摘要：随着医学的价值取向和社会文明的进步，居家安宁疗护不仅是当下刻不容缓的利民工程，更是建设健康中国的重要任务。本文基于“互联网+”背景下，运用四方联动模式（医院-社区-社康-患者/家属），通过改善患者呼吸、营养状态、综合预防跌倒、协助居家照护、心理护理、灵性疏导等措施，为一例COPD终末期患者及家属提供居家安宁疗护服务，获得了较好的社会效果，有一定指导及借鉴价值。

[前言]

受人口老龄化、不良生活方式、环境污染等影响，目前呼吸系统疾病已成为我国城乡居民的重要死因。其中，最为常见的慢性梗阻性肺疾病（COPD）是一种以持续性气流受限为特征，呈进行性发展的呼吸系统疾病[1]，发患者数逐年上升。研究表明，随着大众死亡观念的改变及传统丧葬文化的影响[2-3]，“居家安宁疗护”迸发出强大的影响力与生命力，为终末期患者能够舒适、安详、尊严地走过最后的生命阶段提供了环境准备和实践基础[4]，已成为多数发达国家终末期患者及家庭的首选照护方式[5-7]。2019年末，新型冠状病毒肆虐，“互联网+服务”[8-9]打破时间和空间的限制，在优化医疗资源配置、降低交叉感染风险、提供实时、便捷、优质的便民惠民服务方面发挥了巨大作用，也为居家安宁疗护提供了新思路。因此，我院通过自主研发“线上申请，线下服务”平台，创新四方联动护理模式（医院-社区-社康-患者/家属）为终末期患者提供居家安宁疗护。本案例于2021-11-17上申请通过互联网申请居家安宁疗护，由社康中心为其建立家庭病床，通过四方联动护理模式为患者及家属提供四全照护。现具体情况介绍如下：

一、个人基本资料

（一）姓名：李先生，男，76岁，大专学历，退休干部，经济状况良好；跨省异地社保。无家族史，无过敏史；

二、诊断

（一）慢性阻塞性肺疾病急性加重；双肺肺气肿并多发肺大泡形成；肺多发结节

（二）高血压2级

（三）腰椎骨折术后

三、既往史

慢性阻塞性肺疾病20余年，高血压11年，最高血压160/100mmHg，无糖尿病、心脏病疾病史，无传染病史，未接种新型冠状病毒疫苗，其他预防接种史不详，曾行腰椎骨折术，无输血史。

四、护理评估

患者评估：

（一）健康感受与健康处理型态

1.患者既往患有高血压，健康状况一般，2015-9-17曾行腰椎骨折术，现主要为患者自诉呼吸费力，咳白色粘痰，活动后气促，胸闷，讲话费力尚成句，伴心悸、夜间不能平卧，诉全身不舒适。家中有制氧机，持续低流量吸氧，间断使用无创呼吸机（患者不愿意使用呼吸机，每天使用时间约1-2小时）、全身发冷，怕风。

2.现查患者生命体征：体温36.3℃，脉搏80次/分，呼吸26次/分，血压126/69mmHg，血氧85-90%（氧流量2L/分）。

（二）营养代谢型态：患者身高160cm，体重37.5Kg，BMI=14.64，营养风险NRS2002评分5分，压疮braden评分17分。

（三）排泄型态：因活动后气促明显加重，患者食欲差，大多时候在房间进食由保姆喂食。便3-5天排便一次，质硬。服新复方芦荟胶囊排便；饮水800ml/日；能够自行排尿，每次排尿约150ml，尿黄。

（四）活动与运动型态：患者ADL评分35分，呈重度依赖；跌倒Morse评分50分；四肢肌力4级，患者整日呆在卧室，不愿移动及活动。

（五）睡眠与休息型态：患者夜间睡眠差，每晚11点服用安眠药，睡眠时间仅有3-4小时，白天卧床与坐时都是闭眼状态。

（六）认知与感受型态：患者感知觉及认知正常。

（七）自我感受与自我认知型态：对疾病有所了解，但与患者沟通时，患者容易生气，护患合作一般。

（八）角色与关系型态：患者与老伴、保姆共3人同住，共2子，患者常情绪激动，性格急躁。家庭关系一般，老伴患有老年痴呆，老伴想表达对患者关心，患者认为老伴只会添乱，拒绝其靠近。长子忙于工作，较少探望。二儿子为主要决策者，但患者希望儿子能够陪伴。

