摘要：随着世界人口老龄化时代的来临，我国老年糖尿病患者随社会老龄化加剧迅速增涨（30%，2017 年），已成为糖尿病主流人群[1]。糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足引起的代谢功能障碍，以高血糖为特征，导致患者全身器官组织受到损伤，特别是神经系统、眼、足等，降低患者的生活质量[2]。老年2型糖尿病的延续性护理对于病人的康复及生活质量具有关键作用。本文对近年来老年2型糖尿病患者延续性护理研究进行综述。

关键词：研究进展;延续性护理;老年2型糖尿病

【中图分类号】 R587.1     【文献标识码】 A       【文章编号】1731-4856（2022）04--01

糖尿病患者在院期间，由医生及护理人员提供服务，而患者出院回归家庭后，往往因缺乏延续性的护理照护而再次入院[3]，严重危害着老年人的生活质量和身心健康。经临床研究发现，延续性护理在老年2型糖尿病患者的应用中取得了良好的效果，对患者治疗和病情的控制提供了帮助。本文对延续性护理在老年2型糖尿病患者中的应用现状进行综述，内容如下。

1 延续性护理的概念

自20 世纪八十年代起，国内外学者 Graham、McDonagh、Naylor、Coleman 等开始尝试着描述延续性护理的概念，但由于各国学者文化背景的差异，对延续性护理的理解也不尽相同。目前，最广泛认可的定义是[4]： 开展一系列行为活动，以确保患者在不同医疗场所或同一场所的不同科室之间转移时，其照护服务具有协调性和统一性，通常指医院到社区及家庭的延续，包括制定出院计划、照护安排、患者出院后的持续随访和教育、转诊帮助等。从而促进患者的康复，预防并发症，减少由于病情恶化所导致的再次住院的需求。

2 老年2型糖尿病患者实施延续性护理的必要性

糖尿病的特点是终身治疗。一般情况下老年糖尿病患者，当病情稳定，自觉症状好转后很难坚持在医院治疗，患者出院后遵医行为较差，健康意识淡薄，导致合并眼、神经、肾脏等重要脏器并发症多，患者再入院率高。临床实践发现给予患者有效的延续性护理干预措施，能有效控制血糖及并发症[5-6]。降低再次入院率。随着医疗卫生改革的深入、资源分配的改变、分级诊疗的推行以及人们对健康的需求日益提高，延续性护理已经成为必然趋势。

3糖尿病患者延续性护理的形式和内容

3.1 电话跟踪随访。电话跟踪随访主要是医院支持提供，采集患者相关情况，记录在患者健康档案中，在患者病情出现变化时使其及时被收治入院[7]。研究表明[8-9]，电话跟踪随访能改善患者遵医行为，解答患者疑问，提高糖尿病患者自我管理能力，提升患者生存质量。但总体而言，我国电话随访工作的开展是凭经验进行的，大部分科室只能选择部分患者提供单一的电话随访[10]。因此，在临床护理实践中采用电话随访，应对健康教育内容进行统一规范。同时，对电话随访实施者进行统一培训。除此之外，在有效评价的基础上定期完善电话随访的评价系统。

3.2 家庭访视。家庭访视是医护人员通过入户寻访随时关注居民慢性疾病健康状况，它是社区护理的一部分，而社区护理是我国发展医疗卫生体系的重要方向之一[11]。研究表明[12-13]这种方法可以促进探访人员与患者及家属的感情，有助于提高患者的依从性，减少再入院率，既降低了居民的医疗费用，又节约了社会医疗资源，与政府倡导的看病在医院，预防、康复在社区的慢性非传染性疾病治疗原则相一致。是最直接有效的延续性护理方法。

3.3 糖尿病专科护士门诊。由具有丰富经验的专科护士对患者提供评估及指导服务，对已经确诊过的患者进行定期复查、评估，给出针对性的个体化护理方案，随病情变化而不断改进。专科护士主导的慢性病延续性护理，能早期识别和有效应对病情恶化的危险因素，组织相关学科专家对患者进行会诊，给予患者不间断的跟踪教育和心理支持，相对于医生的治疗方案而言，能够降低医疗费用，提高患者满意度，最大限度地保证延续性护理服务的实施效果和服务质量[14-15]。

4国外延续性护理的发展

目前延续性护理在英美国家应用十分广泛。国外实施效果较好的延续性护理模式主要有延续性护理干预模式、APN 延续性护理模式、引导式护理模式、多学科团队合作、评估和照顾长者的老年资源模式等[16]。其中美国使用延续护理服务小组对急、慢性患者实施覆盖性的延续性照护。日本则大规模推进对老年人的延续性护理，提倡兴办老年服务机构，为院外老人提供护理照护。英国主要对危重症患者出院后进行跟踪随访，延续护理服务。

5结语

目前，我国延续性护理模式还待进一步完善改进，由于缺乏具体的理论框架和合理的规章制度，我们仍需深入开展相关研究，以便于找出更适合临床的护理模式，建立独立完善适合我国医疗现状的护理体系，从而提高整体国民健康及完善医疗管理制度。

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