摘要：随着医疗技术的提高，医疗照射已成为目前我国最大的人工电离辐射来源。近年来医疗机构大规模地引进、更新放射诊疗设备，放射诊疗安全不仅关系着医护人员职业健康，更关系着患者的身体健康和生命安全，是保证医疗安全的一项重要工作。但扬州市卫生监督所在放射日常监督中发现，医疗机构放射工作人员放射防护知识与先进的放射诊疗设备引进、更新升级同步，普遍存在放射防护意识薄弱、放射法律法规执行不到位问题，给放射工作人员、受检者和公众健康带来安全隐患。２０１９年以项目化管理为创新工作载体，在全市范围开展了放射项目—放射防护法治培训。按项目化管理要求，通过创新立项、把握关键环节、科学考评等方式，实现对放射防护法治培训计划实施、组织实践、验收考核、交流推广等方面的全过程有效管理。

关键词：放射环境；公众健康风险评估；方法研究

引言

放射性同位素、射线装置和核技术的广泛应用推动了社会的良好发展，为人们带来了很大的经济利益和其他方面的利益。但是，放射性科技和产品的使用也是面临着危险的，尤其是放射性事故和核事故，他们所产生的后果是十分严重的，会对人类的生命和财产造成严重的伤害和损失。尤其是对于人们的健康来说，放射性事故的伤害性往往是难以估计的，因此也形成了谈“放射”色变的现象。

1管理实践措施及存在的问题

目前医院在放射工作人员方面的管理实践措施有：放射防护办公室配备专人负责各项档案资料的收集、管理以及对职业健康体检和放射防护培训的组织协调工作，在各个使用科室指定有放射防护联络人，专门负责本科室放射工作各项事项、资料的汇总；放射防护办公室挂靠在设备科，每年委托具备资质的技术服务公司对全院放射工作人员进行剂量监测，如有剂量超标则展开追踪调查和查找原因，并建立专门的档案进行管理；放射防护办公室根据相关档案在职业健康体检及防护培训到期前协调联络相应的职业健康体检机构及培训讲师，组织安排全院的放射工作人员进行职业健康体检及培训；对于不服从管理安排的人员责任到科室、责任到岗、甚至到个人，近几次我院的职业健康体检和防护培训的完成率均在98%以上。

管理实践中存在的问题如下。新入职及离岗的放射工作人员变更未能及时反馈到放射防护办公室，导致个人剂量监测、职业健康体检、放射防护培训未能及时进行。放射工作人员已经到岗从事放射工作，科室未能及时将名单报送至防护办公室，导致未能及时安排相应的放射防护岗前培训和岗前的职业健康检查，出现未满足放射工作人员从业条件的情况。对于已离职的放射工作人员也因同样的原因未能及时进行离岗的职业健康检查。非本院工作人员（如医院规培生、进修人员等）的放射管理缺失；由于医院规培生、进修人员的到院和离院时间未能及时获悉，导致个人剂量监测、放射防护培训以及职业健康体检相关事项均不能如期进行。如未能将以上人员纳入放射防护管理范畴当中，这有悖于相关法律法规的要求。

2我国的放射环境管理调整策略

2.1加强制度建设，为放射环境管理提供优化基础

放射环境管理是环保工作的一个重要组成部分，对于放射环境管理工作，我国在1982年就授权了国家环保局来负责具体的辐射环境管理工作，并且在5年后颁发了相关的管理办法，随后，各种管理细则也随步出台，使得城市的放射环境管理工作有法可依，有章可循。但是，这些规章制度很多都停留在一个大的方向上，没有对具体的工作进行明确的规定，特别在具体的指责划分和流程上面，还不能结合实际的管理需求做出调整，使得很多管理工作的开展还不能落到细处，因此，需要对制度进行一个合理的完善，使其更加细化，更加符合工作的实际需求。

