摘要：从“医联体”视角出发，探讨甘肃省医联体模式“医养结合型”养老护理实践中具备的优势和存在的问题。合理处理老龄化背景下的养老问题，持续满足老人全方位、多层次的养老保障需求。

关键词：医联体;医养结合;养老;护理

基金项目：甘肃省科技厅重点研发计划项目：医联体模式“医养结合型”养老护理创新技术研究与应用（编号：18YF1FE146）

作者简介：缑彩霞、缑丽霞（通讯作者），女，分别为天水市中西医结合医院主管护师、主任护师。闫振录、陈天龙、韩江，分别为天水市中西医结合医院副研究员、主管药师、数据库系统工程师。

1相关概念

1.1医联体

医联体就是指整合同一地域医疗资源的地区性医联体。一般来说，一个医联体由一个地域里的三级医院、二级医院、社区卫生组织和村卫生室所构成。其目的是处理广大群众就医难的情况，使医疗资源得到优化利用，规避小病占用优势资源、大病得不到及时诊疗的现象，实现人民满意、政府满意、职工满意的预期目标。

1.2医养结合

“医养”便是整合医院医疗资源和社区养老服务，做到治病养老的融合发展，诊治护理与康复、食养与功能恢复有机结合。技术上，尽量做到治疗疾病，使病人身体恢复健康;“医养结合”中的“医”通常是指必需的查验、医治和康复治疗，包含疾病愈后、评定观查、查验、功能恢复、诊治护理、危重症干涉、老人临终关怀等医疗技术服务项目。“医养结合”中的“养”包含生理和心理护理、服药和安全性、日常饮食搭配护理、功能练习、日常活动、健康状况剖析、按时检测重量和营养价值等服务项目。“医养结合”方式要在遵循传统式养老服务的情况下，为老人提供特殊的诊疗和康复服务，是传统式养老服务与现代医疗服务项目的结合。将现代医疗服务项目技术与社会养老方式有效的融合，实现了“有病治病，没病疗养”的新型养老保障方式。

2医联体模式“医养结合型”养老护理实施的背景

2.1政策支持

2016年10月，《“健康中国2030”规划纲要》对焦“医养结合”养老服务体系，代表着在我国养老服务进到实战模拟。在2017年4月，国务院在《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中强调，要加强医养结合服务，为病人给予一体化方便快捷的病症诊治-恢复-长期护理持续性服务。依据国家卫生健康联合会等企业《关于加强医疗护理员培训和规范管理工作的通知》、《关于深入推进医养结合发展的若干意见》等若干文件指示。为从容应对人口老龄化，合理利用各项资源，从而确保老年人的生活品质，甘肃省制定了《促进医养结合事业快速发展专项行动计划（2020-2022年）》，为甘肃省执行医养结合带来了行得通的计划方案和独特方式，对其充足利用2022年老年人口持续增长前新机遇，科学整体规划医养结合工作计划，对科学有效应对社会老龄化具有推动作用。

2.2人口老龄化程度加深

甘肃省第七次全国人口普查数据显示，甘肃省常住人口约两千五百多万人，比2010年第六次全国人口普查降低五十六万人，年平均增长率为-0.22%。本省常住人口中，15-59岁的有1591万人，占63.57%;60岁及之上人口426万人，占17.03%，在其中65岁及之上人口315万人，占12.58%。与甘肃第六次中国人口普查对比，15-59岁人口比例降低了5.83%，60岁及之上人口比例升高了4.59%，65岁及之上人口比例升高了4.35%。依据社会老龄化评价指标，甘肃已属于人口老龄化城市。

2.3家庭规模缩小

受计划生育政策的影响，孕产妇规模逐渐减少。近些年，20-29岁的女士均值每一年减少10万余左右。2008年-2013年，出生率从13.92‰降低到13.19‰。低生育率是加快人口老龄化过程的主要因素之一。从2013年运行“单独二孩”现行政策后，2014年甘肃全面贯彻落实国家政策。从那时起，出生率不断增加。甘肃省的出生率在2017年做到12.54‰，达到最高值，到2020年第七次全国各地人口调查一直呈下降趋势。

