提  要：医疗服务价格，是人民群众最关心最直接最现实的利益问题，是医疗服务价值的体现，直接关系着医疗服务的提供和人民群众的经济负担。作为医疗服务管理和经济补偿的重要手段，医疗保障与医疗服务协同及高质量发展的重要举措，医疗服务价格政策一直是我国医药卫生体制改革的重点与难点，也是社会关注的热点。党的二十届三中全会，也再次强调要促进医疗、医保、医药协同发展和治理。本文旨在通过LS市国家深化医疗服务价格改革试点的实践研究，总结主要做法、分析进一步深化改革若干挑战，以期为LS市持续深化医疗服务价格改革及全国开展省级医疗服务价格改革试点提供建议参考。

关键词：医疗服务价格改革；主要做法；若干挑战；对策建议

2021年11月，LS市被确定为国家深化医疗服务价格改革5个试点城市之一、西部地区唯一一个试点城市。经过近3年先行先试探索，LS市深化医疗服务价格改革取得了“改革前后核心指标变化更优、医疗医保患者各方反馈评价良好”等明显成效，呈现出“群众负担总体稳定、医保基金可承受、医疗机构健康发展”的良好发展态势。

一、LS市推进国家深化医疗服务价格改革试点的主要做法

（一）多维联动，科学构建改革试点领导组织体系

1.省市两级联动高位领导

省上，LS市所在SC省政府分管副省长、省医保局局长等领导多次专题听取汇报、研究推动LS市试点工作，明确省医保局与LS市建立省市联动机制，由省医保局相关分管局领导具体指导联络LS市试点工作，并下派医药服务管理处处长到LS市医保局挂职党组成员、副局长一年，专职分管试点工作。市上，LS市委高度重视，市委书记多次专题听取改革试点工作，并于2023年亲自挂帅指挥该项重大改革任务；同时，成立了以市长为组长，市委、市政府、市政协分管领导为副组长，相关部门主要负责人为成员的试点工作领导小组，一体化联动推进改革试点各项工作。

2.国省市三级常态化联动指导实施

改革试点启动之初，LS市在国家、省医保局的直接指导下，结合本市实际，经市政府常务会、市委常委会审议通过，报请省政府同意，国家医保局备案，于2021年12月在全国5个试点城市中，率先正式制发了《LS市市深化医疗服务价格改革试点实施方案》（以下简称：“LS市《实施方案》”）；在改革试点推进一年多来，LS市政府分管领导及市医保局主要负责人先后带队参与国家医保局苏州市、赣州市、厦门市改革试点现场会，邀请国家医保局价格招采司、省局价招处负责同志到LS市开展业务培训，同时选派市医保局医药管理科副科长韩佳锟上挂国家医保局交流学习，并不间断与国家、省医保局视频连线汇报工作进展，线上线下面对面直接交流，初步建立起了国省市常态化联动指导机制。

3.部门、智库联席联动精准一体推动

一方面，充分发挥部门联席会议作用。依托LS市深化医疗服务价格改革试点领导小组成员单位，及时协调相关部门及公立医疗机构，在《LS市市医疗服务价格动态调整机制的实施意见（试行）》（以下简称“LS市《操作手册》”）及首轮调价方案形成过程中，积极听取医疗机构及卫生健康、人力资源社会保障、统计等部门意见，反复打磨、逐一敲定指标阈值，将起草过程变成凝聚共识的过程，最大限度的汇聚各方合力。另一方面，注重智库专业支撑作用。组建改革试点智库团队，聘请四川大学、成都中医药大学等著名科研院所公共卫生知名教授与30多位国家医疗服务价格相关领域专家，为LS市《实施方案》《操作手册》创建与首轮调价方案制定、评估等提供智囊支撑。这有效确保了LS市试点改革举措，既契合国家改革精神、又相宜省情市情，富于创新性、科学性与实操性。

