摘要：从共享决策的四个基本特征：参与人员、信息共享、共同参与及达成共识对共享决策在国内外的研究进展进行综述，旨在为我国开展共享决策的相关研究提供借鉴。

关键词：共享决策；决策辅助；医疗决策；综述

近年来，随着科技进步与医疗技术的发展，我国医患关系开始发生改变，医患纠纷成为医疗工作中不可避免的问题。中华医院管理学会统计数据显示，自2002年以来，我国医疗纠纷的发生率平均每年上升22.9%[1]。2018年国务院颁布《医疗纠纷预防和处理条例》中明确指出在预防医疗纠纷方面应该加强医疗服务中的医患沟通，现有研究[2]指出患者对疾病认知不足、医患之间缺乏沟通是发生上述问题的主要原因。因此，开展医患间信息有效沟通手段和策略的研究成为当代医疗届不可忽视的重要问题[3]。共享决策（Shared Decision Making，SDM）是一种新型的医疗决策模式，在决策过程中，医患双方能够充分的交换信息，实现有效的信息沟通，并在此基础上制定最适合患者的个性化的决策方案。大量研究显示共享决策可解决医患间信息沟通不足的问题，有效降低医患纠纷发生率，提升患者诊疗满意度。加拿大McMaster大学Charles[4]等最先提出了共享决策的四个关键特征：①至少两名参与者，即医患双方；②双方信息共享；③双方共同参与治疗决策；④双方达成共识。基于此，本文将围绕共享决策的4个关键特征对其在国内外的研究进展进行综述，以期为我国开展相关的研究提供参考。

1.参与人员

共享决策的参与人员由最初的医生和患者为主逐步向多学科人员共同参与的趋势转变。2008年有研究调查发现近89%的文献共享决策参与者均由医生和患者组成[5]。疾病的复杂性、治疗的多样性促使患者需要接受多方面的医疗信息，单一的医疗专业人员很难完全满足患者的决策需求，多学科医务人员能协助患者做出更科学、安全的决策。由此很多学者开始关注多学科团队的参与并开发了相应的理论模型。Légaré等将多学科诊疗理念和共享决策相结合，于2011年首次提出了跨专业共享决策模式（Interprofessional Shared Decision-Making Model， IP-SDM Model）[5-7]。该模型中设定了第一联系人和决策教练的角色，第一联系人一般由家庭医生或执业护士担任，决策教练是指选择一个卫生专业人员帮助患者参与医疗决策，但不替代患者做出最终决策。跨专业共享决策的参与人员一般由两个或两个以上的医疗专业人员组成，多由医生、患者、护士或其他与患者利益和疾病治疗相关的人员组成。国外目前已在多学科领域实施跨专业共享决策，荷兰[10]在产妇护理中应用跨专业共享决策，结果显示有效促进了患者的延续性护理和信息管理。另外精神卫生、心理健康等领域应用该模式，结果也证明其能够有效的改善患者的健康结局，提高医护人员的业务水平[11-13]。我国有关共享决策的研究起步较晚，1998年赵明杰教授首次引入共享决策这一概念[14]。随后有关共享决策的概念、理论意义及发展概况的文献逐渐增加，近几年开始关注干预性的研究，其参与人员均以医生、护士和患者为主 ，鲜有其他医疗卫生专业人员的参与[15-19]。但已有学者开始强调多学科诊疗团队的参与在共享决策过程中的必要性[16、20]。

