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摘要：目的对一例输入性重型恶性疟疾患者的镜下血膜疟原虫形态进行分析。方法回顾性分析济宁市医学院附属医院于2018年9月16日收治但最终死亡的输入性重型恶性疟疾患者的临床资料，对其基本情况、救治过程、辅助检查结果、死亡原因及血片进行详细分析。结果患者有非洲务工史，其镜下血片分析结果显示疟原虫密度较高，呈“满天星”状，红细胞感染率超过30%，原虫在病程多期出现，患者外周血液中可见恶性疟原虫大滋养体期、裂殖体期。结论本病例为一典型的输入性重型恶性疟疾病例，其血片样本分析可见恶性疟原虫的多期发育形态，可作为典型病例进行疟防的宣教工作内容素材，其病程发展可为该疾病的临床治疗提供重要启示。

关键词：恶性疟疾;输入性病例;形态学分析

Abstract：Objective To analyse the plasmodium morphology from an imported severe falciparum malaria patient.Methods The clinical data of a patient with imported severe falciparum malaria admitted to the Affiliated Hospital of Jining Medical College on September 16，2018 were retrospectively analyzed，and the basic information，treatment process，auxiliary examination results，cause of death and blood tablets were analyzed in detail.Results The patient had a history of African workers，and the microscopic blood analysis showed a high density of plasmodium parasites.The erythrocyte infection rate exceeded 30%，and the parasites appeared frequently in the course of the disease，and P.falciparum macrotrophozoite phase and schizont phase were seen in the peripheral blood of the patient.Conclusion This case is a typical imported case of severe falciparum disease.The analysis of P.falciparum malaria can be used as the content material for malaria prevention in typical cases.The development of its course can provide important enlightenment for the clinical treatment of the disease.

疟疾是由疟原虫引起经按蚊叮咬传播的寄生虫病，在非洲及部分东南亚地区高发，随着我国经济的发展和卫生条件的改善，该疾病在我国本土的发病率逐年减少。但随着近年来我国国际贸易、劳务输出及海外旅游人数的增加，我国部分地区的输入性恶性疟疾病例数呈增加趋势[1]。恶性疟疾发病机制较为复杂，可造成机体多个系统受累，其临床表现也较为多样化，易误诊为其他疾病。疟原虫感染可引起细胞破坏，部分人群可引起过激免疫应答，继而释放大量的代谢产物和炎性介质，导致血管内皮细胞受损、形成微血栓，从而产生广泛的微循环障碍，引起脑、肾脏、心肌、肝脏等脏器病变[3]。镜检疟原虫仍是我国疟疾病例确诊的金标准。目前对于存在疟原虫多期发病形态的病例研究较少，本市2018年曾出现1例输入性恶性疟疾患者，其血片样本可见疟原虫多期形态。现报告如下。

1资料及方法

1.1病例基本情况

患者，男，37岁，山东省菏泽市巨野县万丰镇阚店村人，农民，无家族遗传病，无传染病史。2018年8月10日赴非洲南苏丹从事工程管理工作，夜间休息使用蚊帐，被蚊虫叮咬过，2018年9月5日回国。期间无疟疾史。该病例无本省同行者，有两名河南省同行者，但无其联络方式。无国内其他流行区外出史，无输血史，出国前主要在巨野县务农。2018年9月8日患者出现乏力、嗜睡、头疼伴腹泻等症状，9月10日在当地村卫生室以腹泻治疗，未见明显好转。9月13日出现高热，体温达40.3℃，继续在当地村卫生室退热治疗，9月16月再次出现高热，至菏泽市巨野县中医院就诊时已出现意识不清，当日22时41分转至济宁市医学院附属医院救治已出现昏迷，9月17日凌晨0时57分经实验室检测为恶性疟原虫阳性，9月17日济宁市医学院附属医院网报了疫情，经积极抗疟疾（青蒿素类注射剂）及其他对症救治2天，患者仍处于昏迷状态，9月18日家属放弃治疗，9月18日17时12分患者出院，回家途中死亡。

1.2.检查及治疗

1.2.1入院体格检查：2018年9月16日晚23时患者以“乏力、腹泻9天、发热4天、意识不清半天”入济宁医学院附属医院，查体时昏迷状态，被动体位、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，咽、扁桃体查体不合作，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率68次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体不配合，双下肢无水肿。