（二）全程发力，建立健全改革试点实操体系

1.做好改革试点启动准备

一方面，因地制宜划定基准线。以LS市2018-2020年为基期，汇总全市综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类等各类医疗服务价格项目情况，以及门诊与住院费用、医疗医保收支、经济社会发展等相关主要指标情况，摸清LS市基本情况，做到有的放矢。另一方面，科学标的参照物。以“属性类同、便于推广”为原则，立足基线调查相关指标数据，选取地理位置相近或发展水平相似的成都市、宜宾市、德阳市、自贡市与绵阳市作为对照城市，在试点期间持续跟踪5个城市相关指标数据变化，为试点与非试点城市改革绩效提供类比参考，从而为LS市及时科学调整阈值及相关指标提供决策参考。

2.形塑五大专项改革机制

一是形塑项目管理机制。省市权属方面，SC省医疗服务项目统一由省医保局进行管理，项目价格除省管公立医疗机构外，由LS市地方进行管理。具体操作上，按照国家试点方案明确的改革任务，省医保局本着“可试尽试”的原则，指导LS市进行“先行先试”。同时，LS市建立新增医疗服务项目“绿色通道”及省上直报机制，申报流程、路径与手续得以简化，申报—受理—审核全过程更为高效。

二是形塑总量调控机制。建立健全价格调整总量指标体系和确定规则。首先，以LS市医保基金年支付额、公立医疗机构的医疗服务总收支（总费用、排除药品与医用耗材收入的年收入）等为历史基数，以LS市公立医疗机构营运成本及绩效、医保基金筹运情况、地区经济及财税水平、跨区域患者流动等为关键增长系数，合理测算与科学控制公立医疗机构年度医疗服务价格调整总额。其次，积极倡导“下调偏高医疗服务项目价格”，指导全市公立医疗机构项目调价改革，进一步优化全市医疗服务项目价格调整空间与规模。

三是形塑项目分类管理机制。实行通用型与复杂型项目分类管理。综合考虑医疗机构规模、设备等硬件能力、标准化程度、服务均质化、人才及技术服务能力等硬软实力，并设立量化指标，将全市医疗服务价格项目具化为通用型与复杂型两大类。通用型项目：在市上制定统一的政府指导价基准的同时，科学设立不同等级公立医疗机构的浮动规则，重在保障同级医疗机构项目价格的相对稳定与公平，满足不同等级医疗机构的项目价格的合理变动与竞争需要。复杂型项目：实行“政府主导+医院参与”的价格共议新机制。尊重医生尤其是一线医生和临床专家的意见，重在鼓励引导公立医疗机构立足成本核算及最新医疗服务实践，依规上报医疗项目价格调整建议，促进市级医疗保障部门在项目价格调整总量和调价规则范围内，寻求政府指导价的最大共识与最优解。

四是形塑动态调整机制。制度设计上，针对通用型、复杂型医疗服务项目，建立不同的调价启动机制，并具化了相关启动指标与阈值，实行一年一次调价评估。通用型项目按规则调整基准价格，复杂型项目集中启动和受理公立医疗机构提出的价格建议。其中，还对薄弱学科、技术难度大与风险程度高的项目、民族地区、基层医疗机构、中医医疗服务发展方面的价格调整，有调整优先权支持或适当价格差额倾斜。

五是形塑监测评估机制。总原则：抓牢、抓实政策执行评估与政策效果评估牛鼻子，推进监测评估贯通事前事中事后全过程，加快推动医疗服务价格改革与医院发展同频互动。改革试点政策执行评估：重点监测评估改革试点领导组织机制效能、医疗机构政策执行情况。。改革试点政策效果评估：主要包含本地政策执行前后的纵向对比评估，宜宾市、自贡市等对照城市对比评估，以及赣州市、厦门市等国家试点城市对比评估。

（三）持续创新，确保改革试点行稳致远

1.持续优化调价指标

LS市推进国家深化医疗服务价格改革试点一年多来，既在改革中创新，又在创新中发现新的不足与问题，从而开始新一轮的持续创新，典型如调价指标的持续优化。LS市在首轮医疗服务项目价格调价中，虽然提前邀请全国知名专家参与制定了总量调控机制指标，但在首轮调价实践及评估中发现一些作为增长系数的调节指标仍然不够科学。为此，LS市相关部门不怕艰辛，重新复盘研究和再创新了指标，实行了指标的再优化。比如，在调节指标选取上，考虑人次比费用更切合试点实际，同时住院数据的收集相对简便准确，将“异地就医增长率”细化为“异地就医住院人次增长率”。

