【摘  要】糖尿病足（diabetic foot，DF）作为糖尿病最为严重并发症之一，已经成为糖尿病患者致残、致死重要原因。由于患者合并周围神经病变及各种不同程度下肢血管病变，从而引起下肢组织破坏，足部保护性功能缺失，微循环障碍引起局部缺血缺氧，在其他因素（高血压、感染、外伤）等作用下发生。糖尿病足的治疗一直是临床难点之一，目前主要治疗方案包括内科综合治疗、足部预防，调节全身情况，针对血管病变进行支架植入术以及动脉旁路移植术，但对足部血运以及周围神经功能恢复均效果不够理想，导致足部溃疡感染难以愈合甚至出现复发。

【关键词】糖尿病足；治疗；神经病变

糖尿病足（DF）在WHO定义为由于下肢神经病变与血管病变导致的足部感染、足部溃疡与深层组织破坏，是糖尿病晚期严重发病症之一^[1]。但随着我国饮食结构与生活水平不断提高，导致糖尿病患病率逐年增加，发病率也持续上升；流行病学预测，到2030年糖尿病患者数量会是目前2倍，约12%-25%的糖尿病患者一生中会患有糖尿病足^[2]。由于DF患者对血糖控制不佳，身体代谢紊乱，导致血管病变，下肢血供不足，加之足部神经病变，足部感染异常，导致足部保护性功能缺失^[3]。目前临床强调多学科协作治疗，可提高患者治愈率，降低截肢率与死亡率，本文通过综述糖尿病足治疗情况，报道如下。

1.全身治疗

1.1控制血糖

通过药物与饮食调控糖尿病患者血糖，是防止糖尿病足的关键，严格控制患者饮食，根据自身情况制定个性化食谱，合理摄入相关营养^[4]。检测好患者各项血糖，根据患者病情给予胰岛素与降糖药物，控制患者血糖。同时规律运动，可对血糖达到辅助调节的效果。卢海燕、王静、张弟等^[5]学者在研究中，健康教育下积极降低患者血糖，焦虑、抑郁、症状评分明显低于对照组，SF-36、ADL评分明显高于对照组，对心理功能有较高治疗价值，能稳定及改善患者的不良情绪，提升生活满意度及日常生活能力。

1.2改善血管功能及营养神经

糖尿病足可分为神经型、缺血型、混合型3种，其中常见混合型，下肢血管病变主要表现为动脉硬化，因此糖尿病足患者需要尽早完善双下肢血管B超或双下肢血管造影等检查，明确动脉硬化程度，给予相关药物治疗^[6]。改善血管内皮功能，预防血栓出现，并开展营养神经治疗。

1.3抗感染

由于这类患者抵抗力较差，出现糖尿病足后容易继发感染，导致病情快速恶化，因此控制感染也是患者治疗的关键。向静等^[7]学者通过分析1例患者抗感染治疗，使用哌拉西林钠他唑巴坦钠致粒细胞减少的糖尿病足感染患者抗感染治疗过程，结果该患者出现粒细胞减少，原因可能是由于哌拉西林钠他唑巴坦钠所致，并给予相关处置建议，患者感染得到有效控制、粒细胞恢复正常后予以出院。由于患者创面容易对病原微生物定居、繁殖，但合并感染诊断需要根据患者表现与病原学培养结果，棉拭子培养不足难以获取真正的致病菌结果，因此需要取深部组织标本或活检标本送检培养^[8]。对于无感染征象的溃疡患者，不主张使用抗生素，足溃疡伴感染的初始抗生素治疗方案为经验选择，但在使用抗生素前，需要进行溃疡组织微生物培养。患者对经验型方案无效或者感染进展，需根据培养结果更换抗生素^[9]。

2.局部创面治疗

糖尿病足溃疡愈合对创面局部处理具有重要意义，获得良好处理可加快患者溃疡愈合^[10]。王晶等^[11]学者将自制简易负压吸引装置纳入研究，可有效缩短肉芽形成及伤口愈合时间，减轻糖尿病足患者经济负担，降低医疗成本。目前临床针对慢性伤口专科护理主要为湿性愈合理论、创面床准备理论；其中湿性愈合能够调节创面氧张力，促进毛细血管形成，保留创面渗出物中含有的组织蛋白溶解酶，有利于坏死组织溶解，促进多种生长因子释放，保持创面恒温，有利于组织生长，无结痂出现，避免了新生肉芽组织的再次机械性损伤。而创面床准备理论核心内容在于根据创面基底颜色，将创面进行分期；早期主要是通过采用清创和使用抗菌性敷料等手段去除坏死性、细菌性负荷；中期可通过生长因子，包括藻酸盐敷料、水凝胶敷料进行处理，促进创面肉芽组织增生，并快速填充创面缺损；后期需要保护创面并促进上皮化覆盖，必要时进行手术植皮^[12]。

