摘要：聚焦老龄化社会背景下齐齐哈尔市各县（市、区）慢性病管理与服务问题，采用实地调研、焦点访谈、数据分析等研究方法，深入剖析其慢性病管理服务现状，梳理基层慢性病管理服务供需矛盾，揭示资源配置不均衡、管理模式滞后、服务体系不完善等现实瓶颈。通过借鉴国内外先进地区的慢性病管理经验，结合齐齐哈尔市各县（市、区）实际情况，基于文化适应性提出针对性的管理与服务路径优化建议，重点构建“需求评估-资源整合-效能提升”服务体系，打破医疗机构间协同合作的“壁垒”，引导优质医疗资源下沉，提升齐齐哈尔市各县（市、区）慢性病管理服务水平，为应对老龄化社会带来的挑战提供理论依据和实践指导。

关键词：老龄化社会；慢性病管理；服务路径

中图分类号：R197 文献标识码：B 文章编号：1001-9561（2025）04-0000-00

Abstract：Focusing on the challenges of chronic disease management and services in counties ， cities and districts of Qiqihar against the backdrop of an aging society， employing a mixed-methods approach， including field research，focus group interviews，and data analysis， it systematically evaluates the current state of chronic disease management in these areas，identifying supply-demand imbalances and systemic bottlenecks such as uneven resource allocation，outdated management models， and inadequate service frameworks. Drawing on best practices from domestic and international case studies ， it proposes culturally adaptive optimization strategies tailored to Qiqihar’s context. A tripartite analytical framework of “Needs Assessment-Resource Integration-Efficiency Improvement” is introduced to dismantle institutional barriers to cross-sector collaboration，facilitate the decentralization of high-quality medical resources，and elevate chronic disease management capabilities. aiming to provide both theoretical foundations and actionable guidance for addressing aging-related healthcare challenges in Qiqihar’s counties and districts.

Keywords： aging society；chronic disease management；service pathway

随着经济社会发展＼老龄化程度加深与居民生活方式转变，我国中老年人慢性病患病率逐年上升，且共病现象日益严重[1]。慢性病死亡人数占居民死亡总人数的比例超 80.0%^[2] ，成为威胁人类健康的重大公共卫生问题。截至2023 年底，我国65 岁及以上老年人口占比达15.4%[3]，标志着我国已进入中度老龄化社会，慢性病防控压力也随之加剧。齐齐哈尔市作为黑龙江省第二大城市，同样面临人口老龄化与慢性病高发的双重挑战。截至2024 年底，齐齐哈尔市65 岁以上老年人口占比已超过 15.1% ，慢性呼吸系统疾病、2 型糖尿病、高血压病、心脑血管疾病等慢性病发病率逐年上升，严重影响居民健康水平与生活质量，给社会经济发展带来沉重负担。本研究将重点从管理人群规模与结构、资源配置均衡性、协同治理机制完整性、全周期服务链条贯通性、居民健康素养水平5 个维度审视齐齐哈尔市各县（市、区）慢性病管理现状，剖析其与先进模式的差距，同时挖掘地级市的县（市、区）在老龄化加速、城乡发展失衡、经济转型背景下，基层慢性病管理面临的本土化问题，为后续路径优化提供参考。

1 国内外慢性病管理与服务研究现状

国外在慢性病管理领域起步较早，形成了各具特色的模式。美国以社区为基础，整合医疗资源、配备专业团队，提供预防、诊断、治疗、康复一站式服务，并利用信息技术建立健康档案，实现全程跟踪管理[4]；英国国家医疗服务体系将慢性病管理纳入基层医疗，强调全科医生核心作用，通过建立健康档案和定期随访实现全程管理[5]；澳大利亚注重预防与早期干预，通过健康促进活动和公共卫生宣传提升居民健康意识。国内研究聚焦于模式创新与技术应用，提出“医联体”“分级诊疗”等模式，强调基层医疗卫生机构能力建设[6]。我国上海市构建了三级医院、二级医院、社区卫生服务中心纵向整合的医联体[7]；深圳市利用大数据、人工智能建立智慧健康管理平台，实现慢性病患者个性化管理与远程监测。然而，现有国内研究多集中于大城市和发达地区，针对其他地级市的县（市、区）研究较少，难以直接指导当地实践。

2 资料收集方法

本研究选取齐齐哈尔市所辖县（市、区）内各级基层医疗卫生机构的医务人员与慢性病患者、卫生健康行政管理人员、居民作为调查对象。采用二手资料收集与现场调研相结合的方式开展调研。二手资料主要来源于黑龙江省家庭医生签约系统的慢性病患者管理数据、政策文件、统计报表，以及国家卫生健康委员会发布的老龄化与慢性病防控相关政策、疾病防治指南等。现场调研包括问卷调查与半结构化访谈2 种形式，其中问卷调查的对象为基层医疗卫生机构医务人员与慢性病患者，半结构化访谈针对卫生健康行政管理人员、居民开展。