2.持续优化触发指标

触发指标科学与否，直接关系到通用型与复杂型项目分类管理机制的成败。特别是复杂型项目触发指标，需要不断从实践中进行优化调整，也因此成为医疗服务价格持续深化改革的难点与堵点。为此，LS市在国家《操作手册》及前期指标体系评估基础上，广泛咨询大型医疗机构、高校科研机构医疗服务价格相关领域22位资深专家意见，利用“两步百分制”赋权法，更科学地确定复杂型项目触发机制47个指标的各自分值，将改革目标更好地内化在机制与指标中。

3.持续做好政策解读

政策尤其是改革及其创新政策，在下发执行的过程中，往往易受到执行主体认知、局部团体利益等因素影响，而出现领悟不到位、偏见执行、打折扣执行等不良情况。为克服此类不利影响，LS市始终将“持续做好政策解读”放在国家深化医疗服务价格改革试点工作的重要位置来抓。例如，常态化面向医疗机构做好政策解读，落实医疗机构执行政策和宣传政策的主体责任，指导医疗机构积极主动向患者做好政策解读和宣传，制定应急预案，及时应对和引导相关舆情，协同推进调价结果平稳实施。

二、LS市持续推进国家深化医疗服务价格改革试点面临的若干挑战

（一）医疗服务价格项目持续优化难度不小

1.现行的价格项目尚不能完全满足临床需求

一是有些临床效果好的药物、器材及治疗方法并未收录。比如，肛肠治疗领域中的一些医护人员及患者在调研时反映，本土形成的一些特色、创新、临床效果好的治疗方法、药物，没有纳入价格项目汇编，阻碍了新疗法的推广应用，削弱了医护人员及医疗机构的创新意愿，并拉低了患者的治疗体验感。二是现有政策对一些有效疗法及用药限定了医保报销范围。例如，奥司他韦[ 奥司他韦，要于甲型和乙型流感治疗。]（西药）和喜炎平注射液[ 喜炎平注射液，清热解毒、止咳止痢，用于支气管炎、扁桃体炎、细菌性痢疾等疾病的治疗。]（中成药）等一些临床效果好、患者满意度高药物，虽然在价格项目汇编中，但不能通过门诊报销医保，只能用于重症住院才能报销。这导致一些本不是重症患者为用药而住院，出现过度医疗和公共卫生资源浪费现象。从医疗服务价格项目来源分析如上问题的原因是，全省各地均执行省上统一的医疗服务价格项目目录，而实际上省、市有别，显然全省统一的标准目录难以囊括和满足LS市本地的价格项目需求。

2.新增医疗服务价格项目堵点多

一是国家顶层设计滞后于实际需求。现行《全国医疗服务价格项目规范》（以下简称《项目规范》），乃是2012年修订版，十多年来生成的医疗服务项目没有渠道进入其中，加之《项目规范》对医疗服务价格项目操作指向性太细，导致其临床兼容性不够，现实适用性存在不足。调研中医护人员反映最多的是，对检验检查项目拆分过细。二是新增价格项目制度及流程尚需优化。调研中医护人员普遍反映，新增医疗服务价格项目申报、审批流程繁琐，审批时间长，评估条件不具体，审评不透明，效果低于预期等。

（二）价格形成机制尚需不断优化

1.指标基准线与参照城市需要与时俱进

目前，LS市改革试点已完成第一轮调价，正在进行第二轮调价。要使LS市改革试点第二轮调价更科学，更具普适性和样本参考性，以推动SC下一步的省级医疗服务价格改革试点，需要与时俱进调整指标基准线与参照城市。例如，在实地调研中有社区卫生服务中心认为，首轮调价指标阈值参考的数据库，收录汇总的是二级以上医疗机构数据，没有考虑社区卫生服务中心（一级医院）情况，站在指标建构、价格形成及应用角度看，这种情况不科学，理应改变。