在足溃疡清创上，除了传统的外科手术清创，也开始出现新的清创技术，包括化学清创、机械清创等，存在不同优缺点，但临床医师需要掌握适应症与禁忌症，在不同溃疡情况下选择合适的清创方法，最大限度保证治疗效果^[13]。但对于缺血性溃疡，患肢缺血严重，需要避免进行过度的局部清创，需要通过扩血管药物、血管旁路手术以及自体干细胞移植术，改善肢体血供^[14]。患肢血供改善后或本身血供良好，可进行局部清创处理，清除过度角化与感染组织。敷料的使用同样有助于溃疡愈合，但创面床准备理论可指导敷料的选择，例临床推荐在早期使用水凝胶敷料，充分软化干性坏死组织，中期开始清除细菌，吸收创面渗液，促进肉芽生长^[15]。在促进溃疡肉芽组织生长方面，目前已经有多种人工合成的生长因子，用于辅助糖尿病足创面愈合，成为当前研究与关注的重点。刘勇、赵遵江、张保德等^[16]学者研究中，证实前列地尔联合重组人表皮生长因子（rh-EGF），治疗难愈性糖尿病足效果良好，能够促进Bcl-2表达，抑制Bax表达，从而促进创面愈合。

最近临床新出现的字体富血小板凝胶（APG）治疗，也在创伤与溃疡组织修复再生中具有重要意义，可有效促进伤口愈合。付鹏、苗婷、营在道^[17]学者指出，观察组采用APG联合负压引流治疗，结果治疗后观察组患者的FPG、2 hPG、HOMA-IR、HbAlc水平明显低于对照组，不良反应为4.26%；APG联合负压引流治疗糖尿病足溃疡，临床疗效较佳，能降低胰岛素抵抗水平，改善血糖水平，创面愈合率高。

3.高压氧治疗

高压氧能够通过收缩血管减轻组织水肿，减少乳酸聚集，促进PDGF、VEGF合成，刺激毛细血管生长与血管形成，提高中性粒细胞的杀菌作用，有利于伤口愈合，降低患者截肢率，改善患者生活质量。新颁布的国际专家共识，认为对于持久缺血或感染的糖尿病足溃疡合并难治性骨髓炎或进展性坏疽性感染，可在标准治疗上基础上加用高压氧。但高压氧治疗费用较高，治疗期间存在一定并发症，患有肺部、中枢神经疾病患者需要禁忌。黄涛等^[18]学者通过分析高压氧治疗情况，将高压氧联合Ilizarov横向骨搬移技术，结果21例创面愈合时间1.4-4.4个月，治疗后患足皮温、VAS、ABI、胫后动脉收缩期最大血流速度明显优于治疗前，获得了理想的治疗效果。

4.外科治疗

对于严重缺血且内科治疗效果不佳的患者，需要使用外科手段，在于减轻缺血导致的疼痛，并促进患者溃疡愈合，避免由于肢体坏死导致的截肢。目前外科治疗主要包括、干细胞移植术、截肢术、外科血管旁路重建术^[19]。对于内科治疗无效且不适宜进行血管腔内微创治疗的患者，外科血管重建手术是较为理想的选择。当患者病情发展导致肢体出现不可逆转的缺血性坏死，或患肢坏死并发严重感染无法控制，直接对患者生命造成直接威胁；或由于严重的末梢神经炎引起远端的小动脉长期痉挛，使得肢体远端缺血坏死者，通过截肢术可达到理想的治疗效果，更重要在于挽救患者生命。截肢患者需要在保证截肢效果的前提下，尽可能降低截肢平面，截肢前应行动脉造影术，以确定截肢平面。

5.干细胞移植术

目前血管腔内介入技术与外科技术发展较快，但仍有部分缺血性足病患者不符合介入或外科手术治疗指征，且临床无有效的药物治疗，这类患者属于无治疗选择的患者。自体干细胞移植治疗下肢缺血已经在临床试验中获得一定认可，可有效促进溃疡愈合，提高踝肱指数，但临床仍处于探索阶段，是未来临床探索的新方向^[20]。

