打开文本图片集

摘要：目的探讨基于快速康复外科理念的临床护理路径在慢性硬脑膜下血肿行钻孔外引流术患者中的应用效果。方法选取25例神经外科收治的慢性硬膜下血肿的患者，时间为2021年5月至2022年10月。研究对象均为实施手术的患者，分为两组，对照组与观察组。实施神经外科一般围手术期护理常规的为对照组，在实施神经外科一般围手术期护理常规的基础上以快速康复理念为核心，详细制定临床护理路径并实施护理措施为观察组；比较两组患者的各项指标如术后第一次的下床时间，术后硬膜下引流管拔除时间，术后伤口感染、血肿复发、硬膜下积液、尿储留发生率，比较两组住院总时长、住院期间总费用及住院期间患者及家属的满意度。结果观察组术后第一次下床时间，硬膜外引流管拔管时间，平均住院日均少于对照组（P＜0.05），有统计学意义；住院期间观察组的总费用低于对照组（P＜0.05），实验有统计学意义；观察组患者的硬膜下引流管拔除时间，术后伤口感染、血肿复发、硬膜下积液、尿储留发生率低于对照组（P＜0.05），结果差异具有统计学意义；观察组患者及家属在住院期间对护士的满意度均高于对照组（P＜0.05），差异结果具有统计学意义。结论对慢性硬脑膜下血肿实施钻孔引流术的患者，采用快速康复外科理念下的临床护理路径能使患者早日下床活动、早日拔除硬膜下引流管、降低并发症发生率，减少住院天数，减少患者费用，提高患者的满意度。在临床上可以进一步推广。

关键词：快速康复外科；临床护理路径；慢性硬脑膜下血肿

慢性硬脑膜下血肿（CSDＨ）位于硬脑膜与蛛网膜之间，系外伤后3周以后出现症状，有颅内压增高症状：头疼、呕吐视神经乳头水肿；精神症状：如精神呆滞、神情淡漠、记忆力下降、定向力障碍；局源性症状：肢体偏瘫、感觉麻木、失语和癫痫等。血肿多位于额顶颞部，CＴ或MRI显示的血肿为等密度影，钻孔引流为首选的治疗方法［1］。快速康复外科（FTS）也称“促进患者术后快速恢复综合方案”（ERAS），是指在循证依据下采取有效的，更加优化的流程、措施以减少外科手术应激，加快术后康复[2]。临床护理路径是一种标准化的护理方法，是针对特定人群的一系列标准化护理程序，以入院指导、接诊时诊断和入院后检查、化验、用药、饮食指导、心理干预、出院指导等健康宣教。目的是加快患者功能康复、提高护理服务质量为目的专病管理模式[3]慢性硬膜下血肿患者手术是卫健委要求推行临床路径管理的病种之一，FTS在临床肝胆外科、胃肠外科等科室应用广泛，而以FTS理念下建立临床护理路径在生经外科的应用，鲜有报道。我科在2021年建立了快速康复外科理念下的临床护理路径表并实施，取得了一定效果，现具体陈述如下：

1一般资料

选取蚌埠医学院第一附属医院神经外科收治的慢性硬膜下血肿的患者共25例，选取时间为2022年1月至2022年7月，均行手术治疗。按照随机数字表法分2组，观察组共有13例，其中12例男性，1例女性；年龄范围在53岁～81岁之间，平均（70.38±9.27）岁；一侧慢性硬膜下血肿患者：9例，两侧慢性硬膜下血肿患者：4例。对照共12例，其中男：9例，女：3例；年龄范围：57-86（岁），平均年龄（68.50±8.62）岁；诊断为单侧慢性硬膜下血肿8例，诊断为双侧慢性硬膜下血肿患者4例；两组基线比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：1.医生结合病史和CT入院诊断为慢性硬膜下血肿的患者；2、符合慢性硬膜下血肿钻孔外引流术手术指征并同意手术者；3.愿意参与研究者。排除标准：1.患者有神经功能方面疾病；2.合并其他重要脏器受损者。剔除标准：患者拒接参加此研究。

2护理方法

对照组常规给于神经外科慢性硬脑膜下血肿钻孔外引流术围手术期护理。观察组遵循FTS理念，制定慢性硬脑膜下血肿患者临床护理路径（CNP），并实施护理干预，小组内成员认真细致评估，注重细节，注意观察患者疾病情况是否出现变异。具体如下：

