摘要：慢性心力衰竭（CHF）属于各类心血管病终末阶段，近年来患病率呈现逐渐升高趋势。因CHF患者的心肌细胞处在失代偿状态，涉及到多器官系统功能紊乱，导致疾病复发率高，大部分患者在药物治疗的同时还需辅以改善患者的心功能、减少疾病复发的康复护理。延续护理凭借其统一性、协调性和连续性的优势将院内的护理干预延续至院外，在促进患者康复进程的同时优化患者的生活质量，从而有效改善患者的预后情况。本文现以CHF为例，对其在健康管理过程中延续护理的应用现状、干预模式及内容和应用效果展开综述，以期为CHF患者的疾病管理提供参考。

关键词：延续性护理;慢性心力衰竭;进展

【中图分类号】 R541.6+1   【文献标识码】 A       【文章编号】1731-4856（2022）05--01

慢性心力衰竭（CHF）属于一类慢性、呈现进行性发展的心血管病，是多类心血管病演变到终末阶段的结果。近些年来，伴随医疗技术不断进步，冠心病和高血压等心血管病治疗方式得到改善，患者生存期显著增加，相应使得CHF患病率逐年升高，是老年人死亡的一类主要原因。尽管目前出现多种治疗方法可以缓解患者的临床症状，由于患病人群为老年人，出院后无法得到专业的健康指导，导致依从性下降，难以达到彻底治愈的效果，故而专业化的延续护理干预必不可少。延续护理是一种专门针对出院患者的护理干预措施，其囊括的认知行为干预、综合技能训练和家庭护理等多方面内容，它们彼此之间交叉并存、相互影响，对促进患者康复有重要意义[1]。对于CHF患者而言，延续护理更可以提高患者服药依从性和生活质量，减轻疾病负担，在改善患者预后方面发挥着积极的作用。对此，笔者查阅大量文献资料，就CHF患者延续护理的研究进展展开综述，为疾病健康管理措施的制定提供参考。

1 CHF发病机制

心衰出现及发展的机制在于心肌重构，心肌重构主要是神经内分泌处在紊乱状态、过度激活神经体液因子引发。近年来，经研究证实心衰病理与生理机制为炎症反应，于患者机体中炎性细胞经释放出炎症因子，使心衰进一步加重，炎症因子异常活动是不同类型心衰共同特点[2]。神经激素与促炎细胞因子具备一定相似性，也是评定心衰预后一类主要因素，和患者病因、性别以及年龄等无关。正常状态下，这些病理和生理机制原本可应对心肌受损做出有关免疫应答反应，但长此以往，于过度反应下，会使心肌出现重构，生成一个恶性循环，进而引起或者加重心衰。

2延续性护理在慢性心力衰竭病人中的应用

2.1 延续护理的主要内容

目前，我国延续护理主要包含三种模式，其一是“医院-社区-家庭”一体化延续护理模式，主要由医院的精神病专科与患者所在社区的服务中心或者精神卫生机构建立联系，由医院的精神病专科进行首诊，制定治疗方案，负责患者在院期间所有的治疗与护理，整理并收集患者的临床资料，待患者出院后其在院期间的相关资料均转入居住地所在社区;社区服务中心接管后为患者建立个人档案，继续完善患者信息的同时制定健康管理方案，提供动态化、科学化和连续性的用药指导和生活技能培训，给予患者一定的生活照顾;而患者家庭主要照顾者则负责观察患者的病情，执行对患者的用药监督，当患者出现病情波动或服药中断时及时采取相应的应对措施。Stamp[3]等将延续性护理分为3个阶段，分别为早期的健康宣教、中期的加强疾病自我管理以及后期的门诊随访提升病人的疾病认知程度以及病情管理能力。近年来随着网络技术的不断发展，通过互联网、微信技术展开延续护理，成为护理学的一大突破，我国将微信技术应用于延续护理研究始于2012年。主要是借助微信平台为患者提供预约、咨询、健康宣教、病情访视及用药指导等项目，微信平台应用于延续护理过程中取得了较好的临床效果。傅咏华[4]通过对比常规出院指导和院外电话随访教育以及微信健康教育在CHF患者中的应用发现，微信健康教育能够改善焦虑/抑郁情绪及临床症状，能提高患者居家自我管理能力，降低再住院率。万灵云[5]等人在研究中表示对老年慢性心力衰竭患者开展微信延续性护理，可提升其自我管理能力，改善焦虑、抑郁等负性情绪，提高心功能及生活质量，降低患者再住院率.

