【摘要】 医疗风险意识教育是医学生教育中必须具备的课程之一。鉴于目前肿瘤医学生医疗风险意识培养的现状，本文从风险意识培养、临床技能培养、医患沟通培养与临床实践等

方面论述加强肿瘤学医学生医疗风险意识的措施及意义。

【关键词】 肿瘤学，临床教学，医疗风险意识

肿瘤治疗近年来随着设备和技术的巨大进步，整体的治疗水平也有着很大的提升[1]。随着医疗卫生法律法规的完善以及患者法律意识不断增强，医疗纠纷也不断增多。全国范围内涉医事件仍有发生，严重影响医患关系，甚至危及医生的人身安全，造成较大社会影响。医疗风险是医患双方在医疗过程中遭受损失的可能性，这种损失既可以是对患者的损害，也可以是医院为此遭受经济索赔的代价，同时给医院声誉造成的不良影响。 主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症和医疗纠纷等。医疗风险具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂性及风险后果严重性等特点[2]。

1何为医疗风险

医疗风险是指医疗过程中不确定的有害因素直接或者间接导致病人死亡、伤残后果的可能性。医疗风险主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、并发症和医疗纠纷[3]。其中医疗纠纷占其半数以上。其具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂性存在于医疗活动的各个环节中及风险后果严重性等特点。

2 肿瘤学医疗风险特点

首先肿瘤患者往往需接受手术、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗等一系列治疗，上述抗肿瘤治疗尤其是放疗为损毁性治疗，存在一定的医疗风险及放疗后并发症。患者易产生消极甚至抵触情绪，医患冲突风险增加。其次，总体治疗费用高，且有部分自费项目，患者经济负担重。再次，治疗技术和手段尚处在不断改进和完善之中，患者对肿瘤治疗效果期望过高[4-5]。此外，放疗患者会出现放射性损伤，损害程度取决于放射剂量、时间和个体敏感性等。无论辐射剂量大小，照射剂量的效应都可能会积累起来。出现放射性损伤后，可能会随着时间慢慢减轻，但也有可能危害逐渐严重，甚至对各个系统造成非常严重的影响[6]。因此，加强医疗风险管理和风险意识教育，这对保证诊疗安全，提高临床工作质量和效率，减少医疗纠纷，缓和医患关系都将有很大的促进意义。在全面提升医疗水平的同时，不断增强法律素养，注重日常医疗活动中的风险防范，可以减少和消除风险发生，以降低风险事件造成的不利影响和经济损失，并且在改善医患关系中将取得事半功倍的效果[7]。

3 目前放疗科医疗风险管理与风险意识现状

3.1 医生责任心不强

思想上，对医师职业认识的偏差使得部分医生责任心不强。部分医学生未能对医务人员的医疗风险进行全面的理解和认识，未能充分意识和深切体会到医生这一职业所要肩负的责任感和承担的风险性，缺乏对患者的同情，这些有可能导致误诊漏诊甚至医疗事故的发生，从而引发医疗纠纷。临床医师患者多工作量大，同时部分医生法律意识较淡薄，缺乏自我保护意识，认为肿瘤患者不会出大事故，这势必埋下很多医疗隐患[8]。

3.2 临床医生理论及技术水平不高

技术层面，部分临床医生理论及技术水平不高。扎实的理论基础和过硬的技术水平是医生赖以生存的基础，“重操作而轻理论”的思想是非常错误和危险的。部分医学生往往会忽视基本理论，而对靶区勾画等操作更感兴趣，错误地认为只有靶区勾画才能反映医生的水平，很难及时做出最正确的判断及正确的治疗。肿瘤学是一门实践操作性很强的学科，更需要反复的理论基础和实践相结合。实习医生缺乏临床经验，没有形成正确的临床思维。

3.3 医患沟通不足

随着患者法律意识和对医疗质量要求的日益提高放疗科医生将面临越来越大的困难。肿瘤患者很多对疗效和治疗副反应有较高要求，部分放疗医生未能对高风险、高收费、预后差的治疗予以充分的告知，对患者许下“美好”的承诺，但抗肿瘤治疗最后可能最终达不到患者的预期疗效或带来不愿接受的副反应而引起医疗纠纷。最高人民法院修订的 2011 年版《民事案件案由规定》中，凸显了知情同意权的法律价值，体现了对患者人格的尊重，亦一定程度上加重了医方对患者履行告知义务的责任[9]。

3.4 病史采集

病史采集是每个医学生都会经历且必须掌握的技能。病史采集过程中可能出现下列医疗风险： 1） 主要症状描述不准确，包括主要症状的特点、发展过程、伴随症状等。2）由于知识面的局限，病史采集不够全面，甚至遗漏重要病史，如有鉴别意义的阴性症状、个人史、家族史等，如果带教老师没有能及时发现并纠正，有可能导致漏诊[10]。

3.5 病历书写不准确、不规范和不完整

病历是医疗过程的真实记录，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且是医疗事故鉴定的重要法律依据。医务人员是病案的直接记录者，应当及时、准确、完整、详细地记录诊断、治疗、检查过程和结果。有时学生为了追求速度，历书写不够准确、规范、完整，字迹不够清楚，描述不准确，尤其是关键词的错误，单凭主观臆断歪曲事实，或涂改已形成的病历内容。这些有缺陷的病历不但影响到病案信息的利用，而且又是医疗纠纷的隐患[11]。

