摘要：为响应《“十四五”养老服务体系发展规划》提倡，在人口老龄化不断加剧且当今养老模式无法满足养老需求的背景下，聚焦医养康养二者结合的社区居家养老成为新选择，如何满足老年群体日益增加的多样化个性化需求、提供优质养老服务、建立中国特色社会主义的养老体系成为新的时代命题。本研究通过实地调研了解目前“1+N”嵌入式医养结合型模式的实际现状、发现社区居家养老模式存在的实际问题，聚焦医养结合方面进行了SWOT分析，关注家庭、社区、医疗资源三个层次，立足于专业视角探索模式优化路径和最优解决策略，将老年人需求与社区医疗资源精准对接，推动解决医养结合型社区养老模式现存的供需结构性矛盾等问题，以期改善老年人晚年生活，解决社会关键问题，助力当前中国特色社会主义养老体系构建。

关键词：医养结合；嵌入式；SWOT分析；社区居家养老

1.引言

1.1. 研究背景

据第7次全国人口普查数据可知，截至2020年底，我国65岁以上人口数量已达1.91亿人，占全国总人口的比例为13.5%，老龄化态势日趋严峻。同时随着计划生育的推进和传统家庭观念的转变，多数家庭呈现“422”或“421”模式，表现出“核心化”“小型化”特征，绝大部分青年人没有太多精力和时间来陪伴和照顾老人，传统家庭养老已不适用目前环境。[1]此外，受中国特殊传统观念——“家本位”文化的影响，老年人更愿意居家养老享受天伦之乐；且机构养老建设周期长、费用负担高，城乡差异大、社会保障制度及政策不相同等问题限制，导致机构养老也难以普及，因此，如何解决老人的养老和医疗服务需求就成为社会难题。

老年人到达一定年纪后，身体素质和恢复能力减弱，患慢性病的概率也随之增加。一旦患病，往往会在医院、家庭、护养院等地辗转，既浪费了大量时间，也浪费了人力和医疗资源。而医养结合社区养老服务模式作为一种能够有效满足老人养老和服务需求的重要方式，则得到了政府和学界的高度重视。早在2011年，国务院颁布《中国老龄事业发展“十二五”规划》，强调”加大财政投入和社会筹资力度，推进供养型、护养型、医护型养老机构建设”，意味着国家开始重视医养结合服务发展。2016年，国家卫生计生委联合民政部发布了关于确定第一、二批国家级医养结合试点单位的通知，医养结合开始在国内全面推广试点。2019年，国务院颁布《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，指出“健全以居家为基础、社区为依托，机构充分发展，医养相结合的多层次养老服务体系”。[2]2022年，国家卫生健康委、民政部等九部门联合印发《关于开展社区医养结合能力提升行动的通知》提出建设“1+N”嵌入式医养结合服务，即“1”为1个中心，即一家区域性的嵌入式机构，以街道（乡镇）为依托，确保每一个街道（乡镇）至少拥有一家区域性的嵌入式机构。“N”为N个末端站点，在街道（乡镇）内建设N家社区型嵌入式机构，促进“三入四嵌一床位”功能的实现。

1.2. 文献综述

目前多数国家均逐渐步入老龄化社会，不同国家针对本国国情制定了相应的老龄化政策，以日本、德国、英国为例。日本是世界上老龄化最严重的国家，位居全球第一。日本是通过构建社区综合性医护体系应对人口问题，即构建住房、医疗、护理，预防和生活支援五位一体的服务体系，吴莹[3]等的研究中提到社区综合性医护体系由住房、医疗保健、护理、预防和生活支助五个部分互相联结形成一个整体，建构了“一体化医护”体系。其次是德国，德国是首个建立养老保险体系的国家，研究也集中在各类医保或护理模式，如方烨[4]《社区居家养老医养结合服务模式比较研究》中提到德国积极发展上门护理服务，由经过专业培训的护理员为患有严重疾病、丧失行动或者生活自理能力的老人提供老年护养上门服务。此外，英国作为老牌发达国家，老年人相关研究已开展多年，陈暘等人的《英国养老设施医养结合模式分析及经验借鉴》中提到英国医疗机构充分与社区结合，社区中配备健康访问员，建立医院与社区的联系。[5]国内相关研究主要集中在对多种医养结合模式的比较分析和嵌入式医养结合的探究，如刘稳[6]的研究主要分析目前国内三种主要的“医养结合”服务形式，并对实践中存在的问题进行探讨；刘清发[7]等人的《嵌入性视角下的医养结合养老模式初探》则从专业视角下提出了开展医养结合的模式选择方法，以期为医养结合业务的开展提供新思路。

