摘要：我国已进入深度老龄化，城市传统家庭养老功能不断弱化，以居家为基础、社区服务跟进的社区居家养老逐渐代替传统的家庭养老而成为最主要的养老模式，社区居家医养结合成为健康中国背景下老年人健康生活的重要保障。本文综述了我国城市社区居家医养结合服务绩效评价的研究进展，以期为社区居家医养结合服务的发展提供有效助力。

关键词：社区；医养结合；绩效评价

我国老年人口居世界首位。民政部《2023年度国家老龄事业发展公报》数据显示，截止2023年末，全国60周岁及以上老年人口占总人口的21.1%；65周岁及以上老年人口占总人口15.4%。未来相当长一段时期内，人口老龄化将是中国的基本国情。面对快速老龄化和高龄化人口的严峻挑战，以及失能半失能老人和慢性病老人的剧增，使得社区居家养老这种以居家为本，社区服务后续跟进的养老模式逐渐成为一种最主要的养老模式，相对于专业的养老机构而言，社区居家养老让老人置身于社区、家庭等相对熟悉的养老环境中，对于促进老年人生活和社会关系的发展，促进整体健康水平的提高，具有积极的意义[1， 2]。

本文综述了我国城市社区医养结合服务绩效评价的研究进展，以期科学构建基于多元利益相关群体的社区居家医养结合服务绩效评价体系，为社区居家医养结合服务发展提供有效助力。

1国内外社区居家医养结合的发展现状

（1）国内社区居家医养结合的发展

符美玲等提出，“医养结合”的紧迫性体现在两个主要方面：首先是长期住院的高昂费用，其次是传统养老院在满足老年人医疗需求方面的局限性[3]。随着国家政策对医养结合模式的日益重视，老年人逐渐意识到这一模式能够有效整合养老资源，从而提升养老生活的质量。迄今为止，形成了包含国务院14个行政法规、中央部委70余项指导文件，以及各地出台的11部地方性法规和1200多部地方规范性文件，这些共同构成了当前医养结合的政策基础。此外，国家还积极鼓励和支持医养结合养老服务模式的探索与推广，并在全国多个地区开展了试点工作[4]。

政策支持不断加强：国家卫健委等部门出台系列政策，如开展社区医养结合能力提升行动，鼓励社会力量参与，在审批、建设、投入等方面给予支持。

服务供给规模明显扩大：最新统计显示全国已有超过8.7万对医疗机构与养老机构达成合作，医养结合机构达7800多家，提供各类床位约200万张。

服务内容方面不断丰富：不仅包含常规的健康监测项目，还拓展到营养指导、康复训练等细分领域。具体数据方面，全国有超过1.27亿65岁以上老年人享受健康管理服务，为5400万老年人提供康复、营养指导等服务，为1200多万老年人进行失能评估。

服务能力持续提升：通过家庭医生签约、服务内容方面也在不断丰富[5]，部分地区还明确了上门服务费价格政策，河南等地也出台了相关的医保政策。

（2）国外社区居家医养结合的发展

鉴于各国的国情存在差异，各国的实践模式也呈现出多样性。在国际上，医疗与养老服务通常是整合供给的，而并非采用“医养结合”这一特定概念。“医养结合”这一术语与国际接轨的概念应当是长期照护（Long-Term Care）。依据世界卫生组织的界定，长期照护是由老人周遭的人员，此处主要为非专业护理者，以及医护人员等专业护理者针对老人采取护理措施，旨在令生活无法自理的老年人能够持续获取高品质的生活，增进老人生活的独立性、决策的自主性、社会的参与度、个人的满足感以及人格尊严层面的满足感。

英国作为社区照顾的起源地，除居家上门长期照护服务外，还借助日间照护中心、嵌入式护理院等提供中期照护，实现了初级卫生保健、院舍服务、社区服务、居家服务之间的有效衔接[6]。

在瑞典，失能老年人长期照护主要由专业机构提供，以居家方式完成，政府提供资金支持并负责服务监管，近年来越来越多地方政府选择将部分养老服务私有化。

日本作为老龄化最严重的国家，构建了具有代表性的“社区综合性医护体系”，设立“社区综合支援中心”，由社会福祉法人等单位运营，介护保险制度为失能老年人提供护理服务保障。居家养老服务的评估主要经由自评、利用者评价以及第三者评价这三个方面展开。其中，就是让相同领域的从业者互相检查工作质量，涵盖外部评价；所有相关的利益方都将参与者的目标、需求和愿望视为实现家庭照护的必要条件[7]。

