摘要：日本通过全民医疗保险制度实现了世界最高的人均寿命和医疗卫生水平，同时日本也是老龄化最为严重的国家之一。预计在2040年，日本65岁以上人群将占全国总人数的35%，如何应对占比超三分之一的老龄化社会，其老年基本医疗保险制度的确立、执行与持续改进至关重要。本文通过分析研究日本现行的老年基本医疗保障制度，得出适用于我国在医疗保险改革中的启示。

关键词：日本；基本医疗保险；老龄化；医疗保险改革

一、引言

医疗体系的高水平、高寿命、高龄化是日本的三大特征。得益于先进的医疗技术，人均寿命得以显著延长，再加上人口结构的变化共同加剧了社会的老龄化；在面对日益严峻的老龄化挑战，日本政府现行的老年基本医疗保险制度仍能使其医保财政稳健运行，可见其有值得研究之处。

二、日本老年医保制度历史进程

早在1973年，日本就为70岁以上的老年人提供免费医疗服务，而在自治体层面，该政策甚至在更早的13年前就已开始局部实施。随后在1983年，日本正式颁布了《老人保健法》。在接下来的23年里，内阁、政府及众党派等多方力量围绕老健制度展开了多次讨论与修订，主要涉及报销比例和年龄段划分等方面。在2006年6月《健康保险法》等修正法成立后，2008年4月《后期高龄者医疗制度》施行，将老年人划分为65岁至74岁的前期高龄者（后文简称老年人）和75岁及以上的后期高龄者（后文简称高龄老年人）两个层级。此后，日本又掀起了一轮针对医疗保险制度和社会保障制度的全面优化与改革热潮。为构筑全民可持续性社会保障制度，2023年5月《健康保险法》等修改法成立。

可以说日本在老年医保制度上，起步早、细分对象、持续改革是其主要特征。

三、日本医疗保险制度主要内容

日本的医疗制度包括医疗提供体制和医疗保险制度两部分，其中医疗提供体制包括医院、门诊、齿科诊所和药店四个部分；医疗保险制度主要涉及受保险人（患者）、保险机构（保险者）和行政机关三个部分。在医疗保险部分的一个重要板块即针对老年人的医疗保险。

在2008年正式实施的《后期高龄者医疗制度》规定，老年人和高龄老年人的两个层级对应着不同的医疗保险制度。前者的医疗费用自付比例为20%，后者仅为10%。而其他国民的医疗费用自付比例为30%，义务教育之前的儿童为20%。此分级改革在世界各国的基本医疗保险对比中都属于创先者，为构筑全民可持续性社会保障制度起着积极推进作用。

四、老年医保的财政

日本的全民医保体系由国民健康保险与个人保险共同构建。在人生的不同阶段，医疗费用的支出存在差异，即在职时期医疗费用较低且支付较多的个人保险保费。因此，一个有效的做法是将在职时期缴纳的个人保险保费进行累积储存，以便在退休后的时期，能够连同国民健康保险共同支付较高的医疗费用，从而缓解财政压力。

围绕这一课题，为确保老年人能够得到充分的医疗保障，需要全社会共同努力支撑老年医保财政。在《老人保健制度》实施期间，曾出现“年轻人与老年人费用承担关系模糊”的批评声音。为了明确各年龄段在医保资金方面的分担责任，政府特建立《后期高龄者医疗制度》。根据该制度，老年人的医保资金由各个保险机构通过财务调整来承担，而高龄老年人其医保资金则由在职国民所缴纳的保险费用（占比10%）与国家财政（占比90%）共同分担。这一制度的实施，不仅明确了各方责任，也有助于实现医保资金的合理使用、分配和医保财政的良性循环。

值得一提的是，日本医保的财政管理展现出精细化的特点。对于拥有独立收入且达到一定数额的老年人和高龄老年人，其个人支付部分的费用将会根据年龄段的不同而有所上涨（10%至20%不等）。这一举措是因对老年人和高龄老年人经济状况、身体状态、职位地位的综合考量。他们拥有较高的个人收入，通常意味着其在身体条件、社会地位或职业层次上相对较好，因此，在自付医疗费用方面承担更多比例。这种细分化的做法不仅有助于医保资金的合理使用和分配，亦能保证医保财政的公平性、可持续性和良性循环。

五、对我国医疗改革的启示

通过上述分析，可以发现日本的老年医保在多方面有着不可否认的优势。同时，处于后疫情时代的我国也正值医疗改革的重要时期，合适的医疗改革措施亦能帮助我国的医疗保险和社会保障走上可持续发展的道路。以下是可能存在的医改启示：

（一）优化相关法律，细分受保险人群体

我国当前及未来均面临着老龄化问题，而老年人的医疗费用支出呈现出与其他人群不同的特点。因此，合理的群体划分对于更公平、更合理地分配有限的医疗保险资金至关重要。

这种划分不仅需要将老年人作为一个整体进行区分，还需要在老年人内部进行更细的划分，例如按年龄和收入进行分级、分档。通过更精细的划分，医保机构能够更好地界定受保险人群体，从而为可持续性医保财政创造更为有利的条件。

（二）优化财政渠道，多方开源筹措资金

只有充足的财政资金做支撑，医保的保障功能才可能有效发挥。传统的资金来源途径存在各种不足，例如依赖中央和地方政府财政拨款，可能会导致财政资源的调配失衡，形成“东挪西借”的困境；再如提高个人保费以筹集资金，则会给受保险人带来经济压力，降低其参保积极性。通过研究日本的医疗保险制度可以发现，除政府财政支持外，还可以积极探索引入第三方组织和民间资本参与投资和管理国家基本医保基金，这一可能性能够拓宽资金来源渠道，提升医保的保障能力。

（三）解决医疗顾虑，报销上限变自付上限

当受保险人产生超过一定的金额高额医疗费用时，日本医疗保险制度规定超过自付限额的部分将被返还，而我国医疗保险制度则是规定超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付，即受保险人全额自付。这种差异在受保险人遭遇重大疾病时尤为易见：日本的受保险人可以全心投入治疗，而在我国，个人资金的压力可能导致受保险人无法继续接受必要的治疗。因此，将现有的报销上限转变为自付上限，将极大地提升我国国民在医疗保障方面的幸福感，有效缓解国民在老年医疗方面的担忧。

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