综上所述，不同国家针对老年群体和人口发展问题有不同的发展策略，就我国来看，由于“1+N”嵌入式医养结合型社区居家养老模式提出的时间较晚，相关研究不多。

2. 理论基础

2.1. 协同治理理论

协同治理[8]作为新兴概念，至今没有统一的定义，虽然世界各国对协同治理的概念界定均有不同，但是主旨思相对统一，各国对协同管理的定义中都体现了以下几点：第一，引入市场主体。公共事务的管理主体需要多元化，不能仅包含政府，还需要引入以企业为代表的市场主体，引入非政府组织以及社会公民等。第二，协同治理的根本目的相同。协同治理理论的根本目标和宗旨是为了维护社会利益，增进社会公共服务。第三，政府居主导地位。在多元主体协同治理过程中，虽然引入了社会力量和公众群体，但政府部门仍然处于主导地位。 在社区医养结合养老服务体系的研究中，需要以协同治理理论为基础，引入多主体参与医养结合养老服务问题治理，明确主体之间的关系，确定主体共同利益，以医养结合养老服务治理为目标。

2.2.社区照顾理论

社区照顾理论[9]提出，照顾老年人是国家、社区、家庭、医疗机构及养老机构共同的责任。针对老年人身体情况来看，老年人随着年龄的增大，身体机能开始下降，患病概率增大，照顾者要顾及老年人的基础生活，也要注重医疗和保健等问题。“医养结合”社区居家养老服务将医疗服务和养老服务有机结合，实现了两项主要任务的合并，让老年人可以享受晚年生活。“医养结合”需要以家庭为基本服务平台，以社区为服务场所，结合医疗制度，保障老年人的基本日常生活，为老年人提供医疗保障服务。

2.3.福利多元化理论

福利多元主义指出单一提供者不能对资源进行整合，其发挥的作用有限，而多元化的福利提供者，能够实现政府部门、国家、市场、家庭的优势互补，实现资源的优化配置，形成多元化的福利主体。随着福利主体的多元化，政府要适当调整政府角色，不能继续承担唯一福利输出式的定位，要转变思路。通过转变政府定位，要明确国家是福利服务的规范者，管理。政府在福利服务中存在重要作用，但不能是单一来源，要不断丰富“医养结合”社区居家养老服务的主体多元化，要充分调动市场 积极性。同时，政府监管作用要积极发挥出来，保障老年人利益，最终打造多元主体共同提供“医养结合”社区居家养老服务的模式。[10]

3. 调查研究与问题剖析

3.1.实地调研结果

基于前期理论层面的研究分析，为进一步了解本课题相关实践的发展程度与实际问题，本研究选取社区、机构两层面为主体，对医养结合型社区居家养老进行深入实践考察。

社区层面主要通过问卷调查进行，共涉及河南、北京、辽宁、天津等地的五个社区，调查内容主要利用半结构式访谈对社区和老年人的相关现状进行了解。据调查，当前多数社区仍以家庭养老为主，尽管问卷结果显示部分社区老人认为完全家庭化的养老难以满足其养老需求，希望社区提供更多帮助，但由于社区居家养老尚处于起步阶段，相关专业服务人员较少，导致难以满足其服务需求。此外，各社区基础设施建设情况良好，但针对老年人提供的特色化、适老化服务较少，难以为老年人提供个性化、专业化服务。在医养结合方面，多数社区负责人在问卷中表示，目前社区医疗服务以社区卫生服务站为主，只提供基本医疗服务，尚未同专业医疗机构达成合作。而部分已合作社区的合作形式则以社区嵌入式医疗机构或与第三方协议为主，服务项目包括常规医疗咨询、日常健康检查与短期护理等，主要服务于自理、半失能与有慢性病的老年人。对于完全失能或有急性病史的老年人，由于相关医疗资源整合不足，只能提供基础医疗照护服务，无法妥善安排。同时，缺乏专业照护与评估老年身体状况的专业人才，所提供的医疗服务专业化、个性化程度较低，无法针对各类老年人特点提供分流化服务。

另一方面，天津市第七次人口普查数据正式公布，西青区常住人口43.36万人，60岁以上老年人口1.62万人，占比超过3%，全区人口老龄化程度较高。基于上述背景，研究选定西青区某智慧养老服务中心进行访谈，包括其运营模式、医养结合发展现状等方面。访谈结果显示，目前机构养老虽可以内嵌医疗机构，但它只能进行基本的健康监测与小病治疗，而对于需长期治疗的疾病或急重症则毫无办法。对此，机构负责人指出，“现有机构中的医疗点更多是起到一个类似药房的作用，主要是帮助老年患者对药品进行分拣，而如果是以急救为目的，那么我们机构的级别肯定是达不到的。”在管理层方面，由于正规机构、院校培养的具有专业管理经验的人才短缺，机构现有的管理人员多是从有经验的一线护理人员中选拔而来，专业管理知识相对缺乏。