3.6 带教老师的素质与责任心

带教老师素质高和责任心强，必然会注意医学生的一切医疗活动，事实上临床带教老师多数很忙，很难注意到医学生的各个环节，责任心不强时更放任医学生进行医疗活动，对医学生书写的医疗文书只负责签名，没有认真的审查与修改，甚至有的带教老师允许医学生模仿自己签名执行医嘱等，必然造成很大医疗风险。虽然明知医学生无处方权，一切诊疗活动必须有带教老师的审查及签名才能生效，在多年的带教实践中，仍然有极少数带教老师存在模糊认识与侥幸心理，这样会为医疗行为造成很大的隐患。

3.7 医学生擅自进行诊疗活动

有些诊疗操作是有创的，操作不当会加重患者病情甚至危及患者生命。医学生在实习期间，会进行各种诊疗操作，虽然有带教老师在场，也可能出现意外情况，增加临床诊疗的困难性与复杂性，导致一定医疗风险。如不恰当介绍患者病情，进行病情告知，错误观察病情，或由于知识面窄，临床思维不严密等都可导致医疗风险。

4 加强肿瘤学学生医疗风险意识教育的措施

4.1 增强法制观念

加强医疗风险意识教育组织学习相关法律法规。《执业医师法》第二十六条规定，医师应当如实向患者或家属介绍病情。《侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并征得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者近亲属说明，并征得其书面同意。医务人员未尽到告知义务，造成不良后果的，医疗机构应当承担赔偿责任。每一位医务人员都应该熟悉这些法律规范，明确自己的医疗行为可能带来的法律后果，从而防止和杜绝相关风险发生[12]。可通过专题讲座等形式，紧密结合科室医疗纠纷案例进行剖析，这样更直接的提高他们的法制观念，强化医疗风险意识。

4.2 加强职业素质和医患沟通能力的培养

踏入医科大学后首先接受医德教育，培养全心全意为病人服务的意识，树立“生命至上”的观念。进入临床实习后，带教老师需要让他们设身处地的感受所肩负的责任和承担的风险。提高医患沟通技巧，是医疗过程中非常重要的一项内容。在临床诊疗中，医生要学会换位思考，乐于与病人沟通，应用所学的知识对患者服务，解除患者顾虑，建立患者的信任。在与患者沟通病情是，应对检查、诊断、治疗手段、治疗风险、预后和医疗费用等全面交代，充分告知，争取理解和配合，取得病人或授权的家属知情同意并签署书面同意书后进行治疗。做好病人心理疏导，解除患者顾虑与疑问，将医患纠纷降至最低。

4.3 加强医疗文书的管理

病历作为医疗事故处理的重要证据，根据《医疗事故处理条例》举证倒置原则，病历质量对医疗事故处理就显得尤为重要。因此教学医院应邀请专家举办《医疗文书书写规范》等方面的讲座，提升临床医学专业学位研究生对病历书写的认识，并严格要求按照医院病历书写规定，记录病历和病程记录，并由导师签字批改。肿瘤学医生要有认真严谨的态度，要及时书写每一份医疗文件，对记录不正确的地方予以及时修正，修改较多的病历必须及时重写。避免医疗文书书写内容千篇一律，没有针对性，拷贝明显，甚至伪造涂改患者的病历。另外通过优秀病历和差病历的展示，提高病历书写水平[13]。

4.4 规范临床技能培养，提高临床诊疗水平

诊疗操作是非常重要的带教内容之一 ，带教老师应该尽量多让学生进行诊疗操作，应加强医学生“三基”训练，注意诊疗过程中并且理论联系实际，结合患者讲授，培养医学生临床动手能力和临床思维。但实际的诊疗操作有一定的风险，有时会严重危害患者健康甚至危及患者生命，为了减少医疗风险，有的带教老师可能不让学生操作，或者仅让学生参加不重要的操作，这些都可能影响教学效果。因此，医学生进行诊疗操作即不能因噎废食，又不能一蹴而就，应在带教老师同意及带领下才可进行，操作前必须熟悉所做诊疗操作的方法与步骤及可能出现的并发症及处理方法，必须有带教老师在场或亲自指导下才可进行；设备在使用过程中，应该对学生进行全面系统的培训，培训结束考核合格才能上岗。带教老师应对操作进行监督、检查。这样医学生有机会进行更多的诊疗操作，也能避免由此带来的医疗风险。

4.5预防系统风险

系统风险是指上述以外的可能由医学生带来的医疗风险，不同科室、不同专业可能出现不同的系统风险。例如医学生不切实际向患者或家属解释病情、判断预后、擅自泄露患者隐私、擅自收受患者红包、馈赠，男医学生在没有家属或医护人员陪同下检查女性患者生殖系统等，都可能造成医疗纠纷，带来一定的医疗风险。因此，在进行岗前教育时就反复强调医学生不准解释患者病情与预后，不能暴露患者隐私，不准收受患者红包及馈赠，一经发现必将严肃处理，甚至取消实习资格。

5 小结

医疗风险意识教育工作是一个长期的、复杂的、多变的系统工程。医疗风险意识教育其根本在于唤起医学生自身的安全防范意识，树立“生命至上”的观念，提高自身的理论知识和诊疗技术。肿瘤医学生的风险防范意识、法律意识和安全意识不断加强，自身的理论知识和技术水平不断提高，从而减少医疗纠纷，切实保证放疗病人的医疗安全，最终营造良好和谐的就医环境和医患关系。

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