1.2.2实验室辅助检查：血常规：WBC 25×109/L、N 75.7%、RBC 2.49×1012/L、Hb 74g/L、PLT 21×109/L;CRP>170mg/L;降钙素原>100ng/ml;肝功：丙氨酸氨基转移酶127.0U/L、天门冬氨酸氨基转移酶251U/L;血脂：总蛋白55.8 g/L、白蛋白28.0g/L;肾功：血乳酸>12.0mmol/L;血肌酐510.8umol/L、血尿素28.57 mmol/L;心肌损伤标记物：肌红蛋白127.60 ng/ml、肌酸激酶同工酶6.85 ng/ml;

电解质：钾5.22 mmol/L、钠130 mmol/L、氯89 mmol/L、碳酸氢盐<5.0 mmol/L;随机血糖2.8 mmol/L;B型钠尿肽测定：161pg/ml;O型、RH阳性;凝血常规：国标标准化比值2.39、活化部分凝血酶时间115.0S、凝血酶原时间28.2S;硫酸鱼精蛋白试验：弱阳性;粪便隐血：弱阳性。

1.2.3诊断及治疗：9月17日凌晨1时20分，济宁医学院附属医院根据患者临床症状和实验室检测结果，初步诊断为“重性脑型疟疾伴多脏器功能衰竭、代谢性酸中毒、血小板减少症”等并发症，遂以“重型疟疾”收入急诊监护室。2018年9月17日凌晨04时00分济宁医学院附属医院第一次给予患者蒿甲醚160mg肌注抗疟治疗，08时10分第二次给予蒿甲醚肌注80mg抗疟治疗，同时联合血浆置换、红细胞置换、血液灌流，清除体内的疟原虫及代谢物和其它对症治疗。下午16：32经过山东医科院第三附院专家会诊，16时46分给予青蒿琥酯120mg静脉推注治疗。2018年9月18日0：00分、08：00分、15：00分，分别再次静脉推注青蒿琥酯120mg抗疟疾治疗，并积极联合单采红细胞、血浆置换等其他对症治疗患者仍病情危重。至9月18日下午16时06分，患者一直处于危重昏迷状态。下午16时，家属放弃治疗，要求出院，经临床医师反复告知、沟通、挽留无果，17时12分办理出院。患者在回家途中死亡。

1.3血片制作及染色镜检

用于检查疟原虫的血涂片有两种：一种是将血液涂呈薄膜状，称薄血膜;一种是血液涂成圆盘，称厚血膜。因本病例比较危重，此次制作的玻片上同时制作厚、薄两种血膜共计7张，染色采用瑞氏和吉氏两种方法。

1.3.1血膜制作方法：①薄血膜：取洁净的载玻片1张，平置于桌面，另取一张边缘平滑的推片并在光滑的边缘一端的中点取病例血约1.5～2.5µL，使血滴与平置的载玻片接触，待血液向两侧扩展约2cm时，保持两片呈25～30°后均匀而迅速地向左轻轻推出约2.5cm，使薄血膜上的血细胞平辅在玻片上面。②厚血膜：

用推片的一角刮取病例血液约5～6µL，使血滴与平置的载玻片接触，再由里向外同方向旋转2～4圈，涂成直径0.8～1cm的圆形厚血膜，保持血膜厚薄均匀，过厚易于脱落，过薄达不到检出率的要求。

1.3.2染色：血膜制成并编号后，将玻片平置于操作台上，待血膜自然干燥后染色。①吉氏染色法：染色前须以甲醇固定薄血膜，用蒸馏水对厚血膜溶血。将处理好的血膜，加吉氏母液1-2滴，加中性蒸馏水10-30滴，染色30min，然后用清水轻轻将片上的染液冲洗干净，晾干镜检。②瑞氏染色法：在薄血膜上滴加6-7滴瑞氏染液，轻摇玻片，使染液在血膜上展开30s，加蒸馏水或缓冲液10-12滴，摇动玻片，使染液与水充分混合，并将染液引到厚血膜上，使厚、薄血膜同时染色5min，用蒸馏水或缓冲液将血膜冲洗干净后晾干镜检。

1.3.3镜下观察显微镜采用LEICA DM500型，采用油镜头配合5X低倍目镜镜检，当发现疑难问题时调换10X目镜进行观察。从厚血膜的上缘开始逐行进行观察，检查方向为自上而下，从左至右，观察时不同行视野应稍有重叠。因血膜四周较为稀薄，可观查的疟原虫数量较为丰富，且形态较为清楚，为镜检之重点区域。每张厚血膜检查时间不低于20min。