计划生育政策造成我国家庭规模变小。甘肃省有842万家，集体户口35万家。334万家，集体户口167万家。每一户均值人口2.77人，比甘肃省第六次人口普查时的3.49人减少至0.72人。家庭人口在减少，代际关系趋向简单化，家庭互帮互助优点慢慢缺失，导致现阶段的“4-2-1”微型化发展趋势。家庭养老服务功能的减弱，使传统式家庭的孩子养老压力增长。一对夫妇必须赡养四位老人，造成老人在家庭中难以获得充足的养老，同时增强了儿女照料老人的压力。

2.4经济发展进程缓慢

发达国家在步入人口老龄化时，平均GDP约为五千美金以上，伴随着工业化和城市化，跟随生产力的提高和人口的变动而造成。甘肃省坐落于西北地区，经济发展趋势水平与东部地区各省份也有较大差距。近些年，甘肃省的经济发展趋势迅速增长，但与其它发达省市对比，总体经济发展相对欠缺，生活水平相对较低。从近期与甘肃省邻近的几个省的平均GDP数据资料显示，甘肃省在人均收入水平不太高、社会保障制度不健全的情况下提早步入人口老龄化社会，养老事业面临极大的考验。

2.5城乡倒置现象严重

近十年来，甘肃城市人口不断增加，乡村人口逐渐降低。依据甘肃升第七次人口普查数据表明，定居在城市的人口为1307万人，占总人口的52.23%。定居在农村的人口为1195万人，占47.77%。与甘肃省第六次全国人口普查对比起来，城市人口增加383万人，乡村人口增加为439万人，城市人口比例增加了16.11个百分点。这就形成了城乡倒置的一种趋势，城镇化进程加重，人力资本流失增加，也就导致乡村人口老龄化水平进一步加重，使乡村人口老龄化问题日益突显。

甘肃省的流动性人口率极高，因为劳动力规模性的转移，绝大多数老人的子女无法在身边进行照顾，空巢老人、留守老人的养老保障问题愈来愈突显。甘肃省第七次人口普查数据显示，与甘肃省第六次全国人口普查数据对比，甘肃省流动性人口增加了274万人，平均每年增长7.47%。人口大规模的流动是造成人口老龄化的主要原因之一，农村里的年轻劳动力前往城市务工，在降低城市人口老龄化的同时，也提高了乡村人口老龄化水平，还增加了空巢老人和留守老人的占比。

3医联体模式“医养结合型”养老护理模式的利弊分析

三级公立医院在医养结合领域的探索，相当于一种以自身为核心形成的医养联合体，比照医联体的三种典型模式，这些医养联合体也可以归纳为三类。一是紧密型：三级公立医院通过兼并等方式方法，最终实现联合体内统一管理，医院与养老机构形成利益共同体。

产生权益义务共体，由医院门诊立即管理。二是紧密型：三级公立医院在财产关联不会改变的情况下，与联合体中各种类签署经营管理合同书来完成联合体运营管理。三是松散型：三级公立医院与联合体内的其他机构建立合作，通过技术、人力和信息帮扶等，实现资源共享。

3.1紧密型医养联合体模式分析

3.1.1公立医院出资建立医养结合机构

该模式会对老人的健康情况、自理程度和社会关系等方面进行综合评估，为老年人的正常的身心健康提供生活、保健养生等服务项目;为半失能的老人提供医疗护理和生活照顾;为失能老人、失智老人、患有重大疾病的老人提供医疗诊疗、生存护理和老人临终关怀服务等项目。青杠模式充分发挥了公立医院在医疗服务提供和专业人才供给与培养上的绝对优势，能够为老年人提供安全、舒适和连续的医疗、照护服务，并初步形成比较规范的老年患者评估体系。但是这种模式无法轻易复制，养老服务相较于医疗服务，收益较小且投资回报时间长，需要强有力的政策支持及较高的前期投入。同时由于床位资源有限、收费较高，因此这种模式受众面也较窄。

