal hospital management， medical expense payment， epidemic investigation， hospital level evaluation and supervision， etc.

【Key words】International Classification of Diseases; Encoding; Current situation; Optimization suggestions

一、目前国内医院疾病分类编码工作的现状

1.病案信息管理“看管重、利用轻”

多数医院病案室没有专职质控的医师，医院病案终末质量控制薄弱，仅仅定期抽检部分特殊出院病案如死亡病案或疑难病例等，且所占比例非常低，从医院管理层到病案室工作人员，再到医院普通职工，都认为病案室的工作即为病历的装订回收及管理，病案质量漠不关心。病案管理就是回收登记、装订收集、排号上架、复印保管病历，病案信息即是病案仓库中存在的的“死信息”，没有真正做到管理、利用信息，更谈不上疾病分类及编码[4]。

2.临床医师的疾病诊断与ICD诊断存在偏差

国内绝大多数医院的一线临床医师并未参与过关于疾病分类知识的相关学习或者培训，大多数临床医师对ICD-10对疾病诊断的诊断填写根本不了解。所以短期实现临床医师疾病、手术诊断书写真正符合ICD-10标准具有非常大的难度。

3.编码人员专业素质参差不齐

编码人员专业基础知识的缺乏是影响编码质量的主要原因，编码员临床知识缺乏会导致疾病名称编码不准确、主要诊断选择不合理。临床信息提供不详实是影响疾病编码质量的重要原因，实际工作中编码员也存在着没有完全掌握编码原则，阅读病历不仔细，未依据编码操作步骤和分类原则。

4.编码专业技术人员缺乏

我国大多数医院病案编码人员基本都不是病案信息专业毕业，也没有经过正规的专业培训，学历层次偏低，缺乏系统的病案管理知识和技能，没有取得编码合格证，许多编码员都是从护药技类等岗位转变过来，缺乏对ICD-10的系统规范学习。

二、提高编码质量优化方案建议

1.提高疾病分类编码质量

ICD-10是医院信息化的重要部分，医院病案室要建建立健全规章制度、管理规范，专人专门负责某些固定的临床科室，同时完成ICD编码质控制度的制定，对编码员编码的数量、质量进行定期抽查并纳入个人考核。科室建立ICD-10学习档案日常编码工作中遇到疑难问题，经查阅准确编码后及时记录、积累、归档，对于疑难的编码问题查询后留痕，重点疾病编码讨论留痕，建立编码文献文件夹。

2.提升编码员业务水平

提高医院编码员的业务素质，实施严格的资格认证及准入制度，设置最基本的编码准入“门槛”。医院及其管理者在岗位绩效考核上给予晋级、考核及绩效等方面有一定程度的倾斜。编码员不仅要学习临床医学知识、基础医学知识，同时要注重自身业务水平的提升。编码员要对ICD-10的分类原则真正理解，对编码基本规则以及查阅工具书的方法熟练掌握，才能进行准确的疾病分类及编码，保证统计数据的可信性和真实性。编码员要有爱岗敬业的思想、求实的态度，不可以仅仅依靠电脑编码软件中的数据库。编码员要积极参加疾病编码的专业培训、学习及继续教育，加强与同行的交流，与时俱进。

3.加强临床医师ICD-10疾病诊断的书写培训

ICD-10是以病因、解剖、病理及临床表现为轴心的多轴心分类，要求临床医师在填写病案首页中的疾病诊断时要规范，尽可能符合ICD-10的要求。而我国一线临床医师都未进行过ICD知识的专业学习，所以在ICD编码的准确性会受到一定影响。随着医改深入，基于ICD编码的DRGs付费（DRGsPPs）全面推广，各医院格外关注成本控制和绩效管理，而其基础即是ICD编码，源头则是对临床医师的培训。病案管理科作为一个专业性科室，可以独立举办院内专题讲座，主动联系临床科室开展交流活动，虽然其活动约束力有限，但也有一定效果。编码人员和临床医师加强沟通明确差异有助于提高编码准确性、编码质量。

综上所述， 疾病编码的准确性一是需要临床医师熟悉了解ICD-10的基础知识并认真书写病历，二是需要病案编码员不断增强自身的综合素质以及业务能力三是医院管理层优化管理，调动临床医师和编码员的积极性，三方面共同努力提高编码质量。通过准确合理的疾病编码同时也能够促使医院的诊疗水平得到有效的提升， 提升医院的信息化管理水平。

参考文献

[1]李谊澄，侯锐志，邹宗毓，等.基于机器学习的北京市三甲医院疾病诊断名称规范化研究[J].医学与社会， 2020，33（8）：6.

[2]桂强，孟洁.心脏瓣膜病ICD-11编码探讨[J].中国病案， 2022， 23（9）：3.

[3]丘红雨.我院ICD-10疾病编码准确性相关因素分析及改进措施[J].中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生， 2021（2）：210-210.

[4]张林娜.探讨医院病案信息管理中存在的问题及相应的解决对策[J].中国卫生产业， 2021，18（31）：4.