2结果

2.1患者镜下血片分析结果

血片分析结果显示，恶性疟原虫四期在该患者血涂片中均可查见（图1a～b）。涂片显示的疟原虫裂殖体虫体小于正常红细胞，8个裂殖子排列不规则，疟色素呈黑褐色团块（图1c）;涂片显示的疟原虫大滋养体虫体位于红细胞边缘，环较大，内有空泡。疟色素呈黑褐色，被寄生的红细胞正常大小，颜色稍紫（图1d～f）;涂片显示的恶性疟原虫的雌配子体，呈新月形，两端尖锐，核小致密，位于中央，胞质深蓝色，疟色素粗大，密集分布于核的周围（图1g）。

3.讨论

疟疾是世界上最严重的虫媒传染病，是所有虫媒传播的疾病中发病率和病死率最高的疾病之一，据世界卫生组织（WHO）统计，全世界每年感染疟疾的人数多达5亿[3]，而随着我国一系列针对疟疾的积极防控措施的持续实施，该疾病在我国的流行程度已大幅下降。但近年来，随着我国不断的加深对外开放，国际贸易和跨国旅行的增多导致我国输入性疟疾病例逐年增加，在输入性疟疾病例中，输入性恶性疟疾的比例亦逐年增加，相较于普通型的疟疾病例，输入性恶性疟疾的病死率更高，因而在我国，输入性恶性疟疾的死亡病例亦逐年增加[4]。

输入性恶性疟疾具有多种临床特点，典型表现为发热、寒战、肌肉酸痛、头痛等症状，可造成中枢神经系统、肝脏、肾脏等机体多个系统严重受累，发病机制复杂，可能与恶性疟原虫感染机体后在红细胞内繁殖引起细胞破坏，导致血管内皮细胞受损，形成微血栓引起为微血管局部管腔变窄或堵塞，从而发生广泛微循环障碍有关[2]。输入性恶性疟疾的实验室检查典型特点为血小板计数下降，其机制可能与大量疟原虫释放入血，阻塞小血管，血液循环受阻，诱导血液促凝物质释放，血小板聚集形成为血栓有关[5]。输入性恶性疟疾由于其多样化的临床表现，常被误诊为上呼吸道感染，因而误诊导致的延误治疗可能是该疾病病死率较高的原因之一。本研究中的病例因乏力、腹泻9天、发热4天、意识不清半天入我院，最后因抢救无效死亡，究其死亡原因，延误治疗或为最主要原因。本研究中，病例9月8日至16日在菏泽发病期间，因其本人不具备疟疾相关的知识，疟防意识薄弱，未向医生主动告知其非洲务工史，且其首发症状为特异性并不明显的腹泻，初期接诊的医生未能做出正确的诊断和治疗，导致病例错过了最佳治疗时机。另外，本病例原虫密度较高，从病例的厚血膜涂片观察疟原虫呈“满天星”状，红细胞感染率超过30%，病例的外周血中出现了恶性疟原虫的大滋养体期、裂殖体期，均预示该病例病情十分严重，已属极重型重症疟疾。极重型重症疟疾的病例的前期延误治疗也大大增加了抢救的难度，最终该病例发展到多个器官的功能衰竭，并伴有血小板减少症和难以纠正的代谢性酸中毒，抢救无效而死亡。

目前国内的研究中，对于存在疟原虫多期发病形态的病例研究较少。本研究中通过对病例的血样涂片进行镜下观察发现，原虫在该病例的病程多期出现，且外周血液中可见恶性疟原虫大滋养体期、裂殖体期，再结合该病例的非洲务工史，均显示了该病例为一典型的输入性恶性重症疟疾患者。针对该病例，在对症治疗的基础上采取肌注蒿甲醚同时联合血浆置换、红细胞置换、血液灌流的治疗手段，虽未能抢救成功，但以青蒿素为基础的联合药物现已被推荐为恶性疟疾目前最佳的治疗方法，而蒿甲醚也被WHO认定为治疗恶性疟疾的一线药物。而且，青蒿素类药物无论单用还是联合使用均被证实对恶性疟疾疗效确切[4]。

综上所述，本病例为一典型的输入性重型恶性疟疾病例，其血片样本分析可见恶性疟原虫的多期发育形态，可作为典型病例进行疟防的宣教工作内容素材，其病程发展可为该疾病的临床治疗提供重要启示。

参考文献

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[4]李力，宁更献，王立静，等.输入性恶性疟疾临床特点、治疗方案与预后的分析[J].河北医药，2016，38（21）：3290-3292+3295.

[5]区德锦，邹春燕，黄亚铭.疟疾患者血小板减少及其机制探讨[J].中华传染病杂志，2012（06）：382-384.