李洁，女，湖南省临湘市，医学学士，医学卫生政策

﹝摘 要﹞武汉市自2016年实施分级诊疗制度至今，因地制宜不断进行探索和实践，从寻路探径到“有径可寻”，从家庭医生签约、医联体建设等重点领域、关键环节不断突破，到普惠性、兜底型民生建设相继铺开，分级诊疗制度建设成效初显，但实施过程中面临的痛点难点也一一浮出水面。作为新医改以来推行的一项重大制度，分级诊疗这块“硬骨头”要如何啃下，是武汉市乃至全国各地面临的一项共同难题。本文基于武汉市分级诊疗的实际情况，试梳理这些问题的具体体现、成因及对策建议。

﹝关键词﹞分级诊疗；医联体；基层医疗卫生机构

一、现状及成因

分级诊疗制度作为一项重要的医改制度，是一项复杂的系统工程，既涉及到宏观层面的医疗卫生制度和医疗卫生服务体系，也涉及到中观层面的相关行政部口和医疗卫生机构，最终又将目标成果从微观层面反映在医务人员与患者之间的行为互动之中。分级诊疗制度实践过程中，受诸多因素制约，演化出的问题可以归纳为以下三点：

（一）政策与执行的矛盾

分级诊疗制度出台后，地方分解落实时存在不同程度的定位认识模糊、责任分工不明确现象。多将“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”机械等理解为“构建医疗联合体，患者流通”。并未将分级诊疗作为医药卫生体制改革的载体和突破口，对现有体制机制和医疗服务体系进行剖解分析和纵深改革，导致多年发展并未从根本上解决医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，不能有效满足激增的预防、治疗和康复、护理等服务需求等长期存在的问题。从而导致部门职能内化明显，未能有效构筑外向交集，形成服务供给合力。

其典型体现便是患者感冒发烧等常见病、高血压糖尿病等慢性病仍要前往人满为患的大型公立医院进行诊疗。与分级诊疗基本内涵，按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程相去甚远。在这种职能内化的状态下，各部门信息互通、相互监督形同虚设。这当然和机构改革的目标相悖，但究其原因，却不能简单解释为“歪嘴和尚念错经”，全部归咎于基层的部门本位主义。在现行组织机制下，拥有一线事权的主体，对专职基础上的外延探索不足，没有深入一线、积极调动、增补业务融合要素，应成为反思的重点。

（二）基层医疗卫生机构与大型公立医院的矛盾

我国现有医疗体制决定大型公立医院拥有丰富的医疗服务资源和人才优势，基层医疗卫生机构与大医院之间的实力地位也相差悬殊，导致基层在医疗卫生行业不具话语权，揽不来资源，引不进人才，留不住患者，发展滞后，毫无优势。武汉市面临同样的问题。而分级诊疗的实质就是将患者分流，说得直白点，国家要帮助基层医疗机构抢患者，帮助它们谋生路，找出路，寻发展。国家对医疗领域大刀阔斧进行改革，出台一系列激活基层发展内源动力的政策措施，但短时间内基层医疗机构是否接得住？从武汉市的情况来看，基层没完全接住，主要表现为两个方面：一方面，基层医疗机构转型升级有心无力，基层既缺乏先进的疾病诊断技术又缺乏特色专科项目建设，基础薄弱不是一朝一夕能扭转的，万事还没具备，东风先来，只会“病急乱投医”，扰乱秩序造成改革混乱。另一方面，基层留不住人才和患者。基层医务人员与三级医院相比收入低、晋升困难，且基层缺乏完善的人才培养体系，基层医务人员专业能力提高缓慢，没有优秀的“守门人”驻守基层，导致服务能力不足，无法满足患者需求，加之三级医院具有趋利特点，为了自身利益“大小通吃”，直接导致基层留不住患者，运转效率低下，经济利益受损，不利于长远发展。且三级医院医疗费用高于基层，患者承担的医疗费用负担加重，运间接损害了患者的利益。行机制进入负反应循环。