2.1对照组护理方法遵循神经外科一般护理常规遵医嘱完成各项术前检查，术前1天备皮，遵医嘱常规抗生素皮试，术前禁食禁水6小时等。术后保持病房温度适宜、写着患者平卧位，密切观察神志、瞳孔变化、心电监护及氧气床旁应用、观察患者肢体抽搐情况。如出现异常监测指标变化，及时上报医生，必要时复查头颅CT，做好出院指导。

2.2观察组护理方法1.成立CNP小组，小组成员由护士长、护理组组长、责任护士、医生组成2、制定快速康复理念下临床路径表[4]，按表格内容实施。其主要内容如下：

住院第１天积极为新入院患者做入科宣教，收集资料并评估患者心理状态及护理需求；监测生命体征、采血化验、检查心肺功能；针对该病特点、遵医嘱实施各项治疗、了解并询问患者的相关问题等给予解答，针对性的给于健康宣教；遵医嘱做好各项术前准备。向患者及其家属详细讲解病情，告知患者及家属手术必要性、治疗过程、预后情况和术前准备的目的，使患者及家属知晓手术操作方式、预防术后并发症的应对措施、护理干预方法等，最大限度降低患者及家属对手术的恐惧与焦虑心情，增加其对手术的信心。由患者或家属签署手术同意书，安排患者次日进行手术。重点教会患者术后卧床时的有效呼吸和有效咳嗽，床上排便的方法和技巧。

住院第２天，手术当日做好术前2h禁食水，与手术室交接，术后实施一级护理，密切观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征及血糖等的变化；观察患者心理变化，有异常的患者要及时做好心理疏导，使患者避免不良情绪的影响；判断患者能进食者早期进饮、进食，进食应遵循从稀到浓逐渐过渡。使用3M新型加压敷料裁剪两条约8cm长的胶布相互交叉固定防止管路滑脱。高度为于耳廓平行的位置，保持引流管勿扭曲、打折，要保证处于通畅状态。同时密切观察并记录引流量及液体的颜色、性状，如引流量较多及颜色较深，提示可能为颅内出血，及时上报医生。术后引流袋抬高床面15CM，4-6h后逐渐降低引流袋高度直到最低处。保持引流管的清洁卫生，接口处定时消毒并每天更换一次引流袋。

住院第3天，患者手术后第一天，注意严密观察伤口情况，及时予以伤口部位换药。继续监测并详细记录患者生命体征；同时保护好引流管不能受压、打折，更要防止引流管脱出。鼓励床上自主活动，最少每两小时翻身一次，对于消瘦患者，增加翻身次数每小时一次；术后协助患者变换卧位后，采用软垫或Ｒ型垫支撑在身体空隙处；对于有压疮高位者，给与泡沫敷料及气垫床应用，当患者出现皮肤压之不褪色表现时尽早干预处理。翻身时给于叩击背部，教会患者有效咳嗽排痰；予按摩肢体，受压部位适当延长按摩时间，协助患者行握拳运动加速上肢血压循环、教会患者踝泵运动、股四头肌运动每日3-4次，每次约10-15min，根据情况逐渐增加频次；术后头低位卧于患侧，尽量减少或不使用脱水剂，多饮水及增加补液量，尤其是补液中的生理盐水。翻身时要扣背，教会患者咳嗽排痰；由近端至远端按摩肢体，受压部位适当延长按摩时间，协助患者行握拳、绷脚背、抬上肢等床上肢体运动，每日3-4次，每次约15min；意识清楚，精神状态佳的患者评估后下床活动的可能性。

住院第4天，术后第二天观察引流管引流出的液体颜色、量、形状，继续做好记录。协助医生给与头部CT检查，根据引流液情况和检查结果拔除引流管，继续补液治疗控制液体的量和速度。加强肢体功能锻炼，增加踝泵运动、股四头肌运动的时间，可增至每日4-5次，每次20分钟。教会患者起床三部曲，协助下床活动同时做好防跌倒措施，饮食中适当增加半流质饮食的摄入，蔬菜、水果的量可增加至正常量的一半。

住院第5-6天，如术后2日未拔除硬膜下引流管的患者，继续观察引流情况，视病情拔除硬膜下引流管。遵医嘱进行血常规，肝、肾功能及凝血功能复查。

住院第7-8天，根据患者的具体情况给与心理指导、疾病指导、健康教育，停止所有补液，观察患者反应。

住院第9-10天，予以出院指导，医护共同全面评估患者，做好出院前的宣教：①适当活动，注意休息；②饮食均衡避免辛辣刺激性食物；③遵医嘱按时服药，不可擅自药、换药、减量；④遵医嘱定时复诊。

