摘要：总结黄柳华教授诊治高龄便秘经验，认为便秘既是一证，也可为许多器质性疾病的症状表现之一。从老年人患病后症状不典型、多病且多变的临床特点，强调通过相关理化检查，尽早明确诊断的重要性，以防止误诊误治。高龄便秘常与衰老及疾病引起脏腑功能失调，升降失常有关，黄老临床习用脏腑定位结合气血辨证、寒热辨证相结合方法进行调治，并采用调整生活方式、养成定时排便习惯等综合措施以冀提高疗效。

关键词： 高龄便秘;名医经验;黄柳华

文章编号：1674-8999（2021）-0164-02              中图分类号：R256.35              文献标志码：B

黄柳华（1941---），女，教授，原中日友好医院中医老年病科主任，主任医师、北京中医药大学教授。师承国医大师朱良春教授，从医55载余，在老年病中西医结合方面有深入研究，强调对老年病要尽早明确诊断及抓主要矛盾进行个体化治疗，通过辨病-辨证-辨体三维结合的多元化诊疗模式，从治病的整体观出发，制定个体化诊疗方案。擅长治疗心脑血管病、糖尿病以及其他内科疑难疾病，尤其对高龄便秘诊治有独到之处。黄老认为便秘既是一证，也可为许多器质性疾病的症状表现之一。从老年人患病后症状不典型、多病且多变的临床特点，强调通过相关理化检查，尽早排除器质性病变，才能思索具体的治疗方案。高龄便秘常与衰老及疾病引起脏腑功能失调，升降失常有关，临床习用脏腑定位结合气血辨证、寒热辨证相结合方法进行调治。现总结黄老师经验如下。

脏腑定位，明辨虚实，兼顾施治

一、肾

《素问水热学论》曰“肾者，胃之关也，开窍于二阴”【1】，维持脾胃功能和气化、调控二便。肾阴充足时二阴开启自如，肾气亏虚关门不禁时则可消渴、腹泻，关门不利时可见便秘、水肿。

主证：大便先干结后成形并不干燥，排便无力或见滑脱不禁，肾气、肾精不足常伴腰膝酸软，夜尿多，严重时出现尿失禁等。

病机：肾气化无能，精气不足;肾关开合失衡，二阴失度。

治则：补肾填精，润肠通便，方用济川煎加减

二、脾胃

《素问经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也”，这是人体正常的水谷精微代谢，说明脾胃不仅表里相称，且以膜相连，承担着水谷精微的受纳与运化。脾升胃降失常，脾不能为其行津液，精微物质的正常输布受影响，湿热痰浊等病理产物产生，致使全身功能紊乱。

主证：  大便先结后溏或秘结，伴有纳食不馨，嗳气嘈杂，食少腹胀，脾胃燥湿、纳运升降失常的表现。

病机：脾升胃降失常，久则痰湿蕴而化热，致使脾升胃降失度，大肠传化失司。

治则：健运脾胃，清热化湿，辛开苦降。方用六君子汤，麦门冬汤，小陷胸汤加减。

三、肠

由于“脾不能为胃行其津液”，使肠道失去了“大肠主津”“小肠主液”的滋润，肠道的正常传化失司，致使肠道糟粕呈“无水舟停”现象，不能顺利排出体外。

主证：除便秘外，可见眩晕，口干咽燥，心悸失眠，盗汗内热等全身津亏血少的表现。多见于老年精亏，病后，外感热病，全身情况较为虚弱者。

病机：阴（血）虚肠燥，津液不足，传化失司，无水舟停。

治则：养阴增液，润肠通便。方用五仁汤、增液汤加减，也可用《伤寒杂病论》之蜜煎导法，使粪便软化后排出体外。

四、肝

肝主疏泄，主一身之气，协调五脏气机升降。《素灵微蕴·卷四》曰：“粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬而渣滓盈满，其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻。若情怀不畅，愤郁不伸，意欲不遂，情志不达，多思过虑，病邪不散，均可引起肝气郁滞，气机不畅，则清气不升，浊气不降，腑气不通，糟粕内停，而致便秘。”