6.小结

糖尿病足的出现已经严重影响了患者生活质量，对患者自身与家庭均造成了严重的经济负担，因此需要多方面联合治疗有效控制该疾病的发展。在积极控制感染、改善循环等综合治疗同时，根据病情采取药物外敷、下肢血管重建、植皮等局部治疗，可降低患者截肢率。同时需要加大对细胞类型、给药方式剂量等研究，寻找标准化治疗方案，加速干细胞移植治疗向临床的转化。目前由于患者忽视对糖尿病的早期认识，导致早期自检不足，使得治疗效果不理想，因此需要加强临床宣教工作，增加患者足部自检，治疗充分考虑个体化差异，积极控制血糖基础上，严格控制危险因素，并选择确切有效的治疗手段。

参考文献

[1]邓晓慧，张增增，张执华，等.间充质干细胞外泌体基因修饰microRNA治疗糖尿病足的机制及应用前景[J].中国组织工程研究，2022，26（31）：5076- 5084.

[2]薛耀明，邹梦晨.中国糖尿病足防治指南（2019版）解读[J].中华糖尿病杂志，2019，11（2）：88-91.

[3]李娟，王旭栋，王斌，等.超微血流成像对糖尿病足横向骨搬移治疗后下肢动脉血流动力学的监测价值研究[J].中华创伤骨科杂志，2022，24（5）：446- 451.

[4]李伟，曹梅，朱宏.血塞通联合自体富血小板凝胶对糖尿病足患者血糖、AT-Ⅲ、TNF-α、24h尿蛋白等的影响分析[J].长春中医药大学学报，2021， 37（1）：99-102.

[5]卢海燕，王静，张弟，等.康复新液联合健康教育对老年糖尿病足患者血糖水平及心理功能的影响[J].中国老年学杂志，2021，41（21）：4629-4631.

[6]高磊，石宇，李天博，等.带腓动脉穿支的腓肠神经营养皮瓣在糖尿病足创面修复中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2022，33（3）：139-142.

[7]向静，冉娅娟，罗小丽，等.1例糖尿病足感染患者的抗感染治疗分析[J].中国临床药学杂志，2021，30（4）：292-294.

[8]李金岭，郭鹏程，宋伟，等.复方黄柏液涂剂联合Ilizarov胫骨横向骨搬移术治疗糖尿病足疗效及对血清炎症因子的影响[J].现代中西医结合杂志，2022，31（1）：69-73.

[9]陈冠亚，徐毅.糖尿病足早期合并感染患者部分血清炎症因子及氧化指标的变化[J].海军医学杂志，2021，42（2）：225-227.

[10]杨慧，孙新娟，胡志为，等.国际糖尿病足工作组和中华医学会糖尿病学分会糖尿病足诊治指南的解读与比较[J].中华内分泌代谢杂志，2020， 36（3）： 201-206.

[11]王晶，毕长龙，徐滨华，等.自制简易负压吸引装置治疗糖尿病足的可行性及疗效分析[J].哈尔滨医科大学学报，2021，55（5）：545-548.

[12]张涛，温学良，荣新洲，等.急性感染性糖尿病足湿性坏疽不同创面处理方式的临床比较[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2018，13（3）：203-208.

[13]王广宇，王雨，王雷永，等.基于内皮细胞自噬探讨紫色疽疮膏治疗糖尿病足血瘀型慢性创面的作用机制[J].河北中医，2021，43（1）：56-60，68.

[14]顾洪斌.糖尿病足溃疡的外科血管重建与修复手术[J].中华糖尿病杂志，2021，13（1）：50-53.

[15]杨惠岚，梅希.脂质水胶敷料联合自体富血小板凝胶治疗糖尿病足及慢性溃疡的效果[J].检验医学与临床，2019，16（7）：912-914，918.

[16]刘勇，赵遵江，张保德，等.前列地尔联合重组人表皮生长因子治疗难愈性糖尿病足的临床效果[J].药学服务与研究，2019，19（4）：263-266，287.

[17]付鹏，苗婷，营在道.自体富血小板凝胶联合负压引流对糖尿病足患者胰岛素抵抗水平及创面愈合状况的影响[J].海南医学，2019，30（4）：448-451.

[18]黄涛，洪焕玉，马玉鹏，等.高压氧联合Ilizarov横向骨搬移技术治疗Wagner3、4级糖尿病足21例疗效观察[J].中华航海医学与高气压医学杂志，2021，28（3）：395-397.

[19]王斌，刘伟，霍永新，等.股-股动脉旁路移植联合胫骨横向骨搬移术治疗下肢动脉硬化闭塞症或合并糖尿病足[J].中国修复重建外科杂志，2018，32 （12）：1576-1580.

[20]赵正平，曲路，祝安利.外周血干细胞移植联合血管腔内治疗糖尿病足效果观察[J].护理实践与研究，2018，15（14）：58-61.