摘要：随着我国全民医保制度的建立和完善，医保基金的覆盖面和保障范围不断扩大，医保支付方式改革作为提升医保基金使用效率重要举措，可以缩减违规行为的空间，是保障群众获得优质医药服务的关键。本文从多个层面对医保支付方式改革的现状进行梳理，提出了支付改革定价难、病案数据造假、忽视特殊病例、监督检查难度高等问题，并提出了支付方式标准化建设、医保服务多样化发展、医疗数据互联互通互认、常态化医保基金监管体系建设等优化建议。

关键词：医保支付；成本管理；质量付费

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的制度安排。党的二十大报告指出，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。“公平统一、安全规范”的提出体现了公平正义，落实到医疗保障制度上就是要建设安全医保，让基金运行更加安全稳健，而医保支付方式改革和医保基金监管的一体化推进是当前大势所趋，也是优化医疗服务体系的必经阶段。

一、医保支付是漫长的管理难题

安民养民，医保让社会有稳定的预期。社保最大的意义就是让大家有稳定的预期，劳有所得，病有所医，老有所养，住有所居，过上安居乐业的日子；而医保最大的意义就是让大家病有所医，应对风险与人的医疗需要，持续解决看病难看病贵问题。天有不测风云，人有旦夕祸福，医保不是提供给个人，而是面向每个人的保障，未雨绸缪，虑在未来，我为人人，人人为我，但是越制度化成本就越高，医保支付本就是一项世界性的管理难题。

1.各利益主体的诉求不同。杨子林（2000）指出，医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三方完成，不像养老保险直接提供保障服务，所以医疗服务的价格和合理性难以判定。[1]医保支付是服务需求者、服务提供者、服务支付者三方的博弈。叶艳、顾成瑶（2004）认为，医疗保险市场中存在大量的信息不对称，医疗机构、参保人均存在道德风险，容易发生诱导需求或服务提供不足等逆向选择。[2]群众最关心的是看病更方便、就医少花钱，属地政府关心的是如何提供好更优质便捷的医保经办服务，医保行政管理部门关心的是如何应对各种风险挑战，保障医保基金安全高效合理规范使用。

2.医保领域“面广线长”，监管面临“世界难题”。医保基金监管的任务之重、环节之多、链条之长、难度之大，是其他各类基金难以比拟的。当前我国基本医保参保人数超过13.4亿，参保率稳定在95%以上，已经织成了全世界最大的医疗保障网，是解除全体人民疾病医疗后顾之忧和增进人民健康的民生工程，而这一切都是建立在医保基金安全的基础之上。

3.骗保手段升级翻新，监管难度不断加大。随着国家打击欺诈骗保的力度持续加大，医保骗保由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，涉及主体多、部门多，呈现跨区域、团伙化、渗透新领域趋势，作案手法不断迭代翻新，查处难度加大。同时，篡改检验结果和盗刷医保电子凭证等新型骗保不断涌现，基金监管面临更大挑战。

二、医保支付方式改革是控制医疗费用增长的重要方式

建立管用高效的医保支付机制是深化医疗保障制度改革的具体要求，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》提出全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。医保支付方式正从按照服务项目付费到按疾病诊断相关分组（DRG）付费/按病种分值（DIP）付费，从后付制到总额预付制，从单病种付费到打包付费的积极探索中。

1.以“国际疾病分类”为基础的疾病诊断相关分组（DRG模式）。DRG是一种病例组合方式，根据国际疾病分类，以疾病诊断为主要依据，同时考虑患者的年龄、主要疾病、并发症、合并症等个体特征及疾病严重程度、治疗方式等众多因素，对患者进行分类，形成若干诊断组。DRG模式根据实际情况预测年度住院基金额度，根据近三年增长率预测本年度住院人次，并以这两项预测估算本年度住院总费用。同时，DRG模式将各病种前三年的平均治疗费用与总平均治疗费用进行对比，得到该病种的基础权重，代表该病种相对于其他疾病的资源消耗程度。

