摘要：在医患沟通中，医生对患者本人或家属就其生命的“坏消息告知”是一项十分重要且充满挑战的任务。本文以大型医疗深度纪实片《人间世》中医生向患者告知坏消息的对话为语料，采用会话分析的理论框架，分析我国医生在真实医疗语境下进行坏消息传递时所使用的话语策略及其特点。研究结果标明，在不同的诊疗阶段，医生会采用不同的坏消息告知策略，主要有预告策略和直接告知策略，并在一定情况下辅以情感支持。该研究以期帮助医务人员改进医患交流质量，促成和谐医患关系的构建。

关键词：医患会话；坏消息；告知策略；医患沟通

引言

在医患沟通的过程中，医生向患者进行“坏消息告知”是不可避免的一项任务。“坏消息”指与病人或病人家属期待相反，给他们带来负面情绪的消息，包括恶性肿瘤、严重的心血管疾病、无有效的治疗方案或死亡等[1]。如何恰当地告知坏消息，让患者更好地接受并面对坏消息，是构建和谐医患关系的前提，也是避免医患矛盾和纠纷的重要环节。

1. 国内外研究现状

国外学者对医疗语境下医生进行坏消息的传递作了大量研究，总得来说大致可以概括为三个方面：一是对医生传递坏消息时使用的语言策略和风格进行研究，如Shaw[2]等讨论了医生进行坏消息告知的 3 种方式，即率直策略、预告策略与拖延策略。二是总结了传递坏消息时应考虑的因素和一些方法。如患者的焦虑状态、性格、年龄、性别、教育背景、疾病类型和阶段等都影响着坏消息告知方式和效果[3]。三是讨论了如何将坏消息传递这一特定技能纳入医学院的课程当中。近年来，我国学者关于坏消息告知的相关研究初见端倪，其中以宏观视角下坏消息的告知行为研究为主。主要研究主题涵盖对坏消息告知的伦理和社会心理探讨，患者对坏消息告知的喜好研究和调查，介绍或引进国外相关告知模式的研究等[4]。

2. 研究语料及方法

本文以大型医疗深度纪实片《人间世》中坏消息传递的对话为语料。《人间世》以医院为拍摄原点，通过全景化的纪实拍摄，抓取一般观众无法看到的真实场景，记录了不同科室、不同场景的医患对话，可以真实地反映医生与患者之间的沟通过程。

本研究采用会话分析的理论框架。会话分析是一种用于分析人们在实际中如何沟通与交流的方法，专注于分析对话中的顺序组织[5]。利用会话分析的理论理解对话者在不同话语轮次中的信息是十分重要的。

3. 医患会话中坏消息的告知策略

3.1 诊断结果中坏消息的告知策略

向患者公布诊断结果通常是医生要进行的第一轮坏消息告知。在这一阶段，医生的主要目的是让患者或其家属了解疾病的情况及其严重程度。

例1：

医生：“从片子上看耳朵的结构是好的，你看这个就是我们说的耳蜗，这就是听小骨，这都是好的……”。

患者家属：（打断）“那为什么她会没有听力呢？”

医生：“里面的毛细胞可能是先天的原因或者是后天的原因，就是出生以后病毒感染，导致毛细胞坏死了，这是不可逆的，唯一的办法就是植入人工耳蜗替代她的耳朵，就是相当于电话机坏了，那么里面的就是耳朵坏了，里面神经还是好的，那么这个神经就相当于电话线，耳朵相当于电话机，电话机坏了我们换一个电话机。常见的风险就是我们面神经的损伤，就是这个小孩她很小，我们把电极插到耳蜗的鼓阶里，它是一个过程，但这个空间非常非常狭小，所以任何一个操作的失误都会导致面瘫，还有一个术后的眩晕，还有脑脊液渗漏，这都是非常可怕的后遗症……”

在例1中，医生要传递的坏消息是患者的耳朵毛细胞坏死，需要植入人工耳蜗以及植入的风险及其后遗症。在坏消息告知前，医生首先传递出疾病中相对易于接受的“好”消息如“耳朵结构是好的”，以此来提高患者家属对于坏消息的接受程度。在患者家属打断医生的话语抛出疑问后，医生开启了坏消息告知。医生采用了通俗易懂的比喻来向患病家属解释病人的疾病情况和治疗方法，而避免使用晦涩难懂的医学术语来造成病人及其家属的恐慌，这也为后面的坏消息接收起到一定的情绪上的缓冲作用。随后，医生运用了直接告知策略，如实地告诉家属手术可能存在的风险及其后遗症。