3 齐齐哈尔市各县（市、区）慢性病管理现状

3.1 管理人群规模持续性增长 根据收集的二手资料显示，齐齐哈尔市各县（市、区）慢性病管理人数呈逐年稳步增长态势。以高血压、糖尿病两类主要慢性病为例，2022 一2024 年，高血压患者管理人数从27.9 万人增至29.5万人，累计增长率 5.7% ；糖尿病患者管理人数从9.2 万人增至9.7 万人，累计增长率 5.4% 。两类慢性病管理人数同比增速均呈现逐年降低趋势（高血压2023 年增幅为 3.6% 、2024 年为 2.1%： ；糖尿病 2023 年增幅为 4.4% 、2024年为 1.0% ），但整体增长趋势未发生改变。此外，心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病的发病情况同样不容乐观。从年龄分布来看，65 岁以上老年人群是慢性病的高发群体，其慢性病患病率远高于其他年龄段人群；从地区分布来看，农村地区慢性病患病率略高于城市，这可能与农村地区居民的生活方式、医疗资源可及性等因素有关。

3.2 资源配置结构性失衡 从人力资源来看，一方面，全科医生、公共卫生医师等专业人才短缺，难以满足患者的健康管理与自我需求；另一方面，对慢性病的规范化管理和个性化服务能力不足，难以支撑精细化、全周期的慢性病管理工作。从物力资源来看，城市医疗卫生资源相对丰富，而农村地区资源匮乏，部分乡镇卫生院和社区卫生服务中心缺乏必要的慢性病检测和治疗设备，如动态心电图仪、糖化血红蛋白检测仪等，影响了慢性病的诊断和治疗效果。同时，慢性病管理所需的信息化设备配备不足，信息化建设水平较低，制约了慢性病管理服务的效率和质量[8]，严重影响了农村居民享受慢性病管理服务的质量和可及性。从财力资源来看，政府对慢性病管理与服务的投入相对有限，资金主要用于基层医疗卫生机构的基础设施建设和人员工资发放，对慢性病预防、健康教育、患者随访等服务环节的投入不足，导致慢性病管理服务难以全面、深入开展。

3.3 多元主体协同治理机制缺位 目前，齐齐哈尔市各县（市、区）慢性病管理与服务主要采用传统的以医疗机构为中心的服务模式，缺乏对患者的全程 踪管理和个性化服务 分地区开展了家庭医生签约服务，但由于宣传不到位、服务内容单一 、激励机制不 率较低，家庭医生在慢性病管理中的作用未能充分发挥。此外，慢性病管理服务缺乏多部门协作机制 机构与社区、民政、教育等部门之间的沟通与合作不足，无法形成慢性病管理的合力。社会力量 管理的协同体系，导致多元主体协同治理的整体效能难以充分释放。

3.4 全周期健康服务链条贯通不畅 齐齐哈尔市各县（市、区）初步建立了以基层医疗卫生机构为基础、二级及以上医院为技术支撑的慢性病管理服务体系，但该体系仍存在诸多不完善之处：在服务内容方面，主要侧重于疾病的诊断和治疗，对慢性病的预防、康复、健康管理等服务重视不够，尤其是心理健康服务在老年慢性病患者管理中存在明显缺失。在服务流程方面，缺乏规范化和标准化的管理，不同医疗机构之间的信息共享不畅，造成重复检查、治疗不连续等问题。在服务质量评价方面，缺乏科学、合理的评价指标体系，难以对慢性病管理服务质量进行有效评估和监督。此外，在覆盖人群方面，当前管理重心多偏向老年群体，对中青年慢性病管理关注不足，针对该群体的慢性病预防教育内容零散、形式单一，尚未形成系统化的干预体系。

3.5 居民健康意识水平整体薄弱 本调研结果显示，齐齐哈尔市各县（市、区）部分居民，尤其是老年人和低教育水平群体，健康素养水平偏低，对慢性病的危害认识不足，缺乏健康的生活方式和自我管理意识，增加了慢性病的发病风险。同时，由于健康素养欠缺，部分人群对高血压、糖尿病等慢性病的隐匿性危害认知模糊从而错过最佳干预时机。