（九）性与生殖型态：患者已婚，育有2子，外生殖器无异常。

（十）压力耐受型态：患者应对能力较差，情绪不稳定，焦虑。

（十一）价值与信念型态：无宗教信仰。患者本人忌谈死亡。

家庭环境评估：家庭环境二室一厅、光线充足，卧床门窗紧闭，房间空气混浊，床上物品多、乱，物品多尘。

五、主要护理问题及护理目标

（一）护理问题

1.气体交换障碍 与患者病情进展及氧疗不当有关

2.焦虑 与患者久病未愈，未能有效排解有关

3.睡眠型态紊乱 与疾病迁延不愈精神状态不佳有关

4.营养失调 低于机体需要量  与患者摄入减少、吸收障碍有关

5.活动无耐力  与呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关

6.有跌倒的风险 与行动不便有关

（二）护理目标

1.做好氧疗护理，改善患者通气

2.进行心理护理，患者焦虑情绪得以缓解

3.患者主诉已得到充足睡眠，睡眠质量得到改善

4.患者食欲、营养状态改善，排便通畅

5.患者能得到适宜的休息且活动耐力逐渐提高

6.患者能够预防和避免跌倒，或发生跌倒后能够得到及时合理处理、护理

六、护理措施

（一）氧疗护理

反复告知患者使用无创呼吸机的重要性，尽量增加每日使用呼吸机时间；由于家庭环境限制，制氧机距离患者床单位较远，协助家属网上购买加长氧管保证氧疗效果，交代用氧的相关注意事项。

（二）病情观察

动态评估患者呼吸困难的严重程度，指导陪人监测患者的呼吸、脉搏、血压、持续血氧饱和度，观察患者咳嗽、咳痰的情况，呼吸困难有无进行性加重。

（三）用药护理

按医嘱定时给予支气管舒张气雾剂等药物，告患者及陪人药物的用法及注意事项等，给予失眠用药指导。

（四）休息与活动

1.提供舒适环境：提高居住环境的安全性，保持房间内环境安静、舒适，室内定时通风换气，通风时患者注意保暖，避免受凉，保持空气清新；指导陪人定时擦洗患者使用物品，尤其保证呼吸面罩等清洁干净；保持患者周围环境及床单元干洁，尽量减少床上物品；更换功能床，放气垫床防压疮发生，减少氧耗；

2.保证充分的休息：患者休息时尽量减少不必要的护理操作，采取的体位以患者自觉舒适为原则，指导患者穿宽松的衣服并避免盖被过厚而造成胸部压迫等加重不适。

3.满足患者基本生活需求：将患者常用物品放在伸手可及的地方；指导家属或陪人协助患者进餐、洗漱，满足日常生活需求。

4.活动指导：在病情允许的情况下指导患者进行缩唇呼吸，改善呼吸困难情况；指导适当进行四肢活动，或与患者协商并制定日间休息与活动计划，以不感觉疲乏为宜；适当予背部、四肢按摩，促进血液循环。

5.预防跌倒：保持患者活动范围光线充足，保持地板的干净，不潮湿，移开潜在危险的障碍物；评估患者的活动能力，找出易导致患者跌倒的危险因素，提出预防措施；指导患者及家属学会预防跌倒的“起床三部曲”，床上先躺平30秒、再床上坐30秒，最后床边站立30秒后无头晕等不适，并且有人陪伴在身边方可行走；定期检查坐便椅、座椅等性能是否完好，若有隐患及时修理。

