摘要：生前预嘱是以患者的知情同意权为基础，维护患者的医疗自主权以及处于重大疾病末期的患者的尊严，世界上不少国家已经将生前预嘱通过立法形式加以确定，以保证该制度能更好的应用于实践之中。实际上，我国病人放弃疾病末期治疗的也有很多，但是在法律层面对于生前预嘱制度则无相关立法规定。通过对生前预嘱相关概念及立法的法律基础的介绍，同时分析生前预嘱在我国实施可能存在的困难，继而讨论我国生前预嘱的制度构建，以期更好的推动生前预嘱在我国的实施。

关键词：生前预嘱;意思自治;制度构建

1.生前预嘱制度概述

本文所述生前预嘱是人们在身体状况良好或者认知行为能力清楚的时候签订的，提前决定自己将来处于无法挽救的疾病末期时是否需要或者不需要某些用来延长死亡的医疗救护措施的文件。

（一）生前预嘱契合尊重病患自主权理念

病患自主权是生前预嘱立法的理论基础之一，是医疗相关立法中的一项确定权利，内容是指患者对于本人的医疗事务有遵从自己内心意愿而做出独立、自主的安排，不受其他人的干涉的权利。生前预嘱的自主权体现在患者对于自己丧失意思自治能力并处于疾病不可治愈阶段是否选择，以及选择何种医疗维生设施，方案等问题的自我决定;患者可以选择积极治疗，也可以放弃治疗，选择在人生的最后阶段平静的度过从而离开。患者本人在充分了解各种医疗措施之后，无论做出哪种选择，该选择的后果都由患者本人承担，也应该得到家属以及医生的支持与理解。这是患者本人对于其自身生命权的处分，我们应当予以尊重。受到儒家思想的影响，大部分家庭在面对处于癌症末期的家人，仍然选择用尽一切办法尽力救治，不愿背负放弃治疗带来的道德谴责，即使明知道家人处于无法逆转的癌症末期，采取各种医疗救助只不过是用来暂时延长死亡到来的期限，即使明知道采取这些极端的救护措施会使得患者本人感到极其痛苦。

法律存在的意义之一就是关注人的各种权利，病患作为一个独立的个体，具有完全独立的人格，其有权利在法律允许的范围内决定自己的各种事项。生前预嘱作为表达患者对于自己医疗事务决定的文件，充分体现了患者的意思自治，使得患者的人身利益能够通过行使医疗自主权来保障，而非将其医疗决定权利转移给家属。生前预嘱中蕴含的尊重患者意思自治的理念和患者医疗决定权内涵相契合，所以应该在医疗自主权的基础上建立生前预嘱法律制度。

（二）生前预嘱符合意思自治原则

意思自治原则的核心思想为主体的意思自由，强调人的主体性特征，尊重自然人基于真实意思表示而自主作出的决定。处于疾病末期无法治愈的病患若满足订立生前预嘱的条件，那么就可以在失去意识能力之前根据意思自治原则来表达本人内心的真实想法;患者有权利在充分了解各种医疗救助方案后，做出相应的选择。若其选择申请订立生前预嘱，那就是其本人自由意志的合法选择，任何的其他个人或组织都不能进行干预，包括病患家属、医生甚至是国家公权力。在医疗服务合同中，病患接受医疗措施并支付价款，医疗机构进行治疗服务，患者有权利选择执行生前预嘱，作为对方当事人的医疗机构应当予以尊重。医疗服务合同虽然兼具专门性和公益性质，但仍然符合司法的特征;并且生前预嘱是对自己处于疾病末期时是否以及使用何种医疗救护措施的提前安排，当其选择放弃维生措施时，只是使得生命回归到自然状态下的死亡，并没有故意缩短患者生命，不违背公序良俗，符合意思自治原则。

2.生前预嘱制度在我国面临的困境

有学者认为善终是对生命质量的最高追求，[1]尊重生命就是能够理性看待死亡，能够使自己体面而有尊严的离开这个世界。生前预嘱的法律意义就在于它存在于生死之间，在生命和死亡中间寻求一种平衡，既尊重了患者本人的真实意志和生命选择，又在疾病末期维护了人的尊严，使人们更加敬畏生命，理解生命的意义。