2.2 延续护理的实施时间及强度

现阶段学者对CHF患者随访时间约为12～24个月，一般在患者出院后的第1周内开始首次随访，3个月后改为每2周1次;王薇、许爽[6]等报道的CHF延续护理干预频率为出院后2～6个月，上半月电话随访一次，每次10～15min，下半月家庭访视1次;黄海霞等人[7]在研究中报道，电话随访专职护士于患者出院3d内对家庭照顾者进行首次电话随访，以后每周1次，至随访3个月后改为每个月1次，再连续3个月，在6个月的随访期内每名照顾者接受15次电话随访。

3 延续性护理对CHF患者的影响

周新圆[8]等人对100例CHF患者分别实施常规出院指导与延续护理，结果显示，延续性护理后患者的心功能改善比例达到46.0%，坚持服药患者比例达到90%，因CHF再入院比例仅有10%，与另一组相比具有显著差异，认为延续护理有利于改善CHF患者的心功能并降低患者的再入院率。朱冬敏[9]等人表示延续性护理模式可以提高慢性心力衰竭患者的疾病相关知识及自我护理能力，提高患者的生活质量。

4 不足与展望

肖璐[10]等人采用延续护理测评量表（care transitions measure，CTM）对CHF患者进行调查发现，这类患者延续护理质量亟待提高，应引起医务人员的重视。因目前现存的延续护理实施方案较多，故而始终缺乏统一、规范化的流程、方式和评价效果，患者出院后各种康复机构也极度匮乏，无法有效帮助患者过渡至正常的轨道;不仅如此，在医疗保障制度方面，我国暂未有涉及院后延续护理的保险赔付，在资金和人力的影响下限制延续护理的发展，更难以建立多学科的团队进行全方位规范化管理，进而造成延续护理实施效果并不理想。近年来，随着医疗制度的不断完善，群众对CHF重视度的提升，对于该疾病的康复也提出更高的要求，因此需要不断借鉴和汲取国内外各专科延续护理的精华来弥补现阶段CHF患者延续护理的不足之处，选择符合我国国情，结合多种模式和多学科合作的延续护理实践方案，以期改善CHF患者的预后情况。

5 小结

CHF属于一个复杂病理过程，对CHF患者实施延续护理可以有效提高患者服药依从性，缓解其负面情绪，逐渐恢复其生活和社交能力的同时降低其病死率及再入院率，在保障患者生活质量的基础上对患者的康复起到积极的促进作用，临床护理效果显著。

参考文献：

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[3] 李文清. 基于"互联网+"的慢性心力衰竭延续性护理管理模式分析[J]. 国际护理学杂志，2022，41（2）：377-381.

[3] Stamp KD， Machado MA， Allen NA. Transitional care programs improve outcomes for heart failure patients：an integrative review[J].J Cardiovasc Nurs， 2014 ，29（2）：140.

[4] 傅咏华，倪燕婷. 微信健康教育群在慢性心力衰竭患者延续性护理中的应用[J]. 护理实践与研究，2021，18（23）：3560-3562.

[5] 万灵云，甄玉春，郝亭. 基于微信的延续性护理在老年慢性心力衰竭患者中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2021，27（14）：79-81.

[6] 王薇，许爽，卜煌. 延续性护理在慢性心力衰竭患者中的应用效果评价[J]. 中国实用护理杂志，2020，36（9）：651-656.

[7] 黄海霞，陶宝明，梁静，等. 延续性护理对慢性心力衰竭患者家庭照顾者照顾负荷的影响[J]. 护理学杂志，2016，31（23）：18-20.

[8] 周新圆，赵静静，曾余佳，等. 延续性护理对慢性心力衰竭患者短期预后的影响[J]. 中国医药，2022，17（1）：132-135.

[9] 朱冬敏，林征，刘洪珍，等. 延续性护理模式在慢性心力衰竭患者自我护理能力及生活质量中的应用效果[J]. 中国健康教育，2016，32（11）：1002-1005，1014.

[10] 肖璐，赵容，陈燕华，等. 慢性心力衰竭患者延续护理质量现状及分析[J]. 广东医学，2017，38（12）：1938-1940.