摘要：乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成之一，探索乡村医生继续教育培养模式，在现有体制下构建以有效培育乡村医生为主的基层医生培训体系，有利于发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康、助力乡村振兴。

关键词：乡村医生;系统集成;培养体系

中国共产党第十九届六中全会通过的《中共中央关于党的百年奋斗重大成就和历史经验的决议》指出，“为了保障和改善民生，中国共产党坚守底线、突出重点、引导预期的思路，在卫生医疗推出系列重大举措，注重普惠、基础的民生建设，推动了基本服务均等化”，“全面推进健康中国建设，坚持预防为主的方针，深化医药卫生体制改革，引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，及时推动完善重大疫情防控体制机制、健全国家公共卫生应急管理体系，促进中医药传承创新发展，健全遍及城乡的公共卫生服务体系”。早在2016年中共中央、国务院就颁布《“健康中国2030”规划纲要》，纲要指出，加强健康人力资源建设，“加强医教协同，建立完善医学人才培养供需平衡机制。改革医学教育制度，加快建成适应行业特点的院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的医学人才培养培训体系。”纲要虽然指出“以全科医生为重点”，但是也指出“加强基层人才队伍建设，强化面向全员的继续医学教育制度，加大基层和偏远地区扶持力度”。据国家统计数据显示，2020年全国基层的乡村医生约有79.55万人（比2019年减少4.68万），要有效达到“健康中国2030”规划目标，现阶段很有必要建构新型的或完善现有的“乡村医生培养体系”过渡到乡村（社区）“全科医生”培养体系，且有效衔接乡村振兴。本课题探讨的建构乡村医生培养体系，并不是要替代政府现有的乡村医生、全科医生培养体系，而是探寻在健康中国视域下，以医学院校为培训机构主体，以优化乡村医生培训为切口，构建一种服务于基层医生的培养体系，这种体系不仅包含项目系统集成科学思想，更包含现代化、数字化、智慧化的科学手段，既能集成又能被集成的开放培养体系，为建设好县乡村三级医疗服务的“网底”贡献应有之义。

一、乡村医生培训的研究回顾

培训村级卫生人员是我国保障人民健康的一项创举，从建国初期到八十年代就培养了一大批村级卫生人员，一直到现在，这支队伍为我国农村卫生事业的发展做出了极其巨大、不可替代的贡献。乡村医生前身为“赤脚医生”（1968年），国务院1981年24号文件基本确立考核合格赤脚医生的学历水平、乡村医生资格、合理的经济待遇。回顾相关文献，我们将关于乡村医生培训的研究按生命周期划分为三个阶段：诞生期（1981-1991）、发展期（1992-2011）、成熟期（2012-2021）。

诞生期的文献较早阐述了从队伍稳定、合理补助、集体帮扶、政府免费等维度抓好培训工作（马庆荣1982），选择有基础的学员、因地制宜探索合适的基层面授地点、结合电化教育的非业余不全脱产的培训方式（张照寰、龚幼龙等，1987），同时反映了乡村医生存在队伍不稳定、业务素质差、知识结构不合理、培训薄弱不体系等问题，需设计合理的学习方式和学习地点，解决工学矛盾，提高培训质量（林光生，1991）。

发展期的文献阐述经过1991-2000十年的“系统化、正规化”培训教育，乡村医生数量不足问题得到部分解决，但培训方式和管理体制仍然制约着乡村医生培训质量，基层面授地点与乡村医生关系也发生变化，如乡镇卫生院由原来的扶持关系转变成竞争关系，需要通过弹性教学、电化模式等在岗培训解决工学矛盾以及政策激励措施促进保障培训质量（邵湘宁，2005）。未来乡村医生培训的方向是初级全科医生（吕繁，1993），应探索多元的办学方式、教学模式，建立培训管理、评估体系，强化师资建设（张艳等，2005）。贫困边远地区“三偏”（年龄偏大、学历偏低和女村医偏少）现象严重，地区差异显著（刘红，2010）。普遍存在乡村医生总体培训次数较少、培训层次不高、培训形式单一效果较差（李若冰，2011）。“新农合”制度下乡村医生教育培训存在培训目标和实际脱节，如对乡村医生进行执业资格考试培训与参考制度脱节，乡村医生的角色定位需要学术界和政府从新定位（李敏，2011），提高乡镇卫生院医生医疗水平也是农村医疗保障水平的重要环节（阚全程，2011）。