2.2精心设计培训内容，坚持普法红线教育

根据日常监督经验和文献资料发现，放射工作人员在放射危害知识、防护知识、法律法规知识３方面中放射法律法规知识最为缺乏。从实际工作需要出发，本项目将培训重点放射法律法规知识，从底线思维出发，结合本市和省内近年来的放射案例，梳理出放射卫生监督常见违法行为和法律责任，对医疗机构和放射工作人员进行普法红线教育，运用典型案件开展警示教育，帮助医疗机构查找制度、管理中的漏洞和薄弱环节，普及放射防护的相关法律法规和防护知识。

2.3主动送课上门，确保培训全面到位

通过梳理历年培训资料发现，虽然每年都组织放射管理人员培训，但大部分放射工作人员无法离岗参加培训。本项目主动送课上门，将课堂设在医疗机构，配合放射工作人员时间，组织医疗机构放射卫生负责人、管理人员和工作人员，通过集中授课、实地检查指导方式开展培训。结合培训内容进行实地监督检查，对放射卫生管理存在问题给出精准指导整改意见，保证培训生动高效、全面到位。

2.4和医院人事部门进行人事信息共享

根据医院的招聘入职信息及时更新放射工作人员清单，及时安排新入职人员以及离岗人员的个人剂量监测、岗前及离岗职业健康体检。或者通过制度的修订，将新进放射工作人员的岗前防护培训合格证书和合格的岗前职业健康结果作为办理入职手续的必要条件，确保每位放射工作人员的岗前培训和职业健康检查不遗漏。对于岗前培训和职业健康检查不合格者，人事部门一律不得安排在放射工作岗位。非本院放射工作人员的管理主要分为两部分：一部分是中长期人员（在院工作时间为1～3年），这部分人员主要是医院的规培、住培人员，人数较多（每年有80～90人左右），在院时间较长（一般为3年），管理标准也按本院放射工作人员进行统一管理。放射防护办公室通过与规培、住培工作管理科室比如科教科建立相应的联动机制。科教科第一时间将计划进院以及离院人员名单汇总至放射防护办公室，由防护办公室统一安排相关的放射防护培训、剂量监测以及职业健康检查等工作。还有一部分是短期人员比如放射岗位的进修人员，这些人由于在院时间短，可以通过要求其提交进修申请必须附有原单位有效期内的职业健康体检报告和放射防护培训合格证书。采用直读式剂量笔记录每天所接受的剂量，从而实现个人剂量的监测目的，在离院时由使用科室汇总提交至放射防护办公室。

2.5对放射医学生开展放射体检

对放射专业学生参照放射人员体检项目开展入学体检，如果经复查体检指标仍不合格者，可以在与学生沟通后转专业。即将入学体检结论作为放射专业学生转专业的重要理由之一，入学体检不合格的放射专业学生可基于自愿原则转专业，以免放射专业学生毕业后因放射体检不合格而不能从事放射工作，导致个人、社会和国家资源浪费。目前尚缺乏规定对实习生进行放射职业健康体检的文件。由于低剂量电离辐射对身体的损伤以造血细胞最为敏感，血常规是其较常见的客观指标之一。因此，应该对放射场所的实习生进行必要的体检，对于非放射专业实习生且在放射场所轮转时间≤３个月者，详细询问其既往史和最近血常规检查结果，对于有血液系统疾病既往史及血常规中红细胞、白细胞、血小板等计数不符合放射人员上岗要求的不建议进入放射场所实习；放射专业实习生且在放射诊疗场所轮转时间＞３个月者需进行放射人员岗前体检，合格者方能上岗实习，且实习结束后应进行离岗体检。

2.7增加医学院校放射防护课程

欧盟建议，医学院的学生在进入临床实习之前的本科阶段应该进行辐射安全教育和培训，并在２０１４年通过颁布“ＭＥＤ－ＲＡＰＥ”法律的形式加以规定。然而，纵观我国各大医学院校的临床专业教学计划、影像专业教学大纲可知，放射专业的学生课程学习中放射防护知识仅作为了解内容，非放射专业的学生课程中不涉及影像学知识或影像学课程不超过２门，分别从医学影像学、影像诊断学、医学物理学、核医学中选择１门或２门，且内容均为疾病影像诊断相关内容，忽略了放射防护相关知识。为了提高医学生放射防护知识水平，建议在所有医学专业课程中增设放射防护知识如电离辐射基础标识、电离辐射危害、实用放射防护知识（含患者、工作人员自身及公众），在放射专业课程中增设职业健康知识、放射事故及处理、放射法律法规等课程。医学相关专业放射防护的课程设置需进一步加强，除增加课时外，还应增加自身的防护和患者的防护方面的内容。