2.3观察指标

①观察组和对照组第一次下床时间、拔除硬膜下引流管的时间、住院总时长、住院期间总费用

②比较两组术后伤口感染、血肿复发、硬膜下积液、尿储留发生率

③住院期间患者及家属满意度，采用我院自制的满意度评分表，满分为100分。非常满意：＞80分；一般满意：70-80分；不满意＜70分。满意率（%）=非常满意除以一般满意再除以总例数。

2.4统计数方法采用SPSS25.0统计学软件对进行数据分析，计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义

3结果

4讨论

慢性硬膜下血肿是超过3周以上血肿集聚在头部硬膜下的一种疾病，CT呈现为“新月形”影像，临床与手术治疗为主。虽然临床疗效可靠，由于慢性硬膜下血肿患者行钻孔引流术后常会出现并发症，影响治疗效果，有时还会给患者增添新的病痛，延长其恢复时间[5]。故对慢性硬膜下血肿患者在围手术期实施快速康复理念下的临床护理路径十分关键和必要。

现在随着人们对疾病恢复过程的体验感和国家对疾病费用的约束要求，医护人员在减少并发症，提高患者的满意度，减少费用，减轻患者和国家在经济的负担有着不可推卸的责任。而我们在FTS理念下制定的临床护理路径应运而生。从本研究结果表1可以看出：按临床护理路径实施护理的观察组，患者第一次下床时间比对照组短，患者下床活动早，使患者机体的肌肉力量增强，心脏每搏量增加；增强气道分泌物的能力，促进胃肠蠕动，减少残余尿，有利于大小便排出，减少并发症的发生；也增加患者的治愈信心。头部引流管拔除早于对照组，患者的舒适感会增强；住院日和住院费用与对照组比较缩短和减少；有统计学意义，这与蓝炎[6]等研究者报道是一致的。本研究结果表2显示：两组头部并发症的发生率无统计学差异，但是患者在泌尿系统尿储留的发生率，观察组（15.40%）与对照组（50%）所占比例不同。这结果与鼓励患者床上活动和早期下床有关。本研究结果表3显示两组患者的满意度，观察组高于对照组，在“非常满意”这项尤其突出。在临床护理工作中，不论是增强我们的业务能力还是优化我们的服务理念，追求患者满意度提高一直是我们工作的目标。本研究观察组接受快速康复理念下的临床护理路路径，能在最大程度上对临床护理的随意性进行限制[7]。以往常规护理措施没有循证规范，医护人员在诊疗过程中作中，个体对疾病的认知差异性，使的医疗相对不规范性加剧，而在循证支持下诊疗过程，从患者入院、检查、诊疗、出院、都有一系列完整的方案，确保了患者在诊过程的通畅性和环节控制性，且这种护理方法可以进一步规避重复事件的发生，对患者住院期间总费用有明显的控制作用[8]。

综上所述，使用快速康复外科理念下的临床护理路径，对慢性硬脑膜下血肿钻孔外引流术术后患者护理效果有显著疗效，可以缩短第一次下床时间和拔除硬膜下引流管的时间，减少患者术后并发症，缩短住院的天数，减轻家庭经济负担，使得患者住院期间满意度提高，可以在临床上采用。

参考文献：

[1]王忠诚，张玉琪.王忠诚神经外科学[M]，2版.武汉：湖北科学技术出版社，2015：407-411.

[2]吴茜，马晶晶，陈静娟，等.多学科协作快速康复外科护理在结直肠肿瘤手术中的应用[J].护理管理杂志，2015，15（11）：800-802.

[3]中国加速康复外科专家组，中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J].中华外科杂志，2016，54（6）：413-418.

[4]田孝东，杨尹默．理念更新引领行为进步：《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》外科部分解读[J].协和医学杂志，2018，0（6）：485-489.

[5]倪美玉.慢性硬膜下血肿患者行钻孔引流术的护理观察[J].实用临床护理学杂志，2018，3（2）：81-82.

[6]蓝炎，吕小玲，王夕.基于循证医学的护理路径应用于慢性血肿钻孔引流术的效果[J].现代医药卫生，2021，37（16）：2825-2827.

[7]Murthysb，Wux，daz，et.al.Non-trau-maticsubduralhemorrhageandriskofarterialischemicevents[J].2020，51（5）：1464-1469

[8]ABDEL-HAMIDSR，NOUBYR，AL-GHANIWMA，et.al.Twistdrillevacuationofchronicsubduralhematomaincomorbidpatients[J]，2019，9（4）：379-392.