一、引言

镇雄县总人口超170 万，其中农村人口占比 85% ，高血压、糖尿病等慢病患病率达 18.3% ，高于云南省平均水2.1 个百分点。作为县域内唯一三级综合医院，承担着 “慢病诊疗核心+基层技术指导+区域防控统筹” 的三重职责，推进慢病医防融合既是破解 “看病远、管理难” 的关键，也是巩固脱贫攻坚成果、防止因病返贫的重要举措[1]。本文基于医院实际工作，剖析医防融合实践现状与瓶颈，提出适配县域需求的优化策略。

二、慢病医防融合工作实践现状

（一）构建“县-乡-村”三级联动体系，夯实医防融合网络

根据《镇雄县人民政府办公室关于印发镇雄县创建省级慢性病综合防控示范区工作规划（2018—2021 年）的通知》（镇政办发〔2018〕90 号）及《镇雄县人民政府办公室关于印发镇雄县创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案的通知》（镇政办发〔2018〕91 号）等文件精神，我院 2019 年制定了《关于创建省级慢性病综合防控示范区工作实施方案》，确立慢病综合防控原则，建立 “政府主导 + 社会参与 + 部门协作 + 医院支撑”的防控机制[2]、完善慢病防控体系与人才队伍规范慢病监测干预评估及信息管理、探索医院适配的慢病防控策略与长效机制；构建“创慢”组织架构与职责体系；明确高血压、糖尿病等 6 类慢病的诊疗、随访、干预标准。通过巡回义诊、技能培训向全县 30 个乡镇卫生院、256 个村卫生室输出技术规范。

医院负责慢病疑难病例诊疗，如糖尿病并发症、难治性高血压等，以及基层转诊患者收治；乡镇卫生院承担慢病规范管理，如季度随访、用药调整；村卫生室负责初筛、健康宣教[3]。形成 “筛查 -诊疗 - 随访 - 干预” 闭环（2024 年全县慢病规范管理率提升至 68% ）。

（二）聚焦本地化需求，创新医防服务模式

针对镇雄山高谷深、交通不便特点，医院组建义诊专家组，配备血压计、血糖仪等设备，深入泼机镇、以勒镇、大湾等偏远乡镇，开展 “诊疗 + 随访 + 药品配送” 一站式服务（年均覆盖群众 2.3万人次）；

政府联合当地村干部，在春节、火把节等节庆期间，通过院坝宣讲、民族歌舞表演等普及慢病知识，少数民族慢病知晓率显著提升。

（三）推动信息化建设，助力医防数据互通

搭建县域慢病管理平台：医院牵头对接 “云南省基层慢病系统” 与县域医共体 HIS 系统，实现患者在医院的诊疗记录（如用药方案、检查结果）实时同步至乡镇卫生院公卫档案；

优化基层服务效率：为乡镇卫生院配备 “慢病管理 Pad”，支持村医现场录入随访信息、调取医院诊疗数据，避免重复建档（如坡头镇卫生院通过 Pad，将随访耗时从 40 分钟 /人缩短至 15 分钟/人 ) 三、当前工作存在的突出问题

（一）县级医院医防协同能力不足，龙头作用未充分发挥

人才结构失衡：医院慢病相关科室如心内科及内分泌科仅 12 名医生，其中兼具临床诊疗与公卫管理能力的复合型人才仅3 人，难以满足 “既要治病、又要指导基层防控” 的需求；

科室联动薄弱：医院职能部门与临床科室独立运行，临床医生仅负责诊疗，未参与县域慢病防控方案制定；职能部门缺乏临床支撑，无法为基层提供精准的用药指导（如 2024 年基层反馈的 120条用药疑问，仅 45% 得到及时解答）。

（二）“县 - 乡 - 村” 衔接断层，医防融合链条不完整

转诊机制不畅：基层发现的慢病重症患者向医院转诊时，缺乏优先通道，平均转诊耗时达 2.5小时，偏远山区乡镇更长；医院出院患者向基层转回随访时，未同步制定 “个性化随访计划”，导致基层随访针对性不足；