通过对社区、机构的实践调查，总体来说，医养结合型社区居家养老模式发展尚处于初步阶段，基础设施适老化建设尚未大规模开展，相关专业管理与照护人员严重缺乏，且社区与医疗机构合作度不高，“1+N”嵌入式服务尚未形成体系。此外，医养与康养标准并未明确区分，基于老年人需求的分流亟需建立，医疗资源未得到有效整合与充分利用，医疗资源和需求的供给性矛盾尚未解决，难以为各类老人提供个性化、针对化服务。。

3.2. 共性制约问题

通过实地调研和对医养结合模式的分析可以看出，当前医养结合模式发展的共性制约问题，主要有以下几个方面，首先，总体供需结构失衡严重。社区医养结合养老服务模式面临着医养服务机构总体数量与社会需求之间的供需失衡较为明显，“医养结合机构服务的供给与失能、半失能老年人实际需求间存在结构性矛盾。”[11]目前还有大量社区缺乏基本的养老机构或医疗机构，不少社区医养服务机构的运营服务水平尚处于起步阶段，难以满足与日俱增的服务需求。社区医养结合养老机构发展呈现出两头大、中间小而少的“哑铃形”状态，设施相对简陋、服务质量不高且收费价格较低的社区医养结合养老机构难以满足失能半失能群体需求；条件较好收费较高的社区医养结合养老机构局限于满足高收入人群，中低收入群体望而却步。

其次，个性化服务与市场匹配度偏低。社区医养结合养老服务模式发展仍处于起步阶段。社区不少传统养老机构自身存在设施不完善、服务质量不规范、服务价格不合理等问题。目前，不少新建社区医养结合机构处于功能完善阶段，运营缺乏配套服务，还有一些暂时无法取得服务资质验收或者运营许可登记备案。在实际解决老年消费群体内部的差异性需求上，还需较长的市场发展周期，才能逐步满足老年群体生活照料与医疗护理的多层次、宽领域服务需求。[12]

此外，社区居家养老服务尚未形成健全的运行机制，服务资金不足。现阶段，社区居家养老服务多以政府购买服务的形式，通过引进社会组织参与管理为主，服务水平参差不齐，没有将养老服务落在点上。法律法规在居家养老服务方面尚未健全和完善，行业规范、标准较为模糊，各主体的权利与责任都不明确，服务过程的监督和监管并不到位，评估队伍也缺乏专业性，同时由于缺乏相应考评细则，很难对这些服务点的服务质量进行考评，导致很多服务机构只注重做“面子工程”。

4.现存问题的优化路径探析

根据上述分析，嵌入式医养结合型养老模式存在着各样问题，不能满足与老年人日益增加的需求，亟需建立一个标准体系，从协同治理理论、社区照顾理论和福利多元化理论专业视角出发，探寻出以下优化路径。

一是坚持老年人需求导向原则，优化服务供给。优化养老服务供给，提高老年人晚年生活质量，可以从以下两个方面着手：首先，建立老年人消费需求结构监测机制。通过准确掌握老年人的养老服务需求结构，加强对不同老年人服务需求的动态判断，实现养老服务的精准供给。其次，尽快正式确立长期护理保险制度。根据全市失能、半失能老人数量及分布，开展长期护理保险试点工作，并对实施效果进行评估，在总结试点经验的基础上，及时制定统一的政策文件。

二是充分发挥社区功能，逐步实现服务提供主体多元化。社区居家养老要努力实现政府、民间组织、志愿者、企业等不同力量同时参与。在引入市场机制方面尽快形成一种资源配置、监督约束机制，进而体现财政支付的公平性。此外，在政府主导与企业参与方面，要尽量避免政府在居家养老服务中的垄断行为，鼓励民办企业发展老年服务产业。

三是拓宽筹资渠道， 建立多元化的资金投入机制。资金短缺问题严重制约了社区居家养老服务工作的深入开展，拓宽筹集渠道、实现资金投入多元化成为社区居家养老发展的当务之急。首先， 应加大政府财政投入力度。政府应建立社区居家养老项目整体财政预算制度， 在市、区财政预算中设置“社区居家养老服务”科目，明确投入方向，形成逐年增长的机制。其次， 鼓励和支持企事业单位、非营利组织和社会各界人士参与兴办居家养老服务。最后， 应倡导建立居家养老慈善基金， 接受社会捐赠， 用于补贴困难老人和开展服务项目， 使更多老年人能享受到居家养老服务。

5. 总结与讨论

“十四五”时期将是我国老年事业发展、养老服务体系构建的重要阶段。在人口老龄化不断加剧的背景下，如何打造中国特色养老模式、形成完整产业链、提供优质养老服务成为新的时代命题。医养结合型的社区居家养老作为新选择，在逐渐形成体系的过程中必然会遇到各样问题，我们需要通过创新技术和服务模式变革，造福广大老年人群及其家庭，推动产业新发展，促进形成中国特色养老模式。

参考文献

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基金项目：由天津理工大学大学生创新创业训练计划项目资助，项目名“小雏菊养老计划——医养结合型社区居家养老模式优化路径探析”（项目编号202310060118）。