2.信息共享

信息共享是共享决策的核心环节，指医患双方平等交换信息，医务人员基于临床实践指南主动告知患者决策相关的信息，信息内容包括治疗方案、方案的利弊和可能造成的潜在身心等，以便患者在充分知情的情况下做出决策；患者同时也需向医务人员表达自身对疾病的理解和决策偏好等。Birgitta Wallberg等[21]通过研究发现医生向患者提供越多的治疗信息，患者参与医疗决策的意愿越强烈。一项关于肿瘤实践中实施共享决策的综述中也提及，当医生分享治疗相关信息，患者的治疗满意度和依从性均有提升[22]。但随着共享决策研究的深入，也有研究表明仅仅向患者提供信息并不足以支撑患者做出最终决策[23-24]。为了给患者更丰富的信息支持，研究者致力于优化信息内容及信息的提供形式。目前，欧洲、英国、澳大利亚等多个国家已经开发了各类决策辅助工具用于促进医患间的信息传递[25]。决策辅助工具旨在向患者提供医疗选择，各选项的利弊及相应的健康结局，帮助医生和患者制定以患者偏好为主导的慎重、有价值的决策[26]。2003年[28]国际共享决策会议成立了国际患者决策辅助标准协作组织，为决策辅助建立国际质量标准框架，保障患者决策辅助工具的质量和有效性。大量决策辅助工具的应用，有效保证了医患间信息交换的对称性，提高了临床决策质量。国内也有研究者对决策辅助工具进行了汉化和调试，但整体应用水平较低，信息交换形式还是以传统健康教育的信息提供模式为主，如曹磊等[18]对肝癌患者进行共享决策干预，为肝癌患者发放治疗宣传册，宣传册中包含疾病基本知识，治疗方案，康复和成功案例介绍等内容；张娣等[19]应用共同决策对COPD缓解期患者进行延续性健康教育，为患者提供健康教育手册。

3.双方共同参与治疗决策

在共享决策过程中，医生和患者是一种伙伴关系，双方须建立在信任的基础之上，相互分享知识、了解偏好并讨论价值观，任意一方的退缩都将导致决策过程的失败[30-31]。其中医务人员的知识水平、沟通能力和态度对患者参与决策的意愿及态度有很大的影响。France Légaré等[33]调查了109名孕妇和41位她们的家庭医生，评估医患双方参与共享决策的意愿及其影响因素，结果证明医生参与决策的意愿可显著影响患者参与共享决策的意愿。因此西方国家采取法案、医务人员培训等多种途径以督导卫生专业人员在医疗服务过程中实施共享决策。1995年，荷兰在《医疗协议法》中就明确指出专业人员有义务和患者讨论诊断和治疗方案，并告知患者每种方案的后果和风险[32]。截止2015年底，西方国家已经陆续研究开发了148个针对卫生专业人员的共享决策培训项目，最初开展培训的国家主要以美国、英国、加拿大为主，随后澳大利亚、日本、韩国、智利等国家也陆续开展培训。培训内容主要以决策过程、沟通技巧、识别患者的偏好和价值观，使用决策支持工具为主，且随着共享决策跨学科团队的趋势，培训对象也从单一的卫生专业人员扩展至多专业领域的医务人员 [35]。Couet等[30]系统地回顾了33篇文献，结果表明接受过共享决策培训的医疗人员，能够主动在日常临床实践中鼓励患者参与决策。且医务人员经过培训后实施共享决策，能够使患者更积极的参与到自身的健康管理并有效改善其预后[36]。国内的研究以调查医患双方参与决策的意愿为主，关于医务人员的共享决策培训研究仍未空白，但意愿调查的研究结果均说明了共享决策在国内开展的可行性和必要性。丁媛[37]对国内住院和门诊病人参与治疗决策现状分别进行了调研，结果显示门诊中有42%的患者希望跟医生共同制定医疗决策方案，40.5%的病人希望积极地参与医疗决策过程；且住院患者的参与决策程度感知率为66.99%，参与程度为中等偏上水平。刘俊荣等[38]对医疗决策模式与决策主体的选择倾向开展了研究，研究发现54.3%的调查对象希望患者及家属均能参与到医疗决策中， 而不是仅由医生决策。