3.1.2公立医院承接居家养老服务

大连市中心医院探索性地开创公立医院承办居家养老服务的先河，开设第一个居家养老服务组织，参考日本养老服务工作经验，为老人做出科学化的布置和整体规划。医院为中心提供包括人员、技术和培训在内的优质医疗资源支持，为居住在家的老年人提供日托和上门两种形式的服务。这种模式能够满足老人对家庭氛围的需求，同时也能享受到专业的医疗服务，经济负担较轻。但这种优势仅能覆盖医院周边的小区居民，存在地理位置上的局限性，同时养老中心前期投入较大，运营成本较高，如何筹资维持运营也是该模式亟需解决的问题。

3.1.3公立医院内设养老服务

合肥市滨湖医院对符合住院指征的老人采取“住院”管理途径，接受医疗服务，享受医保政策，当住院老人病情稳定无需住院治疗后转入“养老”管理途径，费用自理，不纳入医保报销。住院路径和养老路径在转换过程中老人无需更换床位，实现“医保住院”和“托护养老”无缝切换。这种形式将养老服务嵌入公立医院服务体系中，有助于提升医院运营效率，但是医疗和养老服务在项目界定、支付方式等方面边界难以厘清，如违规将养老费用混入医保报销或用医保支付养老护理费用等，容易出现骗保风险。

3.2半紧密型医养联合体模式分析

广东省第二中医院与民营企业共同开办分院区和老年公寓，企业负责投资，医院负责管理运营，由院本部对分院区和老年公寓统一管理，分院区负责医疗和行政，公寓负责养老和后勤，人员共用又各有分工。实行病区和老年公寓联动查房制度，医护团队每日到公寓查房，对生命体征出现异常的老人随时诊治，老人在公寓内就可享受公立医院的医疗服务;同时老年公寓能够提供更为全面、细致的护理服务，无需家人陪护，为子女节省时间和精力。这种模式符合国家鼓励社会资本参与养老服务的政策理念，弥补了公立医院在资金投入、市场运营等方面的不足，但是前期与社会资本、养老机构的合作成本较高，在出现责任风险时，合作双方也可能出现相互推诿。

3.3松散型医养联合体模式分析

3.3.1公立医院依托互联网技术实现医养结合

北京隆福医院依靠互联网的HIS系统，为处在康复期或治疗后的失能老人、半失能老人给予一键就诊功能。老人的医药信息马上发送至诊疗综合服务平台，患者被送到机构调理身体。与此同时将老年患者的治疗康复情况录入系统，实现了诊治和养老服务两个部门医疗数据的共享，推动了老人健康管理方法的有效衔接。以互联网技术智能医疗为关键的医疗一体化服务平台，能够为底层医护人员给予技术指导，为老年患者给予远程专家会诊、远程影象、远程健康服务等一系列健康服务。这种模式的主要劣势在于服务对象大多为老年人，他们更容易依赖传统的医疗方式，对互联网医疗的接受能力较弱。对医院而言，互联网医疗对软、硬件以及系统维护的要求很高，成本也随之提升，若要实现互联网医疗的可持续发展还需强有力的政策和资金支持。

2.3.2公立医院与养老机构合作开通绿色转诊通道

公立三甲医院与养老服务中心或社区便民服务中心根据签订方法开通绿色通道，完成“双向转诊”，养老机构的老人在出现疾病需要治疗时直接转入签约的公立医院，进入康复阶段后再转回养老机构或社区。这种形式有效整合区域内医疗和养老资源，符合国家建立分级诊疗的医改精神，容易得到政策支持。同时节约成本，费用相对较低，但是对区域内的管理和协调要求较高，对一些危急重症老人容易存在转诊不及时等问题。

参考文献：

[1]蔚晗，方娟，陈帅，等.医联体视角下三级公立医院参与医养结合发展路径研究[J].江苏卫生事业管理，2022，33（02）：160-163.

[2]王波，邓润禾，周诗雅，等.陕西安康探索医养结合养老保障体系建设[J].中国国情国力，2019（07）：76-78.