3.6 问题根源剖析 首先，齐齐哈尔市各县（市、区）经济发展相对滞后，财政收入有限，存在医疗卫生投入结构性失衡现象，在硬件设施采购与人员薪酬保障的博弈中，慢性病管理所需的长期预防性投入有时被边缘化。其次，政府在慢性病管理与服务方面的政策存在脱节，主要表现为政策目标与基层实际脱节、政策工具与实施场景脱节、对慢性病管理特色服务激励不足。再次，医疗卫生人才培养体系不完善，职业发展受阻，基层人才流失，使得人才队伍陷入“引进难、培养难、留存难”的困境。同时，政府和医疗卫生机构对慢性病防治知识的宣传教育力度不足，宣传方式单一，未能激活社区内生的传播力量。齐齐哈尔市各县（市、区）内部医疗资源分布不均，使农村慢性病患者不得不前往城市就医，增加了就医成本与负担，不利于慢性病的早期发现与长期管理。最后，部分患者对慢性病管理知识掌握不足，难以长期坚持健康生活方式，导致病情反复或加重，增加了慢性病管理的难度与复杂性。

4 慢性病管理与服务路径构建及优化建议

4.1 强化顶层设计，统筹发展规划 一是完善政策法规体系。深入研究老龄化社会背景下慢性病管理的特殊需求，结合齐齐哈尔市各县（市、区）人口结构、经济发展水平 等实际情况，制定符合本地特色的慢性病管理专项政策法规。二是构建协 组织架构。 府主导，卫生健康、民政、医保、财政等多部门协同的慢性病管理领导机构，统筹协调各县 1 区） 理工作。三是建立联合督导考评机制。设立专门的慢性病管理工作监督评估小组，定期对各县（市、区）慢性病管理政策执行情况、服务质量、工作成效进行评估考核。

4.2 优化资源配置，提升利用效率 是加强人力资源建设。加大对全科医生、公共卫生医师等专业人才的培养和引进力度，制定优惠政策吸引优 强对现有医务人员的培训，定期组织慢性病管理相关的专业知识和技能 二是改善物力资源条件。公平合理配齐、配强基层必要的医疗设 疗水平；加强慢性病管理信息化建设，建立统一的慢性病管理信息系统。 政府应加大对慢性病管理与服务的投入，优化资金分配结构，提高资金使用效率[ 鼓励 社会资本参与慢性病管理服务，拓宽资金来源渠道。

4.3 创新管理模式，提升管理质效 一是推广家庭医生签约服务。完善家庭医生签约服务内容，优化签约服务流程，并建立健全家庭医生签约服务激励机制。二是推进医联体建设。借鉴上海市等地区的经验，纵向联合三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构建立医共体，实现医疗资源共享，提高基层医疗卫生机构的诊疗水平和服务能力。三是引入信息化管理手段。充分利用大数据、人工智能等信息技术，建立智慧慢性病管理平台；同时，利用智能穿戴设备、移动医疗应用等，实现对慢性病患者的实时监测和远程管理。

4.4 完善服务体系，健全服务机制 一是丰富服务内容。在注重疾病诊断和治疗的基础上，加强慢性病的预防、康复、健康管理等服务环节[8]；注重普及慢性病防治知识，提高居民的健康意识和自我管理能力。同时，加强慢性病的早期筛查和干预，做到早发现、早诊断、早治疗。二是规范服务流程。制定规范化、标准化的慢性病管理服务流程，明确各级医疗机构和医务人员在慢性病管理服务中的职责和工作要求；加强对服务流程的监督和管理，确保服务流程的规范执行。三是健全服务质量评价体系。建立科学、合理的慢性病管理服务质量评价指标体系，从服务效率、服务质量、患者满意度等方面对慢性病管理服务进行全面评估，并定期开展服务质量评价工作；将服务质量评价结果与医疗机构和医务人员的绩效考核挂钩，激励医疗机构和医务人员提高服务质量。

4.5 提高居民健康意识，培育健康生活方式 一是加强宣传教育。政府和医疗卫生机构应加大对慢性病防治知识的宣教力度，注重结合文化适应性原则开展精准传播；针对齐齐哈尔市各县（市、区）农村居民和老年群体的特点，采用更易被接受的形式，如将慢性病防治知识融入地方戏曲 段，通过乡镇广播进行健康播报，增强健康知识的渗透力。二是开展健康促进活动。开展形式多样的健康促 ，如全民健身运动、健康饮食推广、戒烟限酒行动等，引导居民养成健康的生活方式。鼓励社区、学校、企业等 位积极参与健康促进活动，营造全社会关注慢性病防治的良好氛围。

利益冲突 无参考文献

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作者简介：宫靖（1977—），女，硕士，副研究员；研究方向：行政管理