摘要：脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）一直以高发病率、高致残率、高病死率著称。高血压是其主要的致病因素，其中基底节区为常见出血位置。手术是治疗ICH的有效方式已达成共识，但手术方式的选择仍有争议。现通过回顾文献就基底节区ICH的手术治疗进展做如下综述。

关键词：脑出血，内镜，导航，超声

【中图分类号】R722.15+1  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）12--02

目前，随着我国的人口结构的逐渐老龄化以及工作、生活节奏的加快，ICH的发病率呈不断上升趋势。据研究显示，每10万人中脑出血患病数为10 - 30，多数患者由高血压导致，约占70%，出血部位以基底节区最多见[1]。对于基底节区ICH，血肿常会压迫内囊区域重要神经传导束，仅有少数患者能够恢复正常的生活，为个人、家庭和社会带来非常沉重的负担[2]。最新研究指出：早期血肿体积减少越多，患者预后越好[3]。这证明了手术清除脑内血肿的重要性，但不同的手术时机和手术方式的选择均对疗效产生重大影响。

1. 手术时机

目前，ICH的手术时机在临床上仍缺乏统一的标准。一般根据ICH发病至就诊手术的时间，可分为超早期、早期及延期手术（分别指发病6 h内、发病 6 - 48 h 及发病 48 h 以后）。有学者认为，早期尽可能多的清除血肿有利于恢复“缺血性半暗带”的脑血流供应。故宜在出血后超早期（6 h 内）开颅手术治疗，防止再出血，减轻继发性损害，保护半暗带的细胞。虽然超早期手术可能有再次出血危险，但是可以通过对责任血管寻找和处理来降低再出血的发生率。但对于其他的微创治疗方法，如血肿穿刺治疗，则应该谨慎处理。NagasakaT等报道尾状核和脑叶出血量大于31 mL，小脑出血直径大于3 cm，丘脑出血大于20 mL，或者存在急性脑积水的患者进行早期内镜微创手术干预预后良好[4]。Kuo等报道：壳核 > 30 mL，丘脑出血 >20 mL，脑室内出血合并脑积水，皮层下出血 > 30 mL，同时存在中线结构移位大于 5 mm，84 %的病人在发病后4h内镜微创手术，术后再出血率1.5 %[5]。以上研究提示，超早期/早期内镜微创手术是可行的和安全的，能够促进早期的康复。而对于立体定向钻孔引流术，目前主流观点认为穿刺抽吸置管引流术最佳手术时间为出血后6 – 24 h[6]。总的来说，目前主流观点仍认为应根据患者的出血量、GCS 评分及是否存在脑疝等来选择手术时机及对应的手术方式。

2. 手术方式

对于基底节区ICH患者的手术治疗，传统手术方式有骨（窗）瓣开颅显微镜血肿清除、微创小骨窗内镜下血肿清除、微创钻孔血肿腔置管引流加尿激酶溶解术等多种方式[7-8]。近年来，随着神经外科手术技术的进步，尤其是内镜技术，神经导航技术，影像处理技术等在手术中的辅助应用，手术的治疗效果越发安全有效[9]。下面进行分别介绍。

2.1 基础术式

2.1.1显微镜下脑内血肿清除术

自上世纪50年代开始，神经外科步入显微时代，随着显微镜的逐步普及，ICH的显微手术治疗取得了很大的进步。小骨窗入路，经侧裂 -岛叶入路清除基底节区脑内血肿等方式日臻成熟。钟志宏等根据基底节血肿的位置提出了基底节ICH的CT分型，指导手术入路。依据血肿中心与内囊膝部的位置关系分为侧裂 -岛叶的前点和经中央沟-脑岛的下点2种入路，结果提示该方法清除基底节区血肿效果可靠、再出血概率少，具有微创、神经功能恢复好等优点（10）。赵继宗等提出改良经侧裂—岛叶入路，经侧裂暴露岛叶中部，利用导航确定进入血肿腔的最佳角度，可以准确找到大脑中动脉水平分支的出血点而止血[11]。但是随着神经外科手术的进步，学者们逐渐发现显微手术存在耗时长，出血多，创伤大的缺点。现在的显微镜下脑内血肿清除术仅应用于脑疝形成后或者不具备内镜或者钻孔置管引流等条件时应用[6，10]。

2.1.2 内镜下高血压性ICH清除

1983年 Auer等首次将神经内镜用于清除脑内血肿并获得成功，开辟了脑内血肿微创外科治疗的新途径。内镜技术完整体现了微创原则，能够减少皮层等重要结构的损伤。随着内镜设备的不断升级，目前可以通过内镜手术技术寻找责任血管进行精细止血等操作[12]。Nagasaka T等通过采用神经内镜多功能套管清除脑内血肿，取得了良好的效果，其具有血肿清除率高、GCS评分恢复快、死亡率低、再出血率低等优点[13]。彭永东等对 106 例基底节区ICH患者分别行完全神经内镜和显微镜辅助微创治疗，比较两者在手术时间、血肿清除率、再出血率以及术后 GCS 评分和 ADL 评分等，结果显示完全神经内镜下清除血肿更彻底、止血更可靠并且具有更好的疗效[14]。另外，针对内镜操作主要是在水环境中完成的，视野不太清晰，操作时间较长，用内置激光器止血效率不高等缺点，我国也有学者发明了较实用的透明镜鞘，取得了良好效果。

内镜手术的优势就是操作的可视化，视野大，图像清晰，创伤小，但是要维持术野清晰是一个难题。最初脑室镜在水介质环境中工作，主要作用是观察。操作通道要与光源通道在同一个鞘中间，狭小的空间极大地限制了器械的使用，现在经过技术升级后，主要在空气环境中操作，镜外操作视野维持变得简单、清晰，可用的操作器械非常丰富，手术变得更便捷和高效。内镜在脑出血临床应用近来的飞速发展很大部分归功于高效的内镜通道系统的改进，内镜系统仍然具有广阔的发展前景。

2.1.3 立体定向血肿抽吸术

立体定向血肿抽吸术又称为微创钻孔血肿腔置管引流术，是将引流管置入血肿腔，通过抽吸、纤溶药物辅助血肿液化等减少血肿体积，改善患者预后。可在床旁局麻下操作，具有省时、快捷，操作简单，对硬件要求不高等优势，是目前治疗高血压ICH的常用方法之一。