主证：除便秘外，伴有胸闷憋气，心烦失眠，两胁胀满，时叹息等肝气郁结的表现。

病机：肝郁气滞，横犯脾土，脾升胃降失合，肠道气机不畅，传导失司，糟粕内停，不得下行。

治则：疏肝解郁，行气导滞，健脾和胃。方用四逆散、六磨汤加减。

五、肺

肺为华盖之脏，主气，主治节，与大肠互为表里。若外邪袭肺化热内夹痰湿，可致肺失清肃，大肠传化失司而致便秘。

主证：除便秘外，伴有咳嗽气喘，痰多难咯，咽部不适等与肺相关症状。

病机：邪热夹痰湿内阻，肺失肃降。

治则：宣肃肺气，润肠通便。方用瓜蒌贝母散、枳桔汤加减。

久病多瘀，蓄血内停，谨防变患

血行周身，以充养脏腑经络，筋骨皮毛，维持人体正常的生理功能。若因寒凝、气滞、气虚、血热等因素，致使血液在脉中运行不畅久则成瘀，当瘀血内停，久则可发生蓄血便秘。

主证：除便秘外，伴有腹痛如刺，痛有定处，或体内发生肠套叠、肠梗阻，患者可见面色发青，唇舌暗紫，甚则出现谵语、烦渴，其人如狂等瘀血内阻的表现。

病机：血行不畅，瘀蓄内阻，可变生它病。

治则：通血脉，破蓄血、通大便。方用桃仁承气汤加减。

命门火衰，浊阴凝聚，腑气不通

年老体弱，命门火衰，真阳不足，浊阴凝聚，阳气不行，腑气不通，大便秘结不行。或过食生冷，苦寒之品，冷寒久积肠胃，致脾虚气陷，传导失司，糟粕运行不畅，凝积于肠道而成便秘。

主证：除便秘外，伴有腹痛，面色苍白，手足不温，舌淡苔白脉沉或紧等症，久痢赤白不止者也可见。

病机：肾阳虚衰，阴寒凝滞，或脾气虚陷，胃失浊降，腑气不畅。

治则：（1）温肾通阳，逐寒泻浊，止痛通便：1）方用半硫丸治老年虚冷秘或寒湿久痢不止。中病即止，不宜过量。2）方用大黄附子汤治寒积所致腹痛便秘。里寒非温不化，里实非下不去。（2）温阳补脾，逐冷攻积，方用温脾汤加减。

邪热伤津，胃强脾弱，脾约不行

邪热伤津，阴亏热结，燥屎难下，排泄不畅;或素体火旺，胃强脾弱，脾不能为胃行其津液，约束津液不能通达周身，但输膀胱，致使小便频数，大便干，故为“脾约”。

主证：除便秘外，伴有小便频数，量多等症。

病机：热结伤津，胃肠燥热，脾约便秘。

治则：滋阴与寒下配伍，润其肠燥，以泻胃热。方用麻子仁丸加减，也可选用增液承气汤以滋阴增液，泄热通便。

纳运有节，起居有常，养生有道

高龄便秘既有因衰老而引起消化道自身问题产生便秘，更与多年的不良生活方式有关。

一、消化道自身问题

1.老年人因口腔的咀嚼能力、胃肠功能蠕动、代谢产物排泄的减慢，致使腺体分泌液减少，消化功能退变。

2.胃肠蠕动减慢、肠道张力下降，导致粪便在肠道堆积时间过长，肠道中过多水分被吸收，致使粪便变干，排泄困难。

二、不良生活方式

1.生活不规律，饮食少而精，食肉多，纤维素量少，加之饮水量少，致使肠道蠕动减慢。

2.坐多动少，失眠，紧张，熬夜，压力大，均易导致胃肠功能紊乱。

有鉴于此，黄老每遇到便秘的患者，常嘱患者一定要改善不良生活方式，忌食辛辣刺激之物，多食粗纤维食物，主食中高纤维可占30%-50%，还要有新鲜蔬菜、牛奶、肉食、坚果等，以促进胃肠道蠕动加快。每天需补水1.5-2L（无心衰，肾功不全者）以保证肠道的湿润度。只要饮食有节，起居有常，多运动，减少压力，保持乐观心态，才能减少脏腑功能的不断衰退。此外，养成定时排便习惯更为重要，晨起可以做腹部顺时针按摩，进食前饮温开水200ml，采用屈膝式排便方式（即在便器前可放置一小板凳，把双足放置于上）。只有坚持有规律的生活，才能培养良好的生物钟习惯，减少便秘的发生。

验案举隅

刘某，男，82岁。初诊日期：2020年11月24日

主诉：排便不畅10年余。

现病史：患者10年来大便每3～4天1行，排便困难，时有腹胀痛，时常服用中药排泄药如用寒下药则腹泻，用滋补药则腹胀，用温阳药则上火，服用增强肠动力西药，也未取得疗效，每次解大便均需使用开塞露等润滑类药，方可缓解大便难，痛苦难忍，近日经熟人介绍前来诊治。

