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摘要：目的：观察超声引导下针刀松解小关节及腰神经后内侧支治疗慢性非特异性下腰痛的临床疗效。方法：将60例慢性非特异性腰痛患者随机分为两组，每组30例。治疗组给予超声导引下针刀松解小关节及腰神经后内侧支，对照组给予超声引导下小关节及腰神经后内侧支注射糖皮质激素注射治疗，分别记录治疗前、治疗后1周及治疗后4周随访时的临床疗效以及视觉模拟量表（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）评分并进行统计学分析。结果：两组患者治疗前 VAS、ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后1周和4周，治疗组VAS及ODI评分都较对照组显著降低，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：超声引导下针刀松解小关节及腰神经后内侧支治疗慢性特异性下腰痛，可以明显改善腰椎活动度，减轻疼痛且较糖皮质激素注射治疗持续时间长，无明显不良反应，是一种值得临床推广治疗慢性非特异性下腰痛的良好方法。

慢性非特异性下腰痛（Chronic non-specific low back pain， CNLBP）指病程超过12周以上，排除特异性下腰痛和根性疼痛综合征的疼痛综合征。临床表现为肋缘以下至臀褶区域的疼痛，有时可延伸至大腿（膝盖以上），是一种临床常见的慢性疾病，具有高发病率[1]。临床上主张对CNLBP开展积极治疗，由于CNLBP无法经影像学检查对病因进行明确，没有明显的神经根受压的手术指征，在临床中包括药物、理疗、中医治疗等多种方案[2]，其中超声引导下针刀松解治疗和腰椎相关靶点的糖皮质激素注射都是临床常用的治疗CLBP的方法，且两者的治疗效果都得到了临床研究证据的支持。但是在临床实际应用中仍存在一些问题：糖皮质激素应用过量会造成代谢功能紊乱、免疫抑制等风险，严重的会引起心血管系统损害，且药物半衰期短，远期疗效差[3]。传统盲视下的针刀治疗对术者的经验要求较高，因腰椎局部解剖结构较为复杂，易造成血管、神经根及邻近重要内脏的损伤，严重者可以造成灾难性后果，没有充足的临床操作经验难以保证疗效及安全性[4]。近几年来本课题组采用超声引导下针刀松解小关节及腰神经后内侧支治疗慢性非特异性下腰痛，可视化下通过更精准的靶点治疗，取得了不错的临床疗效，并且降低了不良事件的发生率，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

研究对象将2019年10月至2022年６月在湖北省第三人民医院康复医学科就诊的NCLBP患者60例，其中男性32例，女性28例，最大年龄68岁，最小 25岁，平均（50.2±14.7）岁。

1.2 纳入标准[5]

（1）年龄为18～70岁；（2）经过症状观察及病史了解腰背部局部疼痛或不适，疼痛范围在肋缘以下至臀褶区域的疼痛，有时可延伸至大腿（膝盖以上），且持续时间>12周；（3）经影像学检查、功能评估及临床评估排除脊椎病变、脊髓肿瘤、外伤等，确诊为CNLBP；（4）治疗期间意识清醒。

1.3 排除标准

（1）存在进行性或严重神经功能缺损；（2）合并有其他相关因素导致的下腰痛（如癌症、椎管狭窄、强直性脊柱炎、腰椎滑脱、严重的骨质疏松等）；（3）有脊柱或腰腹部手术史；（4）妊娠；（5）治疗期间接受其他腰部相关治疗者；

2 方法

患者取俯卧位，在治疗开始前通过详细的查体和主诉疼痛的位置，确定患者腰椎受累的关节节段。充分暴露腰背部皮肤，常规消毒铺巾，采用Philips IU Elite型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3-5MHz，探头表面涂上耦合剂后，用灭菌橡胶手套包裹，根据治疗前确认的腰部主要疼痛区域定位相关小关节节段，以此作为治疗的靶点。探头与脊柱长轴平行并根据髂后上棘以及棘突确定病灶节段位置后，将探头旋转90°，短轴扫描呈现疼痛部位腰椎关节突关节和横突横切面的清晰图像，定位小关节间隙，此为穿刺操作平面，然后固定好超声探头，穿刺点处给予1-2mL 0.5%利多卡因局部麻醉。