美国的养老社区发展成熟，有活力老年人社区等多种类型，以满足不同老年人需求，各县政府的照护管理机构（CMO）作为核心管理部门，既要统筹管理辖区内的长期照护项目，也需要为各个社区养老机构提供资源支持[8]。在服务设计过程中，CMO会重点考虑老年人自己提出的生活诉求，比如说他们希望保持怎样的日常作息，或者需要哪些特定的医疗服务，把这些需求作为制定服务方案的重要依据，以此来引导服务，并将其作为对CMO进行考核的依据[9]。

泰国政府采用了包括对政策制定者和执行者的访谈、对社区老年人的调查、对医院患者的离职访谈以及在医院的观察四种数据收集方法对老年人的健康状况进行评估，并讨论了政策建议[10]。

2国内外医养结合相关绩效评价的发展现状

（1）绩效评价发展过程

医养结合绩效评价的发展过程大致经历了以下几个阶段：

1）初步探索阶段：早期，医养结合概念刚刚兴起，养老机构和医疗机构开始尝试合作，绩效评价主要以简单的服务满意度调查、基本服务指标完成情况统计为主。例如，统计医疗机构给养老院老人看病的次数，或者收集养老院对医疗服务的满意度等[11]。此时没有形成系统的评价体系，评价指标单一，缺乏全面性和科学性。

2）体系构建阶段：在我国，医养结合事业在实际推进过程中长期面临缺乏统一标准的挑战。为了解决这一问题，推动标准化服务的建设，在2017年，民政部与国家标准委共同发布了《养老服务标准体系建设指南》[12]，这个体系从老人自理能力、养老服务类型、服务质量把控和管理规范四个角度，确立了标准体系需要关注的核心要素，该体系进一步细分为基础、服务实施、支撑保障三个子体系[13]。随着医养结合的重要性日益凸显，政府和相关部门开始重视绩效评价工作。2019年卫健委发布的文件中，就把老年人健康管理和医养结合服务纳入了公共卫生服务的常规工作范畴[14]。各地在国家政策引导下，纷纷开始构建医养结合绩效评价指标体系，参考基本公共卫生的考核方法，开始从机构管理、资金使用、项目推进、项目效果等维度设置指标[15]。

3）发展完善阶段：在此阶段，绩效评价体系不断细化和完善，引入了更多科学的评价方法和工具。比如德尔菲法被广泛应用于确定指标权重和筛选指标，通过多轮专家咨询，提高指标体系的科学性和合理性[16-19]。同时，评价内容更加全面，不仅关注服务的提供和效果，还开始注重服务的效率、公平性等方面，出现了如数据包络分析等衡量卫生服务公平和效率的方法。

4）深化拓展阶段：当前，医养结合绩效评价正朝着深化拓展方向发展。一方面，随着信息技术的发展，利用大数据、人工智能等技术手段收集和分析绩效数据，实现实时监测和动态评价。另一方面，评价视角更加多元化，从单纯的机构内部评价，拓展到社会层面的评价，关注医养结合对社会经济发展、老年人生活质量提升等方面的影响，强调医养结合服务的可持续性发展。

（2）绩效评价内容

社区居家医养结合绩效评价内容通常涵盖以下几个方面：

1）服务内容：①医疗服务：包括上门看病、慢性病管理、康复护理等服务的提供次数与质量，包括每千名老人中接受定期上门体检的人数比例[20]，高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率；②养老服务：统计生活照料、助餐助浴、精神慰藉等服务的开展情况，包括社区助餐点每天的供餐数量、接受助浴服务的老人数量占比，以及通过满意度调查了解老人对精神慰藉服务的满意程度[21]；③服务协同：关注医疗机构与养老服务机构之间信息共享、转诊转介的及时性和有效性，包括转诊过程中信息完整率、转诊等待时间等[22]。

2）服务质量：①医疗质量：考核医疗差错事故发生率、合理用药情况、病历书写规范率等，确保医疗服务的安全性和规范性[20]；②养老服务质量：依据服务标准检查生活照料的细致程度、设施设备的安全性与完好率等，包括养老设施设备的定期维护记录、老年人居住环境的卫生达标情况；③服务满意度：通过问卷调查、访谈等形式收集老年人及其家属对医养服务的满意度，包括设置综合满意度指标，涵盖对服务态度、服务效果等方面的评价。