通过分析例1发现，医生在告知诊断结果中的坏消息时，主要方式是以预告策略为主，直接告知策略为辅，即医生不会立马直接表明疾病的严重性，而是采用一些铺垫性的话语，告知一些与疾病相关的情况，再慢慢告知疾病的坏消息。告知诊断结果是疾病治疗的初始阶段，在面对病情较重、年龄过大或过小的患者及其家属时，采用预告策略可以有效地提高患者及其家属对疾病坏消息的接受程度，进而为后续治疗奠定良好的基础。

3.2 治疗过程中坏消息的告知策略

治疗过程中的坏消息既包括术前治疗，手术方案协商与确定，又包括在手术过程中的突发状况。这一阶段需要充分发挥医生的权威作用，提出合理的治疗方案以及在紧急情况下医生做出果断决策并赢取家属的充分信任。

例2：

医生：“刚才呼吸心跳已经没了。”

家属：“啊？真的！这咋回事啊！”

医生：“我们抢救了四十多分钟，他还是维持这个现状。”

家属：“那怎么办？”

医生：“接下来先送医院好吧，就近送。（说话间急救员并未停止手上的动作）”

家属：“好好好”。

在例2中，患者在打球时心跳骤停，经过四十多分钟的心肺复苏，情况并未好转，急救医生与患者家属的对话发生在救护车上，属于急救治疗过程中的坏消息告知。在此类危急情况下，医患对话具有简短、快速、指令性强的特点。医生在第1话轮中采用了直接告知策略，如实坦率地告知家属“呼吸心跳已经没了”，并没有进行坏消息告知前的铺垫。在第3话轮中，医生用简短的语言传达出指令“接下来先送医院好吧，就近送”，体现了在紧急情况下医生的权威性。此类话语策略既可以提高救援效率，也可以暂时稳定患者家属的情绪，避免患者家属因情绪波动而导致救治过程受阻。

例3：

家属：“你这个血栓是怎么形成的，你现在这个方案后面还要持续这么多天，这种情况每天都可能发生，那血小板数量不是一直减少吗？”

医生：“我希望你理解啊，我想我那天也和你说了，你母亲这个情况装了叶克膜，他的成功率可能也只有百分之三十，我不知道你理解这个数字的含义吗？”

家属：“我理解的百分之三十……，是叶克膜装成功了，我就有百分之三十的希望，那就是说后面持续的每一天，都会有危险，那就不是百分之三十了，如果每一天都是二分之一……”

医生：“我说的百分之三十是什么意思，是意味病人存活的可能性是百分之三十，那这个百分之七十的死亡病人里面，他可以有各种的原因死亡，出血血栓也是一种原因啊，脏器衰竭也是一种原因啊，这都是原因啊。”

家属：“我知道是原因，你那天跟我描述，我根本没有想到是每天都会出现这种情况”

医生：“没有一个医生能够在这个病人情况发生变化前把所有的全给你讲清楚。”

家属：“不是的，我觉得血栓……”

医生：“我还是再说一遍，我希望你们有足够的心理准备，这么重的一个病人，现在这么一个情况，随时可能会有生命危险的，前功尽弃，作为医生来说，我们只能尽我们最大的医疗手段去治疗，谁也不是神仙，谁也不能保证这个病人一定能存活。”

家属：（点头）。

医生：“我就真心希望大家能够相互理解，相互信任。”

例3是治疗过程中的坏消息告知。第1话轮中的“成功率可能也只有百分之三十”和第2话轮中的“病人存活的可能性是百分之三十”、“有各种的原因死亡”“随时可能会有生命危险的”都是直接告知策略的体现，医生直接告知患者家属手术的存活率及导致死亡的可能原因，不加铺垫，不加修饰。在这样的一个危险情况下，在第4话轮中，医生向患者家属表示一定会尽最大的努力救治病人，用强大的共情力赢取家属的信任，安抚家属的情绪，这体现了情感支持策略。

