摘要：目的：分析附子临床应用文献，为其临床合理应用提供参考。方法：检索中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库及万方数据库收录的近今年关于附子临床应用文献，从附子炮制品、用量、煎煮方法、药对、现代疾病应用等方面总结附子的临床应用。

关键词：附子临床应用研究进展

附子最早记载于《神农本草经》，辛甘大热之品，有毒，归心、肾、脾经，具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之功。从古至今，附子立下不可磨灭的功劳。远至两千多年前张仲景，近至扶阳派代表人物李可老中医，都是使用附子的高手。其中《伤寒论》中含有附子的方子就有19个，既可疗少阴厥逆无脉之证，又可治太阳发汗太过表阳虚之证，亦可治疗厥阴寒热错杂之证。李可老中医自创的代表方剂破格救心汤，脱胎于仲景的四逆汤及张锡纯的来复汤，破格大剂量使用附子，挽救了很多重症患者的生命。然附子为有毒之品，药典上有剂量要求，为3-15g，对于亡阳之人，无异于杯水车薪。关于附子诸多问题，包括炮制、煎煮、剂量、解毒、临床使用等，希望通过总结他人的研究成果，能够给后来人临床使用提供些许帮助，现将其临床应用研究进展如下。

1、附子炮制品

目前市场上常见品有盐附子、白附片、黑顺片、熟附片、炮附片，炮天雄。选取互联网上中医机构合作的各地药房，其中拥有黑顺片的药房最多，其次为白附片，其他炮制品都只有2-3家拥有。有人调查过医疗机构使用附子炮制品的情况，其中黑顺片使用占比71.05%;选用白附片，占比21.93%;同时使用黑顺片、白附片占14.04%。[1]

有人通过测定附子中双酯型和单酯型6种生物碱含量，附子炮制后双酯型生物碱含量显著下降。蒸制法、炒制法与《药典》法炮制的附片中保留苯甲酰新乌头原碱、苯甲酰乌头原碱和苯甲酰次乌头原碱等药效成分的效果不同，蒸附片和炒附片中3种单酯型生物碱含量明显增加（增效），而黑顺片、白附片、炮附片、淡附片中3种单酯型生物碱含量与生附片基本一致。[2]炮制可降低附子毒性，不同的炮制方法其有效成分有所差异。有人做过炮制前后附子对急性心衰模型大鼠的研究，生附子起效快，作用强，但维持时间短，炮附子作用慢，弱于生附子，但维持时间长。[3]根据叶强等研究，附子经过跑之后酯型生物碱都有不同程度降低，炮制能显著减少附子双酯型生物碱含量。[4]附子的毒/效作用是多成分、多靶点、多环节协同作用的结果，附子抗心力衰竭药效中的强心作用正是其心脏毒性产生的原因，附子的毒/效作用紧密相关。[5]当治疗急性心衰等阳脱急症时，选用生附子，仲景治疗少阴病的四逆汤用的是生附子。但是生附子毒性作用较大，且有效成分持续性不强，发挥作用比较快，病情稳定后宜改用炮制的附子。