2.1 治疗组

首先移动探头位置，使其到达关节突关节横切面水平，显露关节间隙，使用华佗牌0.8mm×80mm 一次性小针刀，针柄和针刃与脊柱平行刺入皮下，微调探头位置使得在图像中充分显示针刀全长，在图像引导下，使其到达关节突关节横切面水平，对筋挛、粘连、嵌顿的关节囊松解，要注意避免针刀进入关节腔的深部，一般3-6针后可充分松解关节囊，完成后即可出针，腰椎小关节的松解治疗完成。随后移动探头位置，清晰显示横突的根部与椎体连接部分后，插入针刀缓慢剥离深部软组织，超声影像显示针刀尖端精准触及脊神经后内侧支横乳突副突神经沟骨纤维管处，适当对针尖位置进行微调，直至诱发出放射至臀部或者大腿部电击样疼痛为宜，然后再进一步对邻近的肌肉和韧带进行松解治疗[6]，操作3-6针手下有松动感时即可出针。术毕，局部针眼处敷贴保护，术后避免沾水及剧烈运动。

2.2 对照组

患者体位准备、消毒措施、超声引导方法与治疗组相同。首先定位到腰椎关节突关节平面，略微调整探头位置直到能清晰观察到关节间隙，此处即为注射位置，将配置好的消炎镇痛混合液（2mL布比卡因，1mL倍他米松注射液及15mL生理盐水共20mL）通过22G神经阻滞针注射2mL到关节囊，后拔出注射针。然后移动超声探头至腰椎横突根部，注射针尖精准触及脊神经后内侧支，注射5mL消炎镇痛液，后拔出注射针。若存在多节段病变，则可依上述方法逐节段进行治疗。观察30min ，有无不良反应。每周治疗1次， 2次为1个疗程，共1个疗程。

3 疗效评价指标

分别于治疗前，2次治疗完成后1周及2次治疗后４周采用VAS评价患者腰腿部疼痛情况。采用ODI评分评价患者腰部功能情况。

4 统计学方法

采用 SPSS 19.0 对患者治疗前、疗程结束后1周及末次随访记录的VAS评分和 ODI评分进行统计分析计量资料以均数±标准差表示，采用配对t 检验；计数资料采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 VAS评分对比

两组患者治疗前 VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在两次治疗结束后1周以及治疗结束4周后 VAS 评分较治疗前均明显降低，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者在治疗结束后1周及4周VAS 评分均低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

5.2 ODI评分对比

两组患者治疗前ODI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在疗程治疗结束后1周以及4周后ODI评分均较同组治疗前降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在疗程结束1周以及4周后，治疗组患者ODI评分均低于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

6 讨论

CNLBP是临床中下腰痛最常见的一种类型，约占所有下腰痛患者的80%[7]，发病机制排除了器质性病变、肿瘤、骨折等病理因素[8]。CNLBP发生后，患者通常会伴有明显的腰骶部疼痛，有时会伴下肢放射痛，腰痛持续时间长，但由于没有神经根受累，也难以通过客观检查明确病因，容易被医务人员和患者忽视，使得病情反复发作，迁延难愈，严重影响患者的日常生活质量[9]。