成熟期的文献注重培训质量的提升，西医培训需求量依次是：社区常见多发病的诊治、常见症状鉴别诊断、适宜技术应用以及辅助检查结果判读，中医是中医诊疗技术、针灸、推拿基本技能方面的培训需求量较大，公共卫生方面对疾病三级预防策略及干预方法、不良生活习惯、生活方式与行为干预方法、疾病恢复阶段的康复知识与技能等，护理人员培训需求量依次是内外妇儿常见病专科护理、社区常用的护理操作技术、常见用药护理、社区健康教育技巧（刘冬莹等，2012），沙小苹等提出“靶向式”培训、实行分类分层分重点培训、普遍培训和专项进修相结合、加强师资队伍建设等建设性建议（沙小苹，2020）。工学矛盾依旧存在并且决定着培训成效，如果开展好培训工作，获取较满意培训效果，成专家学者关注话题。有学者认为从公共产品理论、“委托-代理”理论、供给侧理论，落实多渠道补偿政策，提高乡村医生待遇（王飞2014，李晓丰2016，尹文强2017等），也有认为基于马斯洛需求层次理论，满足乡村医生的生存因素、自我实现因素来激励乡村医生，有助于改善培训困境（唐梦琦，2016），还有认为基于社会角色视角、嵌入性理论，要重新定位乡村医生角色和扮演社会角色（辛怡2014，张雨薇2020），更有认为乡村医生无法承担起健康守护人的角色;乡村医生在各种制度规约下难以实现自主发展（李婉露2021），这些不同理论和不同视角，不同程度阐释乡村医生发展困境，也提供非常中肯的思路与方法，但是这些对策又是一个系统工程，牵涉面广泛，耗资巨大，很难落地，因此我们应该探寻在现有体制下、利用现有资源最大程度促进乡村医生的发展，顺利过渡到城乡一体化全科医生的路径。

二、乡村医生培训的现有困境与成因分析

（一）现有培养体系难以满足各层次需求。

乡村医生业务素质差是历史原因造成的，不同时期的业务素质也是不均衡的，乡村医生具备素质和服务要求的不对等，就目前从软硬件设施来说，乡村医生很难具备全科医生的素养，很难提供全科医生服务要求。根据《湖南统计年鉴2021》数据可知，村办卫生室从医人员中执业（助理）医师和注册护士占45.41%，其余超过总数一半的从业人员，均来自各个时期的乡村医生，存在队伍老化严重[1]。就目前乡村医生培训体系，依托县乡二级医疗服务机构，针对这样一个群体开展的不加以区别的培训，无疑会造成难以满足乡村医生各层次业务素质的培训需求。

（二）现阶段培训存在定位模糊学用脱节。

农村公共产品在不同时期有着不同供给机制，这种差异也表现在村级卫生人员的角色定位，即他们与国家之间的关系变化。1949-1980年赤脚医生（乡村医生）与国家形成复合型深度嵌入关系，1980—2003年呈现社会转型期的逐渐脱嵌关系，2003年至今乡村医生与国家处于逐渐回归与偏差嵌入关系，表现为国家之返场、职业之去自主性、身份半科层化等表现[2]。可以明确的是体制外的乡村医生是农民，那体制内的是什么角色定位？根据《湖南统计年鉴2021》数据，2020年村卫生室就诊日均4.028人次，显然医疗服务任务不饱和，但是实际调研中乡村医生任务繁重，如公共卫生服务、乡村振兴等任务。这里就存在一种逻辑困境，到底要培训什么？定位模糊、需求不清就必然存在培训内容缺乏针对性，与工作环境适应性低、学用脱节[3]。

（三）工学矛盾、培训经费是影响培训质量的重要因素。

现行的县乡两级作为培训主体其优越性就是较好协调工学矛盾和节约培训成本。虽然乡镇卫生院医生了解乡村医生需求，但培训形式单一，培训层次不高、存在“以会代训”及业务竞争关系，培训效果较差。尽管如此，据调查研究，缺乏激励的工学矛盾依然是影响培训的重要因素、专项培训经费存在使用上的监管漏洞[4]。

（四）培训忽视其他基层医生的需求和社会供给。

政府仅对体制内乡村医生进行培训，以湖南省为例，依据《湖南省财政厅关于下达2020年省补助行政村卫生室运行经费的通知》可知2019年湖南省共有23878个行政村受到财政补助，接近2019年村办卫生室26212个的91.45%（行政村卫生室标准化建设率）。湖南省2019年参加培训的乡村医生13587人，占村办卫生室乡村医生的61.04%，其中湖南省财政按每人80元/天，拨付7天费用。基层医生培训忽视了几个群体，乡镇卫生院医生是乡村医生培训的师资，以及体制外的乡村医生和诊所、卫生所、医务室的基层医务人员也不在乡村医生培训之列，这是防止挤压资源，但并不等同于不需要培训。另外，也忽视相关培训的社会主动供给方，即提供公益培训的公益基金和药厂商。部分公益基金有意于对乡村医生培训，部分药厂商有意于对有自主权的基层医生进行培训。