（五）饮食指导

1.检测并记录患者进食情况，与患者共同制定食谱。

2.提供高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免食用产气（豆类、土豆等）及易引起便秘（油煎、干果食物）的食物，平时可煮山药、莲藕、百合、白木耳、莲子等润肺化痰汤，避免辛辣刺激食物，少量多餐，食纤维素多的食物和水果，保持大便通畅。

3.告知饮水的重要性，可饮柠檬水、淡茶，适当增加入水量。

4.根据患者饮食喜爱度提供相应饮食。

5.指导家属及陪人加强患者口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。

（六）疾病知识指导

告知患者无创呼吸机使用的重要性：前1-2周每日上门探望，告知患者现在的状况，帮助患者了解目前的病情、程度。患者不愿使用无创呼吸机，医生护士反复告知其重要性，有利于二氧化碳的排出；最终患者表示理解。进行康复锻炼时，使患者及其家属等理解康复锻炼的意义。

（七）心理护理及灵性关怀

1.劝导关系和解：由于疾病影响，患者与妻子关系紧张。予双方劝导，通过对患者及其家人全方位照顾、帮助，指导患者妻子帮助患者按摩，聊天、拉琴，告知患者家属尽量陪伴患者，促使患者心情愉悦。

2.引导患者进行沟通，主动接近患者，了解患者内心真实想法。经过与患者沟通了解，患者表示“希望能活到过完年，来深二十几年觉得自已现在没有家的感觉，希望走后骨灰撒入沙井大海”。可看出患者存在不良情绪；经过科室讨论，邀请医务社工共同参与探访，给予患者身体、心理、社会及精神（灵性）的指导，通过专业的卡牌游戏，与患者打开生死话题的讨论，让死亡话题和生前愿望不再避而不谈，让敏感患者说出他的顾虑和不做有创操作的想法，患者情绪良好，家属也表示很感激。

3.MDT会诊：家庭病床医生、护士、麻醉科、社工、生命关怀协会老师参与MDT会诊。通过多学科团队合作确定实施安宁疗护方案。

七、护理效果评价

1. 更换加长氧管后，血氧饱和度由89%逐渐到98%。

2.患者做无创呼吸机由1-2小时逐渐到15-17小时。

3.房间物品整齐干净，地板明显干净，房间空气有所好转。

4.更换功能床后患者明显感到轻松、不费力。

5.患者平时在房间呆有2年左右时间，经过精心引导下，患者能够从房间转移至客厅小坐。

6.患者接受并主动要求老伴的陪伴及按摩。

7.儿子、孙子陪伴明显增多，患者情绪有所好转。

8.患者焦虑情况得以缓解，睡眠状况得以改善。

9.至离上次住院患者9个月未住院。

10. 患者开始与家人谈论死亡，交代后事。

八、本案例延续追踪

2022年5月30日患者因进食后呼吸困难、头晕，血氧饱和度降至50%，由通过家庭病床绿色通道转入院；家庭病床医务人员全程跟踪患者情况，医院邀请生命关怀协会义工老师来科室，与患者家属（两个儿子均到场）进行深入沟通。家属由焦虑、苦恼逐渐接受、释然，14：00家属签署放弃抢救同意书，患者于2022年7月4日在家属陪伴下安然离世。

九、展望

国家、政府、卫生部门始终是推进安宁疗护发展的中坚力量，目前我国安宁疗护服务体系构建仍存在覆盖面窄且分布不均、机构准入、评价机制尚待健全、整合性服务模式尚未建立等诸多问题。需加快完善安宁疗护总体规划、准入标准、服务流程、实践规范；建立项目收费标准、质控与补偿机制，如居家环境中常见的镇痛管理[10]、芳香治疗[11]等人文项目的收费立项、生前预嘱[12]的法律效应等，以法律法规形式进行明文规定，避免医疗、道德、经济纠纷的发生，从根源上保障居家安宁疗护的发展。同时，还需各部门团结一心，勇敢尝试，将“互联网+”的独特优势与居家安宁疗护服务深度融合，实现社会资源的有效整合，更好地适应人民群众的健康需求。

参考文献：

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