文献报道CNLBP 核心的致病因素是小关节增生退变，常伴有腰脊神经后支炎性刺激及机械卡压[10]。腰椎小关节是连接腰段脊柱的重要关节，具有引导脊柱的运动、抵抗压缩、吸收剪切及旋转等各种形式负荷的功能，10%-45%的CNLBP与小关节的病变相关[1]，和其他关节一样，腰椎小关节在受到外伤等因素干扰时也会导致退行性改变和附属结构的损伤，从而出现周围软组织增生和充血水肿等病理性改变，炎性物质渗出刺激神经纤维，导致疼痛。此外，CNLBP好发于中老年人，由于腰椎退行性病变造成腰部组织结构受损、生物力学功能紊乱等退变，还可影响关节囊、周围肌腱、韧带和肌肉等形成慢性炎症[11]。由于后内侧支在走行过程中紧邻小关节及横突间韧带，又需通过骨纤维管，故小关节病变、韧带和肌肉等腰椎附件结构损伤等均能刺激、压迫后内侧支从而引起CNLBP[12]。

临床上关于CNLBP的治疗方法文献报道中，药物治疗是临床应用最广泛的治疗方法，腰椎小关节及腰神经后内侧支注射局麻药和糖皮质激素是一种较为重要且疗效相对确切的非手术治疗方案。主要的作用机制是局麻药和糖皮质激素可以明显改善病灶部位的血液循环，促进炎性物质的吸收，阻断神经传导通路，打破疼痛恶性循环，加速局部神经功能的恢复，从而改善疼痛和关节功能[13]。但由于糖皮质激素各种潜在的不良反应，特别是患者如果存在多个节段退变，需要更高的剂量来保障治疗效果。同时由于CNLPC患者以老年人为主，往往合并有高血压、糖尿病、骨质疏松等疾病，也限制了糖皮质激素的用量，从而难以保证疗效和维持时间[14]。最后由于配制的消炎镇痛液成分复杂，制剂工艺欠精，质量控制标准难以严格把握，可能存在容易引起过敏反应的风险；很多已发表的论文中，缺乏不同药物的随机、对照和双盲研究[15]。因此，临床中仍需要有更安全、效果更持久的治疗方案。

针刀在腰椎疾病中的应用被广泛认可，但腰椎关节周围组织结构复杂，加上老年患者普遍存在骨质增生、脊柱侧弯等造成解剖学上的差异，仅靠体表骨性标志定位进行，不可避免的出现目标靶点模糊，定位偏差等情况，既保证不了疗效甚至有误刺神经血管等加重损伤的可能[16]。近年来随着肌骨超声可视化技术在疼痛诊疗逐步应用，使得操作者能够精确地观察到腰部疼痛位置的内部软组织、骨骼结构，合适的进针角度也能够将针刀的尖端和整个针体在图像中显示清楚，相较于常规针刀治疗存在的主观性，可以明显减少临床疗效的差异性。而且可视化技术也可以避免损伤重要血管、神经、腹膜甚至脊髓等组织结构，操作安全性非常高[17]。

腰椎小关节内部压力的增大和对后支神经的刺激是CNLPC的重要原因，因此理论上通过对关节囊的减压，配合对后支神经的松解，能够改善疼痛和增加关节活动度[18]。针刀在软组织松解方面有着独到的优势，针对病变的腰椎小关节可以起到铲切粘连的关节进行精准减压，通过对外部肌肉、筋膜、肌腱和韧带的松解来调节关节平衡[19]，所以在治疗组在改善关节活动度方面优于对照组，可能针刀治疗较糖皮质激素治疗更能降低小关节囊压力有关。同时针对卡压的腰神经后内侧支，针刀钝性分离的方法可以有效消除局部卡压，松解范围涉及骨纤维孔、骨纤维管等易发生神经卡压部位[20]，较注射糖皮质激素的作用效果更持久，更能充分消除无菌性炎症卡压，可以有效阻断疼痛恶性循环。

综上所述，超声引导下针刀松解小关节及腰神经后内侧支治疗在治疗CNLPC患者中，在改善关节功能和缓解疼痛方面作用更加持久，疗效更佳，并且该治疗方案安全，无明显不良反应，值得推广应用。

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