摘要：医疗保障是民生保障的核心支柱，医保基金作为其物质基础，对分散医疗风险、保障群众就医需求至关重要。陕西省作为西部人口大省，基本医保参保率稳定在 95% 以上，已建成覆盖城乡的医疗保障网络，但人口老龄化加速、医疗技术升级等因素导致基金支出压力持续加大，欺诈骗保、资源配置不均等问题凸显。本文采用文献研究法、案例分析法与实证研究法，系统梳理陕西省医保基金管理的现状特征与核心问题，总结大数据赋能监管、支付方式改革、基层服务网络建设等典型实践经验，从预算管理、协同监管、支付改革、资源配置四个维度，提出分级分类预算、智慧监管升级、差异化支付适配、医疗资源均衡布局等优化路径，为西部省份医保基金精细化管理提供理论参考与实践借鉴。

关键词：医保基金；精细化管理；实践探索；优化路径；陕西省

一、引言

医疗保障是民生保障的核心组成部分，医保基金作为医疗保障制度的物质基础，承担着分散医疗风险、保障群众就医需求的关键职能。陕西省作为西部人口大省，截至2024年基本医保参保率稳定在95%以上，医保支付目录内药品达3088种，已建成覆盖城乡的基本医疗保障网络。随着全省人口老龄化进程加速（60岁以上老年人口占比超18%）、医疗技术升级与群众健康需求提升，医保基金支出压力持续加大，2024年全省通过专项整治追回医保基金和行政罚款达3.57亿元，凸显基金管理面临的严峻挑战。

当前，陕西省医保基金管理呈现“改革深化与问题并存”的特征：一方面，支付方式改革覆盖893家医疗机构，病种覆盖率超95%，医保钱包实现12市（区）全覆盖等创新举措落地见效；另一方面，部分定点医药机构违法违规行为频发，基层医疗资源配置不均，基金预算刚性不足等问题仍未根本解决。在此背景下，立足陕西区域特点，探索适配本省实际的医保基金精细化管理路径，成为保障基金安全可持续、提升医疗保障质量的迫切需求。

二、研究意义

（一）理论意义

本文聚焦陕西省医保基金管理的区域特殊性，结合地方改革实践构建“问题导向-实践探索-优化路径”的分析框架，丰富省级层面医保基金精细化管理的理论研究，为西部省份医保基金管理提供新的理论视角。

（二）实践意义

针对陕西省医保基金管理中的突出问题，提出兼具针对性与可操作性的优化策略，既衔接国家医保改革要求，又贴合陕西基层实际，能够为省、市、县各级医保部门完善政策、提升效能提供实践参考，切实守护好群众“看病钱”“救命钱”。

三、研究思路与方法

本文采用文献研究法、案例分析法与实证研究法相结合的研究方法。通过梳理陕西省医保局公开数据、政策文件与典型案例，系统把握本省医保基金管理现状；选取省内基金监管、支付改革等典型实践案例深入剖析；结合省内基金收支、监管成效等实证数据，提出符合陕西实际的精细化管理优化策略。

四、陕西省医保基金管理的现状特征与核心问题

（一）现状特征

1.基金规模稳步增长，保障效能持续提升：近年来，陕西省医保基金总收入从2019年的1500亿元左右增长至2024年的超2300亿元，基金支出同步增长至2100亿元以上，基金规模与保障能力稳步提升。通过实施财政补助提标政策，2024年各级财政补助达到670元，个人缴费400元，筹资结构持续优化；医保钱包实现12市（区）全覆盖，支持居民医保缴费、跨省共济等功能，近700家定点医疗机构接入医保钱包消费，服务便捷性显著提升。

2.改革举措多点突破，管理体系逐步完善：在支付方式改革方面，全面推进DRG/DIP付费改革，纳入893家医疗机构，医保基金支出占比达82.94%，2023年度结算清算实现医疗机构结余留用4.78亿元；在基金预付方面，为137家定点医疗机构拨付预付资金11.46亿元，减轻医疗机构垫付压力；在基层服务方面，构建“县-乡-村”三级经办网络，村卫生室纳入医保定点，“15分钟医保服务圈”初步成型。

3.监管力度持续加大，智慧监管初见成效：建立大数据筛查监管体系，构建反欺诈模型，精准识别“结伴低标准住院”等违规线索；2024年开展全覆盖飞行检查及“回头看”，检查定点医药机构28013家，处理8881家，解除医保定点协议109家，移送公安机关查处31家（人），形成强大震慑；联合纪检监察、公安等多部门建立协同监管机制，线索双向移送超500条，构建多元共治格局。

（二）核心问题

1.基金安全面临严峻挑战，欺诈骗保行为屡禁不止：2024年陕西曝光多起典型欺诈骗保案例，西安新城医大康复医院虚假认定门诊慢性病病种、商洛山阳高新医院虚构医药服务项目等6家机构存在严重违法违规问题，涉及虚假报告、串换项目、无资质诊疗等多种违规情形。基层医疗机构问题突出，泾阳县乡镇卫生院存在违规纳入医保支付范围、诊疗不规范等问题，涉及基金79万余元，部分机构自律意识薄弱，自查自纠不彻底。

