摘要：当前，医保改革不断深入，医保基金监管、支付方式改革 的职能已从传统费用审核，演变成医保基金管理、落实医保政策、规范医疗行为、医院运营管理 院医 告 政策落地、临床诊疗行为引导、成本效益分析及患者权益保障等多维度的战略管理枢纽。 在此背景下 的复合型、应用型医保管理人才队伍，成为医疗机构适应医保高质量发展新格局的核心支撑。本文深入剖析了新形势 甲等综合医院的实践探索经验，系统性地提出了涵盖人才结构优化、专业能力进阶、职业发展通道构建及科研能力培育的复合型医保人才培养路径，旨在为医疗机构加强医保人才队伍建设、提升医保管理效能提供理论参考与实践借鉴。

关键词：医保人才培养；复合型人才；实践能力

引言

随着《“十四五”全民医疗保障规划》的深入实施以及国家医疗保障局的系统性改革举措落地，我国医疗保障制度正经历从“广覆盖”向“高质量”发展的深刻转型。医保基金监管智能化、常态化，多元复合式支付方式改革成为主流，药品与医用耗材集中带量采购常态化制度化，医疗服务价格不断完善。这一系列医保改革对医疗机构运营和医保管理产生了深刻的影响。

医院医保管理部门的工作内涵与外延持续深化拓展，其角色已从单纯的政策执行者和收费核算员，逐步转变为医院战略运营者、医疗行为规范引导者以及医保-医院-患者三方利益平衡的协调者。

面对新形势、新任务、新要求，医疗机构医保管理队伍的素质与能力面临严峻考验。单纯依靠临床或护理背景人员转岗、依靠经验型管理的传统模式已难以满足精细化管理需求。医保管理工作的复杂性与专业性要求从业人员必须具备跨学科的知识储备、敏锐的政策解读与转化能力、精湛的数据分析技能以及卓越的沟通协调艺术。因此，系统化地思考并实践适应医保高质量发展要求的复合型、应用型医保人才培养路径，不仅是提升医院医保管理效能的当务之急，更是保障医保制度可持续运行、促进医院高质量发展的战略基石。本文旨在结合理论分析与实践案例，为医疗机构加强医保人才队伍建设、提升医保管理效能提供理论参考与实践借鉴。

1 医疗机构医保管理人才队伍建设存在矛盾和挑战

1.1 专业知识结构单一与复合型能力需求不适应

医保管理本质上已成为融合临床医学、医院管理学、卫生经济学、医疗保险学、卫生统计学、信息管理学、卫生法学等多领域的交叉学科。然而，医院医保办人员构成存在显著短板：多数人员来源于临床医疗或护理岗位的短期轮转或转岗，虽具备一定的医学背景，但普遍缺乏系统的医保政策理论、卫生经济学原理、数据统计分析方法、医院运营管理及保险精算等核心知识体系。医保核心工作如支付方式改革、医保基金监管、医保运营分析以及为临床提供精准的医保政策咨询与合规指导，均高度依赖复合型知识结构。知识结构的单一化导致政策理解偏差、执行效率低下、数据分析深度不足、难以有效引导临床行为适应支付改革，最终影响医保基金安全使用效能和医院整体运营效率。

1.2 政策解读能力薄弱

很多医保违规问题可归因于医疗机构内部对医保政策的理解偏差或执行不到位，比如：临床医师对“限制使用范围药品”的医保支付条件理解不清，导致超适应证开具；病案首页填写质量不高（主要诊断选择错误、手术操作漏填或错填等），引发 DRG/DIP 分组错误进而造成医保支付损失或违规扣款。深层原因在于医院医保管理部门未能有效理解政策和落实政策，精准转化为临床科室可理解、可操作的具体规范和流程

1.3 职业发展路径模糊与激励机制缺位

现有卫生专业技术职称序列（医、药、护、技）或研究系列，均难以准确评价医保管理岗位所需的复合型能力。例如，由护理背景转任的医保办主任，在职称晋升时往往只能申报“主任护师”，其医保管理工作的专业价值无法在现有评价体系中得到充分认可，导致职业认同感降低和人才流失风险。

2 医保人才管理政策建议

第一，完善队伍结构，适应医保需求。医院应重视医保管理专职人员配备，强调医保管理人员年轻化，专业知识结构多元化，更好的适应当前医保工作。医保管理内涵丰富，不仅需要懂医保，还需要懂临床、卫生经济、统计、信息、医院管理及沟通协调等知识。建议相关部门明确医院开放床位数与医保专职人员的比例，保证医保管理人员数量与质量，适应医保需求。

第二，加强继续教育，提升专业能力。医保管理人员应注重知识更新、技能提升和团队合作，更好的适应当前医保工作。

随着医疗和医保改革不断改革深入，需要通过完善相关制度，完善医保从业人员结构，以适应需要和要求。建议定期举办培训班，加强医保政策、医保管理、医保流程的培训，提升医保从业人员工作水平和能力。同时，建议加强医院与学校的合作和交流。另外，也建议在职医保管理人员搭建学历提升的平台，整体提高医保人才队伍学历层次和业务能力。

第三，健全人才评价体系，打通医保管理人员职称晋升通道。医院医保管理人员职称大部分是原专业技术职称，如医疗、护理、财务，尚有部分转岗走的研究员系列。

当前医保管理面临一个重要问题，医保处往往很多人员组成是转岗人员，因为专业问题，往往会在个人职称评审中受到影响，在当前三医协同治理发展背景下，医保主管部门或者行业主管部门，应探索构建适合医院管理的评价体系或者评审制度，探索建立绩效考核体系，通过卫生人才评价推动医院医保人才培养。

第四，提高科研能力，推动医保学科发展。

医院医保工作非常琐碎和多样化，需要兼顾各个方面，既要服务好患者，也要辅助医院运营，还要让医务人员认同，这就需要医保从业人员提高自己能力。积极撰写并申报各类医保领域的课题和项目，在核心期刊发表医保论文，申报科研成果，通过科学研究提升医保从业人员在医保专业领域的影响力，推动医保学科发展。

3 结论

在全民医保迈向高质量发展的关键阶段，医保管理人才是连接国家医保政策与医疗机构、医务人员、参保患者的核心枢纽，其能力素质直接关系到医保基金的安全高效使用、医保改革的平稳落地以及医疗机构的可持续运营。当前医疗机构医保管理队伍面临的知识结构单一、政策转化乏力、职业发展受限、科研能力薄弱等困境，亟待从战略层面予以系统性破解。

本文提出的系统化培养路径——通过科学规划队伍结构、构建精准化能力进阶体系、创新人才评价与激励机制、强化科研赋能与成果转化——旨在打造一支“懂医学、精管理、通政策、善分析、能沟通、会研究”的高素质、专业化医保复合型人才队伍。

未来，医疗机构需将医保人才培养置于医院人才发展战略的核心位置，持续加大投入，加强协同。同时，呼吁国家及行业主管部门加快研究出台支持医保管理学科建设与专业人才发展的配套政策（如独立职称序列、行业培训标准），共同营造有利于医保复合型人才成长壮大的制度环境，为医疗保障事业的高质量发展和健康中国建设提供坚实的人才保障和智力支撑。