但实际上，生前预嘱制度的实施仍处于困境当中，主要原因是与我国文化基础冲突较大，其次也与知情同意权问题有一定关联。

2.1传统道德观念的约束

生前预嘱和我国从古至今一直遵守的孝文化相违背。我国孝文化源远流长，而孝文化产生的基础之一就是传统的家族本位文化，[2]受该种文化的影响的人们，往往更加重视家庭中的每一成员。即使父母处于疾病末期，被癌症缠身，被医生告知无法治愈时，也不愿意看着父母离去，他们往往也会选择使用昂贵的维生救护措施来延长生命;面对父母的离世，自己不会被外人谴责没有尽孝，同时心理上不会承担道德谴责。因此，在末期病患失去意识之后若按照病患所签署的生前预嘱放弃治疗，必然难以为家属所接受。

2.2患者自身知情权的行使受到制约

我国民法典等相关法律规定了知情同意制度，要求医生向患者说明病情和医疗措施并取得患者同意，不宜向患者说明的可以向患者家属说明。[3]也就是说，知情同意权的主体是患者本人，只有在其本人不能做决定或保护性医疗情况下才可以向近亲属说明。该制度中规定的病患能够全面了解自身情况进而选择何种救助措施的知情权也成为生前预嘱的法律基础之一，也是执行生前预嘱必不可少的前提条件。但是该制度的规定存在着不完善之处，也即“不宜向患者说明”的具体内容没有规定，由医生结合自己的专业进行判断。这时就存在着医生为了避免和家属产生医疗冲突，直接忽略掉患者本人的意愿，当患者身患重大疾病威胁生命时选择与患者家属沟通，这在一定程度上将患者本人的知情同意权转移给了病患家属，由家属决定进行何种医疗救治，从而侵犯了患者本人的知情权。[4]

2.3我国医疗发展水平较落后的现实挑战

与世界上少数通过法律规定生前预嘱的发达国家相比，我国医疗资源发展水平处于较为落后的状态;除此之外，国民个体经济收入差异也较大。在我国，收入较高和医疗保障水平高的人群在面对无法治愈的末期癌症时有机会选择依赖各种昂贵的维生救护机器来延长生命周期，而低收入和医疗保障水平较低的人群面对高昂的费用难以承受而直接选择放弃接受治疗，这也是一种社会现象。和西方国家相比，开展生前预嘱的客观条件还不充分;当大部分群体都不再担心看病难问题时，就能遵循内心的真实意思，以一种更加理性的思维来看待死亡，更注重在人生最后阶段的生命质量，更加容易接受生前预嘱所提出的关于选择何种死亡方式的内容。

3.生前预嘱制度的构建

法律是对于社会现实问题的回应，随着人们思想观念的提升，越来越多的人开始重视疾病末期的生命质量，不愿意在病痛折磨中苟延残喘，希望能够通过订立生前预嘱使自己顺其自然并尊严体面的离开这个世界。张文显教授认为：“法律的价值不仅体现在主体（人）和客体（法）之间需要和满足的对应关系上，还体现在法对主体是有意义，能满足主体需要的功能和属性上。”5因此当社会上对制定生前预嘱立法的呼声越来越高时，法律就应当制定相应的法规来满足人们的需求。因此，该制度有必要在《民法典》中予以体现。

（一）生前预嘱的制度构建之基本构成要件

由于生前预嘱是对于自然人的生命做出安排的文件，因此对其需要进行严格限制，以此保证主体的真实意思表示以及合法权利。我国民法典规定民事法律行为有效必须具备主体和内容合法，意思表示真实。因此笔者认为生前预嘱的构成要件也要符合以上三点要求。

首先，订嘱人必须是具备完全民事行为能力的人。生前预嘱涉及人的尊严、生命，是人所作出的最重要选择，因此必须是由已经成年并且心智发育完全正常，能够对自己的行为负责，清楚的认识到自己行为后果的人来做出。对于生前预嘱这种单方民事法律行为来说，只有完全民事行为能力人有权依照自己的真实意愿进行处分，未成年人所受的教育有限，尤其是对于死亡教育的接受相对缺失，他们没有形成正确对待死亡的理性观念，若是订立生前预嘱则难以认定为其真实意思并可能会导致不良后果。