技术指导乏力：医院每月仅开展 1 次基层巡诊，偏远乡镇全年覆盖次数更少，基层医生遇到的突发问题无法及时获得指导。

（三）患者依从性与健康认知双低，管理难度大

山区患者随访困难：镇雄 256 个村卫生室中，83 个位于海拔 1200 米以上山区，部分患者需步行 2 小时以上才能参与随访，2024 年慢病随访失访率达 18% ；

健康意识薄弱：农村地区 “重治疗、轻预防” 观念普遍，60 岁以上患者规范服药率仅 49% ；部分少数民族居民因传统观念，拒绝血糖、血压监测。

（四）信息化适配性不足，基层使用门槛高

县域慢病管理平台操作流程复杂， 60% 以上村医年龄多为 45 岁以上，因电脑操作能力弱难以熟练使用；偏远山区网络信号不稳定，每月约有 15% 的随访数据无法实时上传，导致数据滞后。

四、优化慢病医防融合工作的对策建议

（一）强化医院 “医防一体” 能力建设，发挥龙头作用

组建复合型团队：从心内科、内分泌科神经内科等科室选拔 数名骨干医生，联合职能部门人员成立 “镇雄县慢病医防融合中心”，负责县域防控方案制定、基层技术指导、疑难病例会诊，同时与昆明医科大学第一附属医院合作，定期开展 “临床+公卫” 双技能培训；

建立科室协同机制：推行 “临床医生公卫职责嵌入制”，要求慢病相关科室医生每月参与 1 次职能部门会议，共同制定《出院患者随访方案》（明确随访频率、监测指标），将基层指导工作量纳入医生绩效考核。

（二）完善 “县 - 乡 - 村” 衔接机制，打通融合链条

构建快速转诊通道：医院设立 “慢病转诊专用窗口”，基层通过县域平台提交转诊申请后，医院1小时内响应，同时为山区患者提供 “救护车 + 村医护送” 联动服务。

加密技术指导频次：采用 “线上 + 线下” 结合模式，可通过微信群或微信视频、电话语音解答基层疑问，不定期组织义诊，为基层配备 慢病操作手册及教学视频等。

（三）升级信息化服务，降低基层使用门槛

简化平台操作流程：联合技术公司优化县域慢病管理平台，仅保留 “随访录入、数据查询、转诊申请”3 项核心功能，操作步骤缩减至 3 步以内，可增加语音录入、方言导航功能。

保障网络与设备支持：协调运营商在偏远山区增设 4G 信号塔，2025 年实现村卫生室网络覆盖率100% ，为村医配备 “防摔型慢病管理 Pad”，并开展 “一对一” 操作培训，确保 80% 以上村医能熟练使用[4]。

五、结论

慢病医防融合工作需立足 “人口多、山区广、民族杂” 的县域实际，以医院为核心，通过能力建设强化龙头作用，以机制创新打通 “县 - 乡 - 村” 链条，以本地化策略破解患者管理难题。未来需进一步整合政策资源、加大投入力度，推动医防融合从 “形式联动” 走向 “实质协同”，切实降低全县慢病发病风险，为 “健康镇雄” 建设提供坚实支撑。

参考文献

[1]镇雄县人民政府办公室。镇雄县创建省级慢性病综合防控示范区工作规划 (2018-2021 年)（镇政办发〔2018〕90 号）[Z]. 2018.

[2]国家卫生健康委。国家慢性病综合防控示范区建设管理办法（国卫办疾控发〔2016〕44 号）[Z]. 2016.

[3]中国研究型医院学会。慢病医防融合分级诊疗指南（团体标准）[S]. 2025.

[4]昭通市人民政府。政协提案：昭通市慢性病综合防控示范区建设进展 [Z]. 2024.