2.独具中国特色的“基于大数据的按病种分值付费”（DIP模式）。DIP通过穷举与聚类方式进行分组，由细到粗，以主目录体现疾病与治疗方式之间的共性特征，并辅以辅助目录对个案的特异性给予矫正。首先，利用大数据对统一诊断下的不同治疗方式进行聚类，形成三级目录；然后，依据资源消耗情况对三级目录再次聚类，以反映病例治疗的难易程度；最后，基于诊断学对二级目录进行聚类，形成一级目录。DIP模式以“点值”来测算各病种的费用，计算所有病例的总医疗平均费用，再测算某一病种三年内的平均费用，将两者对比得出病种组合的病种分值，结算时根据病种组合分值得出每个相对权重值对应支付的基金额度。

3.DRG与DIP的优势各异。DRG更适合三甲医院，对诊疗方案的合理性和新技术应用的成本效益有较强的引导作用，需要医生具备较高的技术水平，同时需要较强的医院管理能力。DIP适用于基层医疗机构，在二三线城市更有优势，注重区域医疗机构资源的全面分配，可以有效调整不同级别医疗机构的服务内容，促进分级诊疗，同时对医生和医院掌握支付方法的要求不高，主要是数据的准确录入。

4.走向成本管理、精细化管理的一场革命。DRG/DIP付费下的医保支付方式变革，是推动公立医院开展成本管理的根本动力。提高成本管理意识，DRG/DIP付费实行“超支不补、结余留用”的原则，只有将资源消耗水平控制在支付标准以内才能产生盈余，否则亏损将由医院全部承担。通过成本核算与管控，全面客观评价医院收治病种成本效益情况，以期帮助医院减少不必要及不合理的资源浪费，提升成本管控的能力，推动临床路径优化，应对付费变革，提升医院运营效益。倒逼公立医院加强成本管理，也让医务人员彻底改变医疗行为，主动走向成本管控。

5.从数量付费到质量付费。医疗机构原来靠量增收和扩张床位规模的时代结束了，倒逼医院管理进行提质控费增效，让医院回归功能定位，医生回归治疗定位。对医保基金，可以缓解医药费用增速、控制医疗费用不合理增长、合理配置医疗资源。对医疗机构，可以规范医疗行为、主动控制成本、优化收支结构、提质控费增效、让更多医院参与充分竞争。对参保群众，让医患成为利益共同体、收费更规范透明、保证医疗服务质量、有利于缓解医患矛盾。对医保部门，更利于智能监管、实现基金监管从人工抽单向大数据全方位全流程全环节智能监控转变。实现医院高质量发展、医保高效能治理、患者高品质就医的多方共赢。

三、医保支付方式改革中存在的问题

1.支付改革定价难，需要优质数据基础。无论是DRG与DIP，都需要极其庞大的横向数据和纵向数据，而且对各类数据的真实性和准确性要求极高。杨嫱（2020）认为医保基金监管大数据的应用挑战存在稽核专业水平的缺失、数据的质量与安全、数据共享难、大数据利用能力不足等问题。[3]胡耀岭、徐洋洋（2022）等指出医保基金在博弈过程中处于被动地位，往往被动接受患者和医方的博弈结果，只要是真实发生的医疗行为就将按支出偿付医疗费用。[4]目前，只要医疗服务真实存在并且符合现行规范即可以支付，没有更多办法对医疗服务行为的合理性和有效性进行判断，也就无法防止过度医疗现象，无法优化医保基金支出结构。

2.改革存在两面性，带来新的挑战。数字化能带来便利，但是造假的数字化又给基金监管带来了新的考验。隋凯欣、赵晨杰（2021）指出，医保相关主体间的信息不对称、法律法规不健全、监管效能低下是骗保发生的重要机会因素。[5]当疾病分组后似乎过度依赖于“病案首页”“结算清单”等信息化内容，而这些在利益的驱使下，是否存在造假现象，而对于造假现象能否监管到位又是一个未知数。拒收疑难杂症的现象逐渐显露，部分医院付费改革后因为担心亏损不敢收治病情复杂的病人；还有网民反映亲属住院不满15天，被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。这些做法将医疗机构的利益至上，与让老百姓共享改革发展红利的初衷背道而驰。

3.容易忽视特殊病例。改革不能只听服务提供方和监管方的意见，患者才是最后的服务体验方。单飞跃、祝沁磊（2021）认为，基本医疗服务的提供与参保人合法权益、医疗服务需求方权益保障脱节，极易存在标准和服务供给内容不统一，没有听取参保人的意见，需要保障公民知情权、参与权、决策权、监督权等。[6]医疗保障需要和每个人沟通，无论是穷举还是分组的思想，都是物以类聚的思想，平均占据了很大的倾向，极易忽视掉少量患者的疑难杂症。