2.分类项目价格形成机制尚需不断优化

一是项目分类需配套动态调整机制。现行的分类项目，是根据基期（2017-2021年）中应用场景、标准化程度与临床使用频率等判定指标一次性划定的，不可避免受到基期突发因素的干扰。例如，前几年新冠病毒传染性较强、致病性较高，因此其临床药物使用频率就较高，而现在感染致病性大大降低，临床药物使用频率变低。二是复杂型项目报价制度亟待完善。由于缺乏具体要求、主体责任等详细制度性规定，一些医疗机构在复杂型项目报价上出现偏差，影响价格精准形成。调研中发现，一线医生许多因忙或不重视而没有参与复杂型项目报价，具体经办职责大多由护士或护士长承担，这不利于形成精准报价。三是项目比价关系不合理。由于国省缺乏相关规定，项目间如何确定合理的比价关系成为各地共性难题，LS市在这方面也难以破题，这既影响LS市医疗机构报价科学性，也影响LS市医保部门价格管理质效。

（三）支撑保障领域仍然存在薄弱环节

1.当前信息化水平难以形成有效支撑

一是国家医保信息平台缺乏对口功能支持。目前，地方医保部门尚没有国家医保信息平台实时调取医保结算数据权限，这使得LS市在推进国家深化医疗服务价格改革试点过程中，为完成价格基线调查、总量测算、调整测算、运行监测等改革任务，只能通过组织本地医疗机构手工上报，来获取本市医疗机构项目服务量、服务金额等医保结算数据。这不仅降低了工作效率，还消耗了地方大量的人力物力财力。二是LS市市智慧医保信息化系统支撑能力尚需提升。例如，智能审核系统，目前还存在审核流程不够优化、操作不便捷、相关统计功能不够完善、基础信息与生产库有差异等问题，造成审核工作滞后。又比如，LS市电子医保电子凭证激活率，目前尚未实现2023年国省“达到90%以上”的要求。

2.与配套改革的协同支撑不足

一是支撑配套改革存在弱项。LS市国家深化医疗服务价格改革试点，在统筹推进和支撑医保支付、公立医院成本管控、薪酬制度等相关改革领域上，存在系统性、整体性、协同性不强情况。首先，缺乏对DRG的医保支付的深度研究与实际应用。例如，访谈中有医院负责人反映，有些病种手术DRG医保仅支付2万元，超过2万元的部分需要医院或者主刀科室甚至医生来承担。遇到同种但更复杂、风险更大的手术，往往手术会出现超标扣费，严重削弱了一线医生及所在医院的主动性、创造性。其次，缺乏对公立医院薪酬制度改革的联动拉动。调研中有医护人员表示，这次医疗服务价格改革，虽使得2022年LS市公共医疗机构薪酬增加了1400万，但分到自己单位（约500位左右职工），每人约600元，每月仅增长了50元左右。最后，缺乏对医疗机构主动履行医疗服务成本管控、优化医药费用结构、拓展价格调整空间等责任的有效激励。二是配套改革支撑医疗服务价格改革成效不显。由于LS市缺乏公立医院综合改革、完善公立医院政府投入机制、医疗保障制度改革、加强医疗行业综合监管、集采改革等配套改革的国省试点，且配套改革缺乏宽裕的人财物支持，导致配套改革的创新以及对LS市国家深化医疗服务价格改革试点的推动成效有限。

三、LS市持续推进国家深化医疗服务价格改革试点的对策建议

（一）持续优化医疗服务价格项目

1.积极谋求医疗服务价格项目编制话语权

借助国家深化疗服务价格改革试点历史机遇，充分利用省市联动领导机制及国省市常态化联动指导机制，积极向上争取医疗服务价格项目编制话语权，从而更好更便捷地将临床效果好的药物、器材及治疗方法收录其中，将诸如肛肠、心血管病等领域新疗法尤其是本土特色的创新疗法补录其中，扩大奥司他韦、喜炎平注射液等常用药医保诊疗范围，从管理权限的源头上解决医疗服务价格项目与临床需求脱节、与群众感受脱节这个老大难共性问题。具体来说，两种方案可考虑：方案一，争取完全独立的医疗服务价格项目编制权，优点是可为下一步改革留下最大空间，难点在于价格项目编制专业性强、技术难度及工程量大，因此需要同步争取国、省项目编制技术援助及资金配套。方案二，争取医疗服务价格项目编制参与权及部分裁量权，价格项目编制主权限仍然在省上，但LS市可争取省上给予部分价格项目修改权与新价格项目决定权。