通过例2和例3可以归纳出，在治疗过程中坏消息的告知策略主要是直接告知策略贯穿情感支持。直接告知策略可以让家属在知道真实病情的情况下，做出相对客观的决定，避免了预告策略中含糊不明的情况。在此过程中，贯穿情感支持，将心比心，取得患者及家属的信任，体现了医生的同理心和人文关怀。

3.3 治疗结束后坏消息的告知策略

手术结束后的坏消息一般包括两大类：一是患者术后情况不好，有生命危险，仍需重点观察；二是患者在术中未能救活，医生宣布死亡。

例4：

医生：“目前来讲我们发现她是没有自己的呼吸的，然后瞳孔是散大的，这个给我的感觉就是脑干功能不好了，肿瘤还在进展的可能性很大，我能做的就是给她一点支持，不是特别乐观，你们要有思想准备”

家属：“有一线生机我们绝对不会放弃，走到最后走投无路了我们也认了。”

在例4中，医生在传递术后坏消息时，先采用预告策略，向家属阐明病情，如：“她是没有自己的呼吸的”、“瞳孔是散大的”、“肿瘤还在进展的可能性很大”，为后续信息做铺垫。然后采用“不是特别乐观”、“你们要有思想准备”等直接告知性的话语让家属做好接受未来可能出现坏消息的准备。

例5：

医生：“能做的，我们都做了，反正大家也都尽心尽力了，有些事情只能面对现实了。哪怕是给我们择期手术，就算让我们准备好了，妥当再去做手术的话，也是非常非常危险的。”患者家属：“没有希望了。非常理解，也没有办法了。心跳还有一点跳动吗？”医生：“医生不按，停下来他就是直线。”

在例5中，医生首先向患者家属阐述手术情况，包括医生的努力救治以及病人病情的严重性，为告知患者死亡的坏消息做准备。接下来，医生隐晦地表达了病人死亡的现实，相比于直接宣告病人死亡，这样的表达方式更具有人文关怀的色彩，来安抚患者家属的痛苦情绪。

综合例4和例5，医生在告知术后坏消息时先采用预告策略，后采用直接告知策略。在手术过程中，患者家属经过长时间的等待，情绪高度紧张和焦急，如果在术后传递坏消息时采用直接告知策略，极大可能会造成患者家属情绪崩溃，因此医生采用先预告策略后直接告知来让患者家属有个心理准备。

4 总结

从以上的例子可以看出，在医患会话中，随着治疗进入不同的发展阶段，医生采用的坏消息告知策略的是不同的。医生在告知诊断结果中的坏消息时，主要方式是以预告策略为主，直接告知策略为辅。在治疗过程中坏消息的告知策略主要是直接告知贯穿情感支持。在告知术后坏消息的策略是先预告策略，后直接告知策略。

总体来看，医生在进行坏消息传递时掌握一定的话语传递技术，也有意识地对坏消息进行一定程度的“包装”。但是，从以上例子中可以发现，在坏消息传递时医生话语占据医患对话的大部分，留给患者或家属表达疑问或看法的时间及空间不够，因而，医生应多考虑患者及家属的心理诉求，及时确认他们对于坏消息的接收和理解，从而建立起一种互相理解、互相尊重的医患关系。

参考文献

[1] Fallowfield， L. & Jenkins， V. Communicating sad， bad， and difficult news in medicine[J]. The Lancet， 2004.

[2]Shaw J， Dunn S， Heinrich P. Managing the delivery of bad news： an in-depth analysis of doctors' delivery style[J]. Patient Education and Counseling， 2011， 87： 186-192.

[3] Derdiarian AK. Informational needs of recently diagnosed cancer patients [J]. Nurs Res， 1986， （35）.

[4] 李芳.医患交流坏消息告知研究：回顾与展望[J].云南师范大学学报（哲学社会科学版），2020，52（04）：33-41.

[5] Cheng S. Co-accomplishing satisfaction ： a multivariate investigation into dentist-patient communication[D]. Hong Kong： The University of Hong Kong， 2013.

基金项目：西安医学院2021年大学生创新创业训练计划项目（项目编号：121521100）