其次，订嘱人订立生前预嘱时必须是出于其内心的真实意思表达。在生前预嘱的场合下的适用即表现为订嘱人在相关的专业人士对于疾病的严重程度和治疗费用、治愈的可能性、可能采取哪些救助措施的讲解下，进行充分询问了解，并且在自己意志清醒并自由的情况下通过签订文件的形式确立下来自己的想法。生前预嘱涉及生命利益的处分，首先必须保证订嘱人的意志自由，由此排除了其在被欺诈、胁迫等意志不自由的情况下做出的决定。订嘱人在专业人士的讲解帮助和与家属的商量之下，尊重自我真实想法来订立生前预嘱才能更好的保障其正当权益。

最后，生前预嘱的内容合法。在前文的阐述中我们即可知道生前预嘱的内容符合法律规定，法无禁止即自由，生前预嘱的内容是指生命末期时是否需要某种维生救护措施，目的是使病患回归到自然状态下的死亡，并不是加速死亡，因此并不违背法律规定，故该要件是生前预嘱的应有之义。

（二）生前预嘱制度构建之形式和程序要求

关于生前预嘱的形式，笔者认为可以参考关于遗嘱之规定。我国规定了遗嘱具有五种形式，世界上其他国家也有类似的规定。比如美国规定其可以通过书面或者口头形式作出;德国则规定只能通过书面形式作出。6参考遗嘱之规定，作者认为生前预嘱只应以书面形式做出并且经过公证程序公证更加符合订嘱人的利益。

首先，口头形式具有任意性的特点。例如病患在治疗过程中难以忍受痛苦时欲订立生前预嘱，不再接受创伤性治疗，但过后又撤销，如此往复不仅使治疗过程变得繁杂，也会消耗家属和医生的精力，更容易产生民事纠纷，其行为也与民事规则中的禁反言规则相悖。

其次，通过书面形式做出并经过公证的生前预嘱可以保障患者真实意思的表达;患者通过全面了解生前预嘱的内容和后果，结合自身的实际情况和真实想法，根据自己的需求选择是否需要接受创伤性治疗，是否需要安宁疗护以及家人陪伴等，通过这些选择对生命末期进行合理安排，充分表达了自己的意愿。

关于生前预嘱的执行程序，笔者认为在执行过程中则可能会出现一些医学专业问题，对“不可治愈”、“疾病晚期”这些专业医疗诊断的客观判断上。对于同一疾病症状，也许不同的医生会有不同的诊断结果，这些信息对于病人的抉择产生了重大影响。因此，如何保障病人的抉择是基于真实正确的诊断也是重中之重。关于此问题不宜限制过于严格，否则生前预嘱制度则会由于经济原因与制度的繁琐更加难以落实;但与此同时亦不可过于宽松，否则会产生伦理危机，亦可能造成医患关系紧张。

因此，笔者认为由省级三甲医院或专项医院各医学专家三人以上组成专业的审查小组视病情进行一次以上会诊并审查，由此作为预嘱施行的前置要件是可行的一种解决方案。该种方案在经济上并不会造成过大负担，且结果能令病人相信其选择的基础是真实的。

（三）生前预嘱的变更与撤销

人的思想随着时间的流逝而处于不断变化之中，订嘱人对于生前预嘱的内容进行变更完全符合常理，因此其有权随时申请变更或撤销已经订立的预嘱内容，但是要经过相对严格的程序限制。主体在作出变更或者撤销决定时，应当具有行为能力，要求主体此时能够清楚的认识到自己行为的意义、后果，其作出的决定是依其真实意愿自主决定的，并且需要经过有关机关的公证，将公正过后的内容作为执行生前预嘱的依据。但若在病情紧急的情况下，无法赶到公证机关处进行更正的话，则可以引用见证人制度，寻找两名见证人在场，病患可采用录音录像、签字等易由外界知晓其意思表示的方式，由医生、家属以及见证人共同见证的情况下变更或撤销预嘱的内容。

结语：面对老龄化不断加剧的情况，实施生前预嘱制度有利于老年人权益保障，使人们能够正确认识死亡，同时也能够减轻巨大的家庭经济负担。而问题的关键不仅在于生前预嘱立法的制度构建，还在于制度制定后在现实的社会生活中如何做到有效实施，这也是生前预嘱应当考虑的问题之一。

参考文献

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[5]李晨晨. 论生前预嘱的制度安排[D].南京师范大学，2021.

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