4.达成共识

现有的医患决策模式主要为家长式、知情模式和共享决策模式三种。家长式是以医务人员决策为主导，知情模式是以患者决策为主导，而共享决策模式需要医务人员和患者共同参与，双方达成一致意见，最终决策由双方共同承担责任。它要求医患之间相互沟通且相互依赖，最终合作制定出患者利益最优化的医疗方案[41-43]。但共享决策绝非要求患者必须做出决策，而是医务人员在充分了解患者的价值观和偏好的基础上，最终制定出双方均乐意接受且最符合患者偏好的治疗方案。临床实践中并非所有患者都希望参与共享决策，有些患者可能更倾向于由医生来主导决策过程[44]。Wendy Levinson等[45]调查结果显示虽然绝大多数患者希望与医生讨论治疗方案并分享自己的意见，但是在最终决策时约52%的人倾向于让医生来做最终决定，44%的人倾向于依靠医生来获取医学知识。这可能与患者害怕承担决策的不良后果有关。国内有关共享决策的干预研究较少，但相关理论研究也指出一致的决策需要医患双方共同努力，医生需要充分了解患者的社会背景、价值观以及决策偏好， 立足于患者角度分析病情并提出建议；患者需要具备医学基本常识和医疗素养， 主动与医生交流某一疾病或某一诊疗涉及的检查、药物等[46]。刘俊荣等[38]提出任何医疗方案都具有潜在的风险性，医生不应将自己的选择强加给患者，应优先考虑患者作为直接当事人的偏好。

5.小 结

现有研究证据可表明共享决策模式将成为医疗护理服务中不可缺少的重要环节。我国的共享决策相关研究尚处于起步阶段，后续研究可从以下几方面进行探索：①共享决策与健康教育：健康教育是护理工作的重要辅助环节，其核心内容就是信息的共享和传递。可借助共享决策的信息辅助工具在日常工作中为患者提供系统化、个性化的信息支持，融入人文关怀实践中，有助于提高患者的满意度，更积极的配合护理工作。②共享决策与慢性病管理：慢性疾病负担和死亡率是亟待解决的公共卫生问题，《“健康中国2030”规划纲要》明确提出要实现全人群，全生命周期的慢性病管理。慢性病管理的主要目标是让患者树立健康责任感、养成健康行为，而共享决策已被多项研究证实可促进患者参与自我管理，改善健康结局。由此应在慢性病管理过程中融入共享决策理念，实现医务人员与患者之间的有效沟通，帮助患者树立正确的生活方式。

参考文献：

[1]陈斌. 缓解医患矛盾，请用“无偏的正义”[J]. 中国医学文摘（耳鼻咽喉科学）， 2014， 29（6）：360-360.

[2]尹建华，高蕾，邓保玖.构建和谐医患关系减少医疗纠纷的思考[J].养生保健指南，2018，（52）：358-358.

[3]封强.浅谈医患关系中医患沟通的重要性及沟通技巧[J].健康之友，2018，（12）：152-154.

[4]Charles C ， Gafni A ， Whelan T . Shared Decision-making in the Medical Encounter： what Does it Mean？， Or， It Takes at Least Two to Tango[J]. Social Science & Medicine， 1997， 44（5）：681-692．

[5]Gravel K ， France Légaré， Graham I D . Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice： a systematic review of health professionals' perceptions[J]. Implementation Science，1，1（2006-08-09）， 2006， 1（1）：526-535.

[6]Légaré France，Stacey Dawn，Graham Ian ，Elwyn Glyn，Pluye Pierre，Gagnon Marie-Pierre，Frosch Dominick，Harrison Margaret ，Kryworuchko Jennifer，Pouliot Sophie，Desroches Sophie. Advancing theories， models and measurement for an interprofessional approach to shared decision making in primary care： a study protocol[J]. BMC Health Services Research，2008，8（1）.

[7]Légaré， France， Stacey D ， Pouliot S ， et al. Interprofessionalism and shared decision-making in primary care： a stepwise approach towards a new model[J]. Journal of Interprofessional Care， 2011， 25（1）：18-25.

[8]Curtis J R ， Tonelli M R . Shared decision-making in the ICU： value， challenges， and limitations.[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2011， 183（7）：840-841.

[9]DeKeyser Ganz Freda，Engelberg Ruth，Torres Nicole，Curtis Jared Randall. Development of a Model of Interprofessional Shared Clinical Decision Making in the ICU： A Mixed-Methods Study.[J]. Critical care medicine，2016，44（4）.