3）资源配置：①人力资源：医护人员、养老服务人员的数量、资质及人员结构合理性，包括每千名老人拥有的专业护理人员数量、医护人员与养老服务人员的比例[23]；②物力资源：考察社区医养服务设施设备的配备情况与使用效率，包括社区卫生服务中心的康复设备使用率、养老服务站点的床位利用率；③财力资源：分析医养结合服务的资金投入与使用效益，包括政府财政补贴的到位情况[24]、资金使用的合规性及资金对服务质量提升的促进作用。

4）健康管理：①健康档案管理：计算社区里给老人建立健康档案的比例[5]、档案内容是不是按时更新等，以了解社区对老年人健康信息的管理水平；②健康风险评估：评估社区开展老年人健康风险评估的覆盖率及评估结果的准确性，为个性化医养服务提供依据；③健康干预效果：通过对比干预前后老年人的健康指标变化，包括血压、血糖控制情况，以及慢性病发病率、失能半失能老人的功能改善情况等[25]，衡量健康干预措施的效果。

5）社会经济效益：①社会效益：包括社区居家医养结合对减轻家庭养老负担、促进社会和谐的作用[26]；②经济效益：分析医养结合服务对社区经济发展的带动作用，包括医养服务产业带动的就业人数、相关产业的经济增长情况。

（3）绩效评价工具方法

1）平衡计分卡模型：2015年，陈泓任[16]及其研究团队，基于平衡计分卡模型，给A市的社区养老服务站设计了一套考评指标，涵盖财务管理、服务对象、内部管理和服务队伍这四个关键维度。2022年，冯力将医养结合养老院作为研究对象，采用平衡计分卡模型形成L医养结合养老院运营绩效评价体系，把养老院的运营目标分解成财务收支情况、服务对象满意度、内部管理流程还有人员培训这些方面来做具体评估。

2）数据包络分析法：2010年，Polisena J[27]等人使用数据包络分析法相对于“最佳绩效”前沿测量了按地理位置定义的社区护理获取中心（CCAC）的技术效率，控制了病例组合和服务质量，从而估计了加拿大安大略省地区提供家庭护理的技术效率。2012年，娄峥嵘在数据包络分析法的基础上，综合了我国31个省份的政府购买公共服务财政支出效率的信息，用逻辑分析法初选出公共服务支出的评价指标体系，以投影法求得了相应省份政府购买公共服务的投入产出比值。

3）其他模型：2021年，邵秋虎[17]等人提出使用SBM-DEA模型来构建绩效评价的系统框架，该框架主要包含六个方面：财务管理、硬件设施、服务管理、队伍建设、服务对象及组织建设，以此来评估南京市186个社区居家养老服务中心的性能。华志佳等研究者们依据“投入-过程-产出-结果”的框架构建了医养结合服务绩效评价指标体系。该体系的主要指标涵盖了资金投入、人力资源投入、硬件资源投入、服务流程、服务管理、服务质量、服务产出、服务公平性、数量产出、服务成效、服务满意度以及服务的持续性。Schnelle和Mashouri P[28， 29]等学者运用“结构-过程-结果”模型（Structures-Processes-Outcomes，SPO）来评估养老机构的服务质量。SPO模型分别对质量保障、过程管控以及服务后的健康状况进行评估[30]，其中，结构维度指标主要包括机构特征、养护比例、投入与支出等方面；过程指标涵盖了制度和法规、专业的健康护理科室等要素；而结果指标则包括预防并发症等方面。降低发病率和损伤、延迟死亡等[31]。SPO模型的各个维度彼此关联、相互作用，为评价提供了较为系统和全面的视角[32]。

3小结

我国虽然老龄化严重且进入老龄化时间较早，但关于社区居家医养结合绩效评价却是近年来才兴起的。服务内容方面，国内外研究均围绕“服务整合-质量保障-健康改善”主线，但国内更侧重政策执行与资源覆盖，国外更关注健康结局与成本效益。评价方法方面，国内外研究均采用绩效评价相关模型初步构建评价指标体系，使用德尔菲专家函询法来构建指标体系，并利用层次分析法来确定各指标的权重。对于社区居家医养结合服务的政策制定者来说，需要有能够反映本土化需求及多利益主体参与的、科学的评价工具，通过科学的、系统的评价才能为社区居家医养结合服务绩效的评价以及未来的健康发展提供参考，推动社区居家医养服务从“量”到“质”的转型。

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