2、附子的剂量

附子在药典上的剂量范围为3-15g。张宏等等用小鼠做过实验，附子温肾阳作用最佳给药剂量为12g/kg。[6]此后胡春勤等人给肾阳虚及阳虚便秘的小鼠实验得出了相同的结论。[7]但是毕竟因为实验对象是小鼠，不能直接用到人类身上，且此实验没有考虑药物毒性，并不能算最佳剂量。但是仍然能够从实验数据看出，15g的剂量并不能使附子的功效发挥到最大。李可老中医的经验方中破格救心汤炮附子大剂量为30-100-200g，根据病情严重程度选用不同剂量的附子，且有时会采用逐渐加量的方法。[8]目前仍然有人在实践李可老中医的经验，广东省中医院的中医经典科拥有很此方面很丰富的临床经验。陈嘉斌等人对浙江省立同德医院肿瘤内科收治的晚期恶性肿瘤住院患者运用的大剂量含附子方分析，其中选用的方子附子最低剂量为18g，最高剂达60 g，且持续时间不少于10天，其安全性良好，未出现不良反应。[9]邓家刚等人用动物做过试验，在一定范围内，附子回阳救逆功效随剂量增大而增强，且呈线性相关，但当效应达到最高处时并不再随剂量增大而增强，此时量效关系曲线发生起伏，观察试验动物一般生理状态高剂量组伴随有中毒症状出现，甚至导致试验动物死亡，这说明附子剂量持续增加时疗效并未有显著增强反而影响试验动物存活，提示临床附子用药剂量不可无限制增大，通过换算可以初步确定附子临床有效剂量范围可能为5.56～44.44 g·d－1，超出此范围回阳救逆功效并未有效增强，反而毒性反应明显。[10]此试验具有一定的参考意义。彭江云教授运用大剂量附子为君药治疗强直性脊柱炎的验案中两例病案中附子使用剂量为100g与120g，且持续时间较长，患者病情明显好转。彭江云教授临床附子常用量为30～120 g。[11]由此可见附子使用不可拘泥于药典用量，仍然要根据实际情况辨证使用，所谓重剂起沉疴，但是附子使用过程中一定要注意使用方法及药物配伍。

3、附子的煎煮方法

使用附子时要注意煎煮方法，通常要先煎30～120 min，通常以口不麻为度。广东省中医院中医经典科具有丰富的使用附子的经验，处方中含有生附子均要求煎煮至药液口尝无麻舌感或微有麻舌感为度，一般均要求煎煮2 h以上，经多年煎煮经验得出不同用量生附子煎煮时间要求不同，用量越大煎煮时间越长，煎煮时间都是以药液煮沸开始计算。[12]

4、常见附子药对

4.1附子-炙甘草

甘草能解毒，可以减轻附子的毒性。同时甘草性缓，能使得其他药物作用缓和而长效，不仅缓其毒，而且缓其效。早有研究表明加入甘草后的附子水煎液中游离态的AC、MA和HA的含量显著降低。[13]附子-甘草在配伍合煎使用时，不仅可使毒性较大的双酯型生物碱含量降低，还可以延缓毒性成分在体内的吸收而发挥缓控释样的减毒作用。[14]

4.2附子-干姜

实验表明附子与干姜配伍后不影响附子的强心作用，但可减小附子对小鼠的毒性作用。[15]伤寒论中干姜附子汤治疗阳脱证，两者配伍回阳救逆，急救其阳。附子配伍干姜可能通过增强心肌收缩力，从而起到改善心功能，增强其回阳救逆的作用，且比例1；1更有利于急性心阳虚衰的大鼠。[16]附子与干姜配伍具有抗心力衰竭及抗脑缺血及脑损伤作用。[17]目前大部分关于附子-干姜的现代研究都是关于心力衰竭作用的研究。

4.3附子-人参

人参具有大补元气的作用，仲景在使用时常用来益气生津。两者配伍，可以回阳救逆，亦可温补心、脾、肾之阳。[18]人参与附子总提取物配伍后强心作用增强。[19]有人做过研究，人参-附子1：2配伍抗心肌细胞凋亡作用最强，提示增加附子得用量可以增强参附药对抗慢性心肌衰竭的功能。[20]临床使用时，可根据需要使用合适的药物配比。

4.4附子-白术

仲景的白术附子汤中就以本药对为主，白术附子汤主要用于温阳通经，祛风除湿。附子能够散寒除湿，配伍白术苦温健脾祛湿，两者相伍利于祛湿，可用于治疗寒湿所致的身体疼烦、不能自转侧等。有不少人临床上运用白术附子汤治疗乳腺癌骨转移，可以提高患者生存质量，减轻痛苦。有实验实验发现“附子-白术”药对具有抑制骨髓细胞向破骨细胞分化，并抑制破骨细胞的增殖和活性及骨吸收功能的作用，同时也能促进成骨细胞的增殖和分化。[21]