4.监督检查难度较高。医疗费用支付方式存在缺陷是骗保行为的内在驱动力，医保基金使用监管机制不健全，监督不到位，为骗保现象的蔓延提供了环境。目前医疗服务监管队伍由于知识结构、专业背景、监管经验等方面的缺陷，管理水平也比较有限，而且医疗服务违规行为的隐秘性强，监管人员对定点医疗机构的检查难、调查取证难。

四、医保支付方式改革的建议

1.推进支付方式标准化建设。一是重点关注“成本控制重点关注病种”和“组内差异度（高）病种”。及时分析研究费用偏差病例，找出费用偏低和偏高的原因，更好做好入组工作，提升DIP病组目录的真实性和精细性，让参保人能在任何一家医疗机构购买到更有价值更加规范的医疗服务。二是融合优势，多元改革。DRG和DIP的融合发展模式有利于推动医疗保障和医疗体系的高质量发展，从而建成医保基金预算合理、医疗资源配置更加有效的医保支付体系，同时兼顾DRG和DIP在病种覆盖、绩效管理、运营管理和疾病监测等方面的融合发展，弥补各自缺失，促进医保支付体系不断完善。未来的发展趋势，将会是DRG与DIP的优势结合，既体现大数据还原临床病种变化的敏感性，又能体现管理效益原则。

2.推进医保服务多样化发展。发展和安全是一体之两翼、驱动之双轮。一方面，开展中医优势病种按疗效价值付费，建立完善符合中医药特点的医保支付机制，坚持中西医同病同效同价，使中医药价值得以真正发挥，更好满足人民对中医药服务的需求。另一方面，促进多层次医疗保障有序衔接，有效有力推进分级诊疗、保证服务质量、促进成本控制、规范诊疗行为，通过市场竞争鼓励更多社会办医疗机构加入，满足人民群众多样化多层次的差异化需求，在变革中打磨管用高效的医保支付管理体系建设。

3.推进医疗数据互联互通互认。一是打通各级医疗机构上下环节、诊疗数据互通，实现公立医院机构检验检查信息互联互通互认，更加便民利民。二是通过医保电子就医册实现“脱册就诊”，提升就医体验。三是注重老年人数字鸿沟问题，让数字技术更有情怀，让老年人共享技术升级的成果。在养老领域，数据分析就可对护理机构的特色和问题、人员和服务提供更精准分析，让长护险项目设置、护理人员分派更科学合理。

4.推进常态化医保基金监管体系建设。一是建议完善医保相关法规及监管信息系统建设，健全监管体系，增大处罚力度，加强医保宣传，营造知法守法的社会氛围。二是提升公众对医保的关心，提高社会参与医保基金监管的意愿，强化部门协通和数据共享，通过发动群众来提升监督效率，齐心协力守好用好医保基金。三是向基金使用的合理性层面深入，保证医疗保健的可得性同时进一步延伸至医疗服务的规范性、医疗服务的质量保证、医保支付的规范性等方面，保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率，促进以治病为中心向以人民健康为中心转变，坚持在发展中保障和改善民生。

参考文献

[1]杨子林.医疗统筹基金风险的防范与化解[J].中国社会保障，2000（07）：26-27.

[2]叶艳，顾成瑶.医保中的"道德风险"和"逆向选择"[J].中国社会保障，2004（06）：40-41.

[3]杨嫱.大数据背景下中国医疗保险基金监管的路径创新研究[D].西南政法大学，2020.

[4]胡耀岭，徐洋洋.我国医疗保险支付政策多元博弈分析[J].江西社会科学，2022，42（09）：39-48.

[5]隋凯欣，赵晨杰，肖赟，等.基于舞弊三角理论的医保欺诈成因分析及监管策略探讨[J].中国卫生经济，2021，40（11）：33-36.

[6]单飞跃，祝沁磊.基本医疗服务与基本医疗保险制度相协同的法治化路径[J].财经理论与实践，2022，43（02）：147-153.

作者简介：季俊（1994.3—）男，汉族，上海市，上海交通大学国际与公共事务学院2022级MPA研究生，单位：上海市奉贤区医疗保障局，研究方向：医疗保障。