2.8加强职业健康检查机构主检医师的培养

职业健康检查是早期发现职业危害因素对劳动者健康的影响、筛选职业禁忌人员和疑似职业病者，有助于职业病早期防治，属于二级预防。同时职业健康监护资料是职业病诊断鉴定的重要依据之一，是识别健康损害是否为职业性因素危害的依据，也是劳动者追究健康损害责任的主要依据。依据法规、规章要求，负责放射工作人员职业健康检查的主检医师应掌握放射卫生防护和放射医学的知识，熟悉相关法律法规、部门规章和放射性疾病诊断标准，并取得职业性放射性疾病诊断医师资格。从近几年放射卫生监测项目看，放射工作人员职业健康检查机构分布不均衡，专业技术水平参差不齐，具有职业性放射性疾病诊断资质的医师相对较少，且取得资质后的继续医学教育培训制度不能得到落实。因此，对放射工作人员职业健康检查机构主检医师的培养应给予关注。

2.9建立职业健康检查档案

我国医院放射工作人员恶性肿瘤发病率高于其他医务人员[5]。发病率明显增加的肿瘤是白血病、皮肤癌、肝癌和食管癌；乳腺癌、甲状腺癌和骨癌的发病率更高。放射工作人员上岗前，必须进行职业健康检查，符合职业健康标准的方可从事放射工作，岗中也应定期进行职业健康检查，间隔期限不超过两年，离岗时也应进行职业健康检查。在岗职业健康检查项目主要有心电图、肾功能、肝功普查、肝胆胰脾双肾彩超、眼科检查、血常规、外周血淋巴细胞微核试验等项目。岗前和离岗的职业健康检查则在在岗的基础上增加外周血淋巴细胞染色体畸变分析、甲功（T3、T4、TSH）、DR胸部正位片等检查项目。当职业健康检查结果出现异常状况，应及时进行复查，同时暂停所有放射工作事项。如复查结果仍不宜从事放射工作岗位，则通过科室统一安排，调离放射工作岗位。建立放射工作人员职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。职业健康监护档案应当包括劳动者的职业史、职业病危害接触史、职业健康检查结果和职业病诊疗等有关个人健康资料。

结语

放射防护法治培训项目化管理提升了放射卫生监督效能。针对医疗机构放射工作人员存在放射防护意识薄弱，放射法律法规执行不到位的问题，针对放射工作人员培训难、效率低，通过精心设计培训，突出中心、把握重点，将以往常态化监督执法的分散用力转变为重点探索，实现了提高放射工作人员相关法律法规执行意识，减少放射卫生违法案件发生，降低放射危害的目标。同时，本项目仍存在不足之处，如未设计培训前后放射工作人员知识知晓率测评，导致项目评价指标不够量化，对各县（市、区）市卫生监督机构培训不足导致合力不足等，今后应采取针对性改进措施，进一步巩固放射防护法治培训项目化管理成效，保障放射工作人员、受检者和公众健康。

参考文献：

[1]郭进瑞.福建省放射诊疗监管存在问题的分析及政策建议[D].福州：福建医科大学，2010.

[2]陆炜.纵深防御理念在辐射安全监督检查中的应用[J].环境与发展，2016，28（2）：7-11.

[3]周霞娜，魏晓磊，叶斌，等.探析放射工作人员个人剂量监测工作存在的问题及其措施[J].建筑工程技术与设计，2018（8）：43-46.

[4]彭东林，杨传盛，陈爱林，等.医院放射防护管理探讨[J].安徽预防医学杂志，2019，25（5）：383-385.