三、建构以培养乡村医生为主体的基层医生培训体系

（一）构建理念

本研究探索以医学院校为培训机构主体，服务于基层医生培养项目的系统集成体系（System integration），该体系是以不同项目的培训对象但具有相同需求的培训内容为免费实体班（集成项目），应用现代信息技术，系统集成面授、进修培训、知识免（付）费平台（3）与技能实训虚拟平台、智慧问诊平台、远程医疗平台、智慧医院等（n）系统，构建基层医生（含乡村医生）培训需求完全免费和需求之外知识付费、网络医疗服务付费的开放的培训、便民医疗服务体系（S+3+n）。

（二）培训模式设计

本设计模式主要为以乡村医生为主要培训对象的、以需求为导向，面向基层医生而设计的免费培训模式，但延伸服务需要知识付费。培训对象免费，不意味着不收费，而是面向委托单位（机构）收费。这种模式能有效克服工学矛盾等影响培训质量的各种因素，也能够克服培训经费不足问题，能使体制内乡村医生每人每年受到不少于2次共计不少于两周的乡村医生培训，整个培训作为项目管理方式运营，有效采用集成时间管理、质量管理以及合理配置资源、建立评价体系，为下一年培训打下基础。

“S”——以学院成立专门机构为主体，系统集成方式规划各培训项目。构建开放的接口，能有效输入、输出培训资源及知识付费管理。包含系统集成项目的整体管理职责。培训对象摸底分层分类及工学矛盾评估，对培训对象医疗服务水平按培训前网络测评评价为初、中、高三个层级，按对象类型分为乡村医生（体制内）、基层医生（一般体制外）、乡村医生培训师资三类，乡村医生和基层医生根据需求单独或混合开班（实体班），分类结算，乡村医生培训师资独立开班。

“3”——“线上线下”的面授、知识免（付）费平台、进修培训三种主要培训方式。针对工学矛盾评估良好、健康、性别向女性倾斜（研究表明女性乡村医生更稳定）、年龄偏大（年龄偏大乡村医生培训质量更好）依据培训需求调研情况分层分类开设面授班。根据卫健委对乡村医生培训定位，面授实体班课程全部制作视频。对于存在工学矛盾的有培训需求的乡村医生和基层医生采用知识免（付）费平台学习，免费资源有效期一年，付费资源5年，开启线上答疑。线上学习是培训对象免费、委托单位付费。线上线下学习，均需要考核评价学习质量。

“n”——未来延伸服务，包含技能实训虚拟平台、智慧问诊平台、远程医疗平台、智慧医院等系统，需要知识付费，或由委托机构付费。

（三）成立项目支撑机构

学院成立基层医生培训服务办公室，由两个小组组成：培训项目组、延伸服务组。

1.培训项目组职责。负责项目洽谈，争取校企联合型项目、相关部委指令性培训计划及其项目发展推广规划。负责需求分析、培训对象摸底分层分类，制定合理的分层分类培训方案。负责选聘师资、培训过程管理、培训质量管理、培训场地设备建设规划、课件录制。

2.延伸服务组职责。负责知识付费师资的洽谈与签约，负责课程视频录制。负责技能实训虚拟平台、知识免（付）费平台、智慧问诊平台、远程医疗平台和智慧医院等系统建设与运维事宜。负责平台知识产权保护方案。

（四）系统集成优越性

系统集成可以充分利用现有的资源，解决现实问题，通过资源有效配置，既可以解决培训中工学矛盾，又可以节约资金，而达到实效保证培训质量，且提高培训档次，做到委托方满意、培训对象受益、培训主体尽义的三赢局面，有效地发展了农村医疗卫生事业、保障农村居民健康、助力乡村振兴。

参考文献：

[1]朱丽丽，尹文强，唐梦琦，马牧野，曹海虹，胡金伟，郑骥飞，贾海艺，秦晓强，陈钟鸣.基于结构方程的乡村医生在岗培训行为意向模型研究[J].中国卫生统计，2016，33（04）：628-630.

[2]张雨薇，武晋，李小云.村医与国家：从深度嵌入到偏差嵌入[J].湖北社会科学，2020（04）：44-54.

[3]李程锦，郑黎，陈佳欣，张姝，刘欣.乡村医生继续教育现状与对策研究——基于江苏省5市的实地调查[J].卫生职业教育，2021，39 （15）：155-157.

[4]宋俊伟，尹文强，丰志强，唐昌海，闻庆柱，陈钟鸣，朱丽丽，贾海艺，于倩倩.山东省乡村医生在岗培训现状与需求研究[J].中国卫生事业管理，2017，34（05）：378-380.

基金项目：本文系湖南教学改革研究项目“服务健康中国战略的乡村医生培训体系研究与实践”课题研究成果，项目编号：HNJG-2020-0087。