[10]Molenaar Joyce，Korstjens Irene，Hendrix Marijke，de Vries Raymond，Nieuwenhuijze Marianne. Needs of parents and professionals to improve shared decision-making in interprofessional maternity care practice： A qualitative study.[J]. Birth （Berkeley， Calif.），2018，45（3）：245-254.

[11]Chong W W ， Aslani P ， Chen T F . Shared decision-making and interprofessional collaboration in mental healthcare： a qualitative study exploring perceptions of barriers and facilitators[J]. Journal of Interprofessional Care， 2013， 27（5）：373-379.

[12]Chong W W ， Aslani P ， Chen T F . Multiple perspectives on shared decision-making and interprofessional collaboration in mental healthcare[J]. Journal of Interprofessional Care， 2013， 27（3）：223-230.

[13]Stacey D， Hill S， Mccaffery K， et al. Shared Decision Making interventions： theoretical and empirical evidence with implications for health literacy. Stud Health Technol Inform， 2017（240）： 263-283

[14]赵羚谷，王涛，王颖，许卫卫，刘俊荣.国内外医患共同决策研究及应用进展之比较[J].医学与哲学（A），2018，39（10）：6-9+57.

[15]尤丛蕾，齐建光，姚弥.医患共同决策在儿科中的应用进展[J].中华儿科杂志，2018，56（11）：878-880.

[16]李强，刘俊荣.甲状腺癌再手术医患共同决策的临床模式探讨[J].医学与哲学（A），2018，39（10）：21-25.

[17]赵小明，吴光怀.医患共同决策诊疗模式对社区精神障碍患者服药依从性及临床疗效的影响[J].中国医学工程，2017，25（12）：16-18.

[18]曹磊，曲兆伟.共享决策干预对肝癌患者治疗决策满意度及希望水平的影响[J].护理学杂志，2018，33（18）：32-35.

[19]张娣，曹松梅，周美云，孙莹，卞素琴，杨颖.基于医护患共同决策的COPD缓解期患者延续性健康教育初探[J].广东医学，2016，37（23）：3638-3641.

[20]姜莹.广州地区医学专家热议医患共同决策——“2018年临床决策伦理专题研讨会”会议综述[J].医学与哲学（A），2018，39（07）：96-97.

[21]Wallberg B，Michelson H，Nystedt M，Bolund C，Degner L F，Wilking N. Information needs and preferences for participation in treatment decisions among Swedish breast cancer patients.[J]. Acta Oncologica，2000，39（4）.

[22]Heather L. Kane PhD，Michael T. Halpern MD， PhD，Linda B. Squiers PhD，Katherine A. Treiman PhD，Lauren A. McCormack PhD. Implementing and evaluating shared decision making in oncology practice[J]. CA： A Cancer Journal for Clinicians，2014，64（6）：377–388.

[23]Hargraves Ian，LeBlanc Annie，Shah Nilay D，Montori Victor M. Shared Decision Making： The Need For Patient-Clinician Conversation， Not Just Information.[J]. Health affairs （Project Hope），2016，35（4）：627.

[24]Bae Jong-Myon. Shared decision making： relevant concepts and facilitating strategies.[J]. Epidemiology and health，2017，39.

[25]Charles C，Gafni A，Whelan T. Decision-making in the physician-patient encounter： revisiting the shared treatment decision-making model.[J]. Social Science & Medicine，1999，49（5）：651–661.

[26]王露，陈英，崔金锐.病人决策辅助研究进展[J].护理研究，2017，31（24）：2951-2955.

[27]O'Connor A M，Drake E R，Fiset V，Graham I D，Laupacis A，Tugwell P. The Ottawa patient decision aids.[J]. Effective Clinical Practice，1999，2（4）：163-170..

[28]Volk Robert J，Llewellyn-Thomas Hilary，Stacey Dawn，Elwyn Glyn. Ten years of the International Patient Decision Aid Standards Collaboration： evolution of the core dimensions for assessing the quality of patient decision aids.[J]. BMC medical informatics and decision making，2013， 13（S2）：S1.