（三）供方与需方的矛盾

医院及医务人员与患者之间的关系，类比于供方与需方，长期以来两者的矛盾积蓄已久，细数起来，主要表现在三个方面，第一，患者就医支付能力日趋增强。随着我国社会经济快速发展，人们对医疗卫生服务的需求不断释放，居民家庭收入增加的同时，对医疗服务的支付能力也相应提升，伴随长期就医习惯，患者对具备更好的诊疗能力和医疗服务地大型公立医院更加信任，更倾向于去大型公立医院就诊，诊疗成本成了次要考虑因素。第二，信息不对等引发患者就医盲目。大多数患者特别是老年人由于缺乏基本的医疗卫生知识，就医呈现一种趋高、趋大、趋上的态势，缺乏理性。而患者家属求快求稳求好的陪诊心态，进一步催化了患者直接前往当地大医院或外地知名医院的不良就医行为，也间接导致基层医院无人问津的现状。第三，供需之间的桥梁纽带问题。分级诊疗没有明确的转诊标准，无论是“上转”还是“下转”都没有十分明确统一的转诊标准和制度规范。无论是基层政府还是基层医院医务人员，遇到棘手的患者，不会冒险把患者留在社区，而是及时转到上级医院以免发生不良后果后。但是这些做法都与分级诊疗的根本理念相违背。出现这类情况的根源所在还是因为分级诊疗制度职责分工不够明确具体有强制性，导致上下转诊成为分级诊疗体系中基层和上级医院难以衔接的重要一环。

二、对策与建议

可以看到，这三对主要矛盾形成了交错羁绊，互为掣肘的态势；不仅影响医疗卫生服务体系运转效率，加重了患者经济负担，更为群众正常医疗服务埋下了不可预测的隐患。本文认为，应从以下几点着手，合理施策，逐步改良完善。

（一）加强政府宏观调控

发挥政府在分级诊疗体系建设中的主导作用。分级诊疗制度的纵深推进离不开政府部门的强大推动力。构建分级诊疗体系应以政府推动为主，市场发展为辅。政府在构建过程中的职能主要体现在以下几方面：一是加强政策支持。特别是医疗联合体方面，要结合实际制定相应制度机制，保障医疗联合体建设的可持续性发展，明确医疗联合体的法律定位，并建立相应的双向转诊标准和监督评价机制。要用制度来保证和引导核心医院将重心转移到基层医疗机构建设上去，并出台相应政策以鼓励和促进人才下沉，如推进基层首诊、医师多点执业等制度的建立。二是做好区域医疗卫生资源的统筹规划，指导确定医疗联合体内各层级医疗机构的功能定位，推进大型公立医院实现现代化医院管理，与基层医疗卫生机构实现优势互补，避免出现跑马圈地、抢夺病人资源的现象，最终推动分级诊疗体系的建立。三是加大财政投入，发挥政府主导作用。明确医疗卫生的公益属性及政府办医机制，在建立医疗联合体的过程中，政府应加大财政对核心医院及基层医疗机构的投人力度。

（二）筑牢分级诊疗网底

一是深耕特色重点科室，做专做强提升门诊率。现有医疗卫生服务体系是以大医院为中心，侧重于服务数量，注重提供治疗，而非从源头上保障人民群众健康。那基层医疗机构正好反其道而行之，侧重服务质量，注重疾病预防控制，补上早治疗、早诊断、服务一体化的职能缺口。抓住发展机遇，为基层发展明确定位，在开展常见病和多发病的等基础性医疗服务的同时，加大对中医药、康复治疗、慢性病护理等特色和重点科室的财政投入，锁定服务对象，主要是康复期病人、老年病患者、晚期肿瘤等患者，用高水平的专业技术能力和高质量的医疗服务抓住目标服务群体，形成基层医疗机构最大的竞争优势，全面提升门诊量。同时也要加强基层基础设施建设，配置高质量的诊断设备和检验检查仪器等硬件设施，提升基层检验技术水平。在设置病床时，可以以康复、护理、老年，甚至安宁疗护床位为主，全面提升基层住院能力。