2.基金收支平衡压力加剧，结构性矛盾凸显：人口老龄化导致基金支出刚性增长，60岁以上群体人均医疗支出是青壮年的3-5倍，慢性病管理支出持续攀升；区域发展不平衡导致基金分布不均，关中地区医疗资源集中但基金消耗较快，陕北、陕南部分县域基金支撑能力较弱；灵活就业群体断缴率超12%，参保结构失衡进一步加大基金供给压力。

3.精细化管理水平不足，区域适配性有待提升：预算管理仍以年度清算为主，季度、月度动态调整机制尚未全面建立，部分统筹区预算执行刚性不足；支付方式改革存在“一刀切”现象，陕北、陕南基层医疗机构与关中大型医院适用同一付费标准，适配性不足；基层监管力量薄弱，铜川、商洛等地区县级医保部门专业监管人员不足3人，难以应对“小、散、多”的定点机构监管需求。

4.资源配置不均，基层服务能力薄弱：关中地区集中了全省70%以上的三甲医院，而陕北、陕南部分县域医疗机构设备陈旧、人才匮乏，导致患者跨区域就医增多，增加基金不合理支出；村卫生室虽纳入医保定点，但部分基层机构信息化水平低，医保结算、政策执行不规范问题突出。

五、陕西省医保基金精细化管理的典型实践与经验启示

（一）典型实践

1.大数据赋能监管：精准打击欺诈骗保行为

实践举措：陕西省医保局构建全流程大数据筛查监管体系，持续完善“知识库”“规则库”，针对违规问题定期更新反欺诈模型，精准筛查“糖化血红蛋白异常结算”“限制性别类检查用药”等疑点线索。子洲县创新“大数据筛查+交叉检查+重点核查”机制，对诊疗行为、药品使用等开展实时监测；华阴市建立智能审核系统，对高额费用病例实行重点回溯核查，实现“线上预警+线下督导”联动。

实践成效：2024年通过大数据筛查发现违规线索700余个，处理196家医药机构，全年追回医保基金和行政罚款3.57亿元，两定医药机构主动退回违规基金1.4亿元，欺诈骗保高发态势得到有效遏制。

2.支付方式改革：提升基金使用效率

实践举措：陕西省以DRG/DIP付费改革为核心，建立全省统一的付费管理办法和绩效考核办法，将中医药优势病种、辅助生殖项目等纳入支付范围，8个市设立基层病（组）种，探索“同病同治同价”。针对创新药、新技术实行除外支付政策，支持国家医学中心发展；将47家医疗机构533种院内制剂纳入医保支付，13个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保，满足群众多样化需求。

实践成效：改革后医疗机构诊疗行为更加规范，过度检查、过度用药现象减少，2023年度医疗机构结余留用4.78亿元，患者人均住院费用增幅控制在5%以内，实现“医保基金-医疗机构-患者”三方共赢。

3.基层服务网络建设：打造便民服务体系

实践举措：陕西省构建以县（区）医保经办机构为核心、乡镇（街道）服务站为枢纽、村（社区）卫生室为网点的五级经办网络，推进村卫生室纳入医保定点，覆盖率达81%。推广医保APP、微信小程序等线上服务，实现参保登记、缴费、异地就医备案等高频事项“掌上办”，医保钱包新增居民医保缴费功能，支持为近亲属缴费，便利群众办事。

实践成效：“15分钟医保服务圈”让群众“小病不出村、大病少跑腿”，基层医保服务可及性显著提升，2024年线上服务办理量占比达65%，群众满意度较2022年提升8个百分点。

（二）经验启示

1.技术赋能是提升监管效能的关键支撑：大数据、智能审核等技术的应用，实现了陕西医保基金监管从“大水漫灌”向“精准滴灌”转变，为基金安全筑牢技术防线。

2.制度创新是优化基金配置的核心动力：DRG/DIP付费改革、基金预付等制度创新，有效引导医疗机构规范行为、控制成本，提升了基金使用效率。

3.协同治理是破解监管难题的有效路径：医保、纪检监察、公安等多部门协同联动，社会监督与行业自律相结合，构建了全方位、多层次的监管格局。

4.基层导向是提升服务质效的重要原则：聚焦群众急难愁盼，完善基层服务网络，推广便捷服务模式，才能切实增强群众获得感。

六、结论与展望

医保基金精细化管理是陕西省医疗保障体系高质量发展的必然要求，也是应对基金收支压力、保障群众权益的关键举措。当前陕西省医保基金管理已取得阶段性成效，基金规模持续扩大，改革举措多点突破，监管效能显著提升，但仍面临欺诈骗保风险、资源配置不均、精细化不足等突出问题。

推进陕西省医保基金精细化管理，需要坚持“技术赋能+制度创新+协同治理”三位一体，通过完善预算管理、构建智慧监管体系、深化支付方式改革、优化基层服务，实现基金安全、效率与公平的有机统一。

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