[29]Elwyn G ， Kreuwel I ， Durand M A ， et al. How to develop web-based decision support interventions for patients： a process map.[J]. Patient Education & Counseling， 2011，82（2）：260-265.

[30]Nicolas Couët MA MSc（c），Sophie Desroches RD PhD，Hubert Robitaille PhD，Hugues Vaillancourt RD MSc，Annie Leblanc PhD，Stéphane Turcotte MSc，Glyn Elwyn MB BCh MSc PhD，France Légaré MD PhD. Assessments of the extent to which health‐care providers involve patients in decision making： a systematic review of studies using the OPTION instrument[J]. Health Expectations，2015，18（4）：542-561.

[31]Charles C ， Gafni A ， Whelan T . Shared decision-making in the medical encounter： what does it mean？ （or it takes at least two to tango）.[J]. Social Science & Medicine， 1997， 44（5）：681-92.

[32]Trudy van der Weijden，Haske van Veenendaal，Ton Drenthen，Martine Versluijs，Peep Stalmeier，Marije Koelewijn-van Loon，Anne Stiggelbout，Danielle Timmermans. Shared decision making in the Netherlands， is the time ripe for nationwide， structural implementation？[J]. Zeitschrift fuer Evidenz， Fortbildung und Qualitaet im Gesundheitswesen，2011，105（4）：283-288

[33]Légaré France， St-Jacques Sylvie， Gagnon Susie， Njoya Merlin， Brisson Michel， Frémont Pierre， Rousseau François. Prenatal screening for Down syndrome： a survey of willingness in women and family physicians to engage in shared decision-making.[J]. Prenatal Diagnosis，2011，31（4）.

[34]Bae Jong-Myon. Shared decision making： relevant concepts and facilitating strategies.[J]. Epidemiology and health，2017，39.

[35]Ndeye Thiab Diouf，Matthew Menear，Hubert Robitaille，Geneviève Painchaud Guérard，France Légaré. Training health professionals in shared decision making： Update of an international environmental scan[J]. Patient Education and Counseling，2016，99（11）.

[36]Branda M E ， Leblanc A ， Shah N D ， et al. Shared decision making for patients with type 2 diabetes： A randomized trial in primary care[J]. BMC Health Services Research， 2013， 13（1）：301.

[37]丁媛.中国病人参与治疗决策现状及影响因素研究[D].中南大学，2011.

[38]刘俊荣，吴开，谢汉春.医疗决策模式与决策主体的选择倾向研究[J].医学与哲学（A），2018，39（10）：14-20.

[39]彭峥嵘，吴建芳，周平，程诗.耳鼻喉科病人参与手术决策的现状及影响因素分析[J].护理研究，2018，32（19）：3060-3064.

[40]Kambhampati Swetha，Ashvetiya Tamara，Stone Neil J，Blumenthal Roger S，Martin Seth S. Shared Decision-Making and Patient Empowerment in Preventive Cardiology.[J]. Current cardiology reports，2016，18（5）：49.

[41]郑红颖，胡嘉乐，董柏君等.医患共享决策评估工具的研究进展[J].中华护理杂志，2018，53（5）：622-625.

[42]Charles C ， Gafni A ， Whelan T . Shared decision-making in the medical encounter： what does it mean？ （or it takes at least two to tango）.[J]. Social Science & Medicine， 1997， 44（5）：681-92.

[43]Légaré F， Witteman H O. Shared decision making： examining key elements and barriers to adoption into routine clinical practice.[J]. Health Affairs， 2013， 32（2）：276-284.

[44]Frosch D L ， Kaplan R M . Shared decision making in clinical medicine： Past research and future directions[J]. American Journal of Preventive Medicine， 1999， 17（4）：285-294.

[45]Levinson W ， Kao A ， Kuby A ， et al. Not All Patients Want to Participate in Decision Making ： A National Study of Public Preferences[J]. Journal of General Internal Medicine， 2005， 20（6）：531-535.

[46]黄榕翀， 杨雪瑶， 宋现涛， et al. 中国医患共同决策心血管病领域研究现状与展望[J]. 医学与哲学（B）， 2017， 38（10）：1-6.