刻下症：大便每3～4天1次且排便困难，时有腹胀痛，腹部怕冷，小便清长，下肢轻微疼痛，偶有浮肿，咽干且不欲多饮水，手足不温，舌淡苔白腻脉沉。

中医诊断：便秘

辨证分析：患者高龄，脾肾气阴两亏，命火不足，浊阴凝聚，脾气失运，糟粕不行，凝积肠道而成便秘。

治法：健脾补肾，通阳清浊。方拟大黄附子汤合济川煎化裁。

处方：

生大黄【后下】6g   制附子【先煎】12g    细辛6g    当归20g

肉苁蓉25g      枳实6g       生白术30g

取7剂，每日1剂水煎服，分2次服，每次200ml。

诊疗经过：（12月1日复诊）药后第3天，其大便即每2日1行，仍有不畅快感。守前方改生白术40g，继服14剂，症状缓解。之后将汤剂去掉生大黄，改为丸剂服用1个月，以巩固疗效，每日服用2次，每次10g。2月后电话随访，其曰一切尚好。

按：余仿用吾师治疗高龄便秘方法，应用于临床，每每多能应手。本案便秘一证，是我独立诊治，审其病机属气阴两亏，命火不足，浊阴凝聚，脾气失运，糟粕不行，凝积肠道而成。其脏腑定位在肾与脾胃。《素问·至真要大论》：“太阴司天，阴痹，大便难，阴气不用。”《奇效良方·秘结门》：“寒秘者，年高肠冷，及痃癖、冷气结滞，大便秘结。”治当健脾补肾，通阳清浊，最佳用方是大黄附子汤加味。方中附子温壮阳气，辛以宣通气机，热以散寒破阴，使肾阳得温得振以司大便。大黄泻下通便，与附子相用，取其用而不取其性，功在荡涤肠中之燥结;因附子用量多于大黄，使大黄寒下而不助寒;附子受大黄制约，功用温阳散寒，逐寒破结而不燥化。细辛辛温，辛以宣通，热以散寒通阳，与附子相配，温达阳气，驱逐阴寒而止痛，更能监制大黄寒凉，使大黄更好地发挥泻下作用。并加当归以益血润肠通便，肉苁蓉以温肾益精，润肠通便，枳实以行气导滞通下，重用生白术滋脾液、健脾运，伍枳实既能补中行滞，又有降中寓升之妙，使健脾助运之功大增。里寒非温不化，里实非下不去，所以诸药相伍，寒热并用，通补兼施，始建其功。

关于本案重用白术的用药体会：

徐大椿在《神农本草经百种录》中讲到“凡药之用，或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其质，或取其性情.....各以其所偏胜而即资之疗疾，故能补偏救弊，调和脏腑”【3】。张锡纯在针对便秘用药时遵循着药物自身的固有属性，药微却力著。如喜用威灵仙一药借其走窜之力隔山打牛，以治疗服消导药后大便仍难以通下者，往往单药可起沉疴。

白术为后天资生之要药，虽苦温燥湿，但有一定运脾通便作用，黄老有时一剂药中可用至120g剂量，常从一般剂量开始根据排便情况逐步递增，前提是一定要有脾虚失运之腹胀、矢气等症状，如与行气消胀之品合用则效果更好。《素问·奇病论》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”。《素问·平人气象论》曰：“脏真濡于脾”。若体衰年老之人，脾阳不足，脾不能运化胃之所生化的水谷精气达于四肢百骸，则是脾不散津【4】，出现排便无力之虚秘。《素问·玉机真脏论》曰：“太过则令人四肢不举，其不及则令人九窍不通。”《灵柩·口问》曰：“中气不足，溲便为之变，肠为之苦鸣。”【5】均言及中气不足造成排便功能失常。所以运脾通便，目的在于助脾散津，取生白术治疗便秘者均由此论引出。

小结：高龄便秘常与衰老及疾病引起脏腑功能失调，升降失常有关，从老年人患病后症状不典型、多病且多变的临床特点，应尽早明确诊断，防止误诊误治。黄老临床习用脏腑定位结合气血辨证、寒热辨证相结合方法进行调治，多维交叉，精确病变部位，四诊合参，辨证论治，加之日常调护，效如桴鼓。

参考文献

[1]何丽杰.浅议“肾者，胃之关也”[J].中医药信息，2008，25（1）：9-10

[2] 徐灵胎.神农本草经百种录[M].北京：中国医药科技出版社，2018：11.

[3] 高燚婷，徐进康，三因制宜论治慢性便秘[J].福建中医药，2019，50（01）：53-54

[4] 贡钰霞，王浩，谷云飞.基于运脾理论探讨慢性功能性便秘的证治特点[J].南京中医药大学学报，2019，35（5）：567-569

基金项目：第二批北京市朝阳区中医药薪火传承育星工程项目（朝卫通字[2019]401号）。

作者简介：杨军，1971-出生，本科，副主任医师，北京中医药学会中医全科医学专业员会委员，北京中西医结合学会卒中专业委员会委员，中国医药教育协会理事，中华中医药针灸学会会员，研究方向：中医药防治老年病的研究。E-mail：yj7126@126.com。