4.5附子-桂枝

仲景不少方中附子与桂枝配伍，其中桂枝附子汤以附子-桂枝药对作为主药的，关于附子-桂枝药对的论文研究很少，但是以桂枝附子汤作为研究对象的论文并不少。主要用于治疗疼痛性疾病，可用于治疗颈椎病、肩周炎、类风湿性关节炎及其他骨关节炎等疼痛类疾病。

4.6附子-半夏

附子-半夏属于十八反中相反的药物，但仍然可运用于临床。附子散寒止痛，半夏能散结化结，在一些阳虚寒湿重的癌性疾病中仍然有使用的空间，李可老中医有不少案例同时运用附子与半夏。在使用时一定要合理配伍，大剂量应用甘草、黄芪、生姜、干姜。[22]不少名中医都有使用本药对的经验，且《三因司天方》中六甲年附子山萸汤就有这一药对，用来治疗寒湿导致的各类疾病，龙砂医学流派具有使用本方丰富的临床经验。

5、附子现代疾病临床应用

5.1心衰

附子具有强心作用，可用于急慢性心衰的治疗，破格救心汤为常用方剂，临床上应用于急慢性心衰的治疗，可以减轻患者的临床症状，改善心功能降低再住院率。[23]参附汤治疗急性心肌梗死合并心源性休克中属于中医诊断为阳厥证的患者，能明显提高疗效。[24]组方可治疗慢性肺源性心脏病心衰阳虚水泛证。治疗上需辨准病机。伤寒论中真武汤亦可治疗阳虚水凌心肺证。研究表明，茯苓四逆汤可以明显改善慢性心衰患者的临床症状，提高射血分数，延缓心室重构。[25]加味茯苓四逆汤可改善慢性肺心病患者心功能。[26]这几个方剂都是以附子为君药。急慢性心衰有水饮停留，因为体内阳气不足，如自然界中太阳光弱之处，水湿停积，太阳一出，则水为太阳所带来的温度所化，又气化回到自然界中，正常运行。

5.2类风湿性关节炎

有不少人做过附子汤，桂枝附子汤，甘草附子汤，芍药甘草附子汤，薏苡仁附子散的临床实验，这些方中附子都是重要的药物，治疗类风湿关节炎，多取附子散寒化湿之功，也多用于寒湿所致的痹证。

5.3肠炎

附子多用于治疗慢性肠炎中脾肾阳虚的类型，其中用的最多的方子是附子理中丸，孙洪涛等人总结过马玉宝教授运用健脾温肾化湿法治疗慢性肠炎经验，其中附子理中汤是马玉宝教授用于慢性肠炎治疗中的常用主方，且文中介绍了临床实例。[27]炮附子温脾肾之阳，散寒化湿以止泻。此类患者同时有脾阳虚及肾阳虚的表现，有的患者可出现五更泻的特点，大便中出现未消化的食物，胃脘部及腹部触感温度低，喜温喜按，患者有明显畏冷的表现，耐夏不耐冬。

5.4冠心病

多属于中医胸痹范畴，金匮要略中就有薏苡附子散治疗此病。朱莹就在方中大剂量运用炮附子治疗冠心病，心肾阳虚患者大剂量运用附子取得很好的疗效。[28]

5.5其他

还有人用于治疗多囊卵巢、强制性脊柱炎、膝骨关节炎、坐骨神经痛、鼻炎、颈椎病等等，只要有阳虚及寒湿，附子皆可应用于临床。附子常用于疼痛性疾病。

6.小结

附子可运用于多种临床疾病，根据情况选用炮制品，合适的配伍能够增效减毒，同时煎煮时间要充足，最重要的还是要辨准病机，对证下药，否则无异于缘木求鱼。附子无疑是一员猛将，同时桀骜不顺，我们要做的就是驾驭好这位勇猛的将军，让其为我所用，否则不但不能攻城冲陷，反而会祸起萧墙，为其所害。

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