二是高薪“引”人才，激励机制“留”人才。我国在近几年高度重视全科医生队伍的培育建设，但人才体系的建立不是一朝一夕能够“交付使用”的，在这个过渡的空窗期，基层医疗机构不能总等着政府喂饭吃，如何自力更生解决自身的人才紧缺困境才是当务之急。想要吸引人才提升服务能力，留住人才发展学科带领人，那“搭台子、给票子、给位子、卸担子”一步都不能少。首先，要加大财政投入，改善医务人员的工作条件和生活条件，特别要注重拓宽医务人员职业发展空间，搭建事业发展的平台，打造职业晋升的通道。制定基础性工资和奖励性绩效工资一定比例发放的酬薪体制，兼顾医务人员值班、加班等方面的补助费用，用高薪高效管理高发展空间吸引人才。再者，分类做好医务人员优转、老退、严进、劣汰的管理工作，充分利用每一个工作岗位，让基层医疗机构高效运转。最后，政府应制定相应的政策帮基层留住人才，可以在基层医务人员住房、子女入学、配偶就业等方面制定优惠政策，并制定灵活多变的培训制度，多层次政策倾斜留住人才。

（三）深化改革聚焦群众收益

一是全面推进公立医院综合改革。公立医院是我国医疗卫生体系的主力军，是医联体内的龙头单位，是医改成败的关键。医改进入“深水区”，公立医院综合改革刻不容缓。截至2021年底，全国有2800多家公立医院相继开展薪酬制度改革试点，落实“两个允许”，探索建立符合当地实际的薪酬制度。结合多地经验发现，健全医院运营管理体系对公立医院改革至关重要，而建立医院运营管理决策支持系统是重中之重。强化人事管理和薪酬分配改革，建立医院人事动态核增机制，合理制定并严格落实公立医院人员编制标准是先导条件。健全医务人员培养评价制度，探索建立以医风医德、专业能力、工作业绩为重点的人才评价考核机制，突出品德能力和业绩导向，淡化论文数量要求，深入推进卫生系列专 业技术职称改革，逐步实现职称评定通道多样化。

二是聚焦群众受益。所有改革举措的实施落地都是为了增进民生福祉，分级诊疗制度的全面推进亦是为了解决居民“看病难，看病贵”的困境，让人民群众切实受益。一是在常态化疫情防控时期，各地区可将社区卫生院、乡（村）卫生院（室）、诊所、门诊部全部纳入疫情防控三级网格监管体系，在重点人群风险排查、健康监测预警、区域便民核酸检测、新冠疫苗接种等多方面充分发挥基层网底作用。二是深度联合卫健、医保、人社、财政、民政等多部门，循序渐进，扎实推动家庭医生签约服务的有效覆盖率，有效建立“健康守门人”的家庭医生签约服务制度，真正实现人民群众能在家门口解决日常健康保健的服务需求。三是强化基本公共卫生服务项目考核机制，有针对性地强化服务能力，加快建立高血压、糖尿病等慢性病监测管理体系，有持续性地为群众提供健康监测。四是发挥中医药独特优势，创新多项中医预防保健干预方案，在基层多点位推广多个优势病种中医诊治项目，培育多批中医药专业人才，让群众能够享受到优质普惠的中医药服务。

三、总结

以分级诊疗为重点难点的医药卫生体制改革早已引起国家层面的重视，三明医改以一己之力破冰突围，国务院专项组多次前去学习调研，2021年11月22日，国家卫生健康委办公厅印发了《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》，高度总结了三明市分级诊疗和医联体建设试点经验，提出了推进分级诊疗和医联体建设的重点工作任务，并明确要求各地结合实际学习三明经验做法，对加快构建分级诊疗体系具有重要指导作用。值得肯定的是，经过数年实践，基层呼声渐涨，各级部门也针对分级诊疗难点堵点开展了广泛的调查研究，不少前置条件已经具备，顶层设计日趋完善，改革落地呼之欲出，建立分级诊疗体系通道已从“将来时”步入“进行时”。

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