2.着力打通新增医疗服务价格项目堵点

一是积极打通顶层设计堵点。以强化新增项目的临床兼容性和现实适用性为目标导向，向上争取和推动顶层制度的破冰与创新。具体有两策可供考虑：第一，积极联合苏州市、厦门市、唐山市、赣州市等国家试点城市，向国家争取出台仅适用于五大试点城市的新《项目规范》。第二，向上争取让国家直接认定和备案LS市新增项目。二是全力畅通新增价格项目制度及流程堵点。借助改革试点国省市常态化联动指导机制，持续简化新增医疗服务价格项目申报、审批流程，缩短评审时间，完善新增项目创新性具体规定及其他评估条件，建立健全公开评审的体制机制，做好评审不过项目的沟通解释，做优新评项目的帮扶指导与运行监控，做强新增项目政策、流程的常态化宣传宣讲和线上线下辅导，全力畅通新增价格项目的生成与运行堵点。

（二）不断优化价格形成机制

1.重置优化指标基准线和参照城市

一是重划指标基准线。一方面，应以最新五年（2018-2022年）为基期，再盘全市医疗服务价格项目、门诊与住院费用、医疗医保收支、经济社会发展等相关指标情况，摸清新家底，做好再出发准备。另一方面，做好社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级医院全口径医疗服务项目数据的汇总与审定，并将其纳入基准参照数据库，与二、三级医院一体考量，为第二轮调价指标阈值优化与改革红利最大化传导打好基础。二是优置指标参照城市。具体有两种考量可选择：一种考量，在省内增选LS市改革试点的参照城市，目的是促进LS市市《操作手册》相关指标及阈值再度优化提升，并使之更具省内代表性和样板性，为下一步SC开展省级医疗服务价格改革试点做好铺垫。例如，可选毗邻的眉山市与雅安市，或者经济差距不大的南充市与达州市等。另一种考量，将同为国家试点城市的苏州市、厦门市、唐山市、赣州市作为指标调整的参照城市，更好地汲取他们的经验教训，确保LS市改革试点成效始终保持前列。

2.全力优化分类项目价格形成机制

一是配套项目分类动态调整机制。具体有两种思路可考虑：思路一，不变基期（2017-2021年）和判定指标，每年在已定的通用型与复杂型项目中，仅筛选上一年度指标变化较大所涉项目进行微调。思路二，不变判定指标，逐年更新五年基期，每年均进行一次项目划分，即当年度项目分类仅以当年之前五年为基期，进行通用型与复杂型项目划分。二是完善复杂型项目报价制度。首先，市医保局牵头尽快出台《复杂型项目报价管理规定》，重点将报送的内容、依据、经办人员、实操流程、责任主体、违规惩处等条文规定清楚，确保医疗机构复杂型项目报价有规可依、有章可查、合规高效。其次，配套出台《支撑定价的成本要素规范指南》，可在财政部及国家卫健委相关成本核算办法基础上，从定价角度制定医疗机构开展报价的成本要素规范，指导医疗机构科学合理报价。再次，探索建立医疗机构主动申报降价激励机制。鼓励引导医疗机构主动降低偏高的检查检验等项目价格，主动将大型设备检查治疗项目纳入动态调整范围，确保价格调整有保有压、有升有降，价格调整空间留有余地。三是探索建立规范合理的项目比价机制。争取国省指导与支持，探索建立LS市医疗服务项目比价机制，重点理顺“通用型项目之间”“复杂型项目之间”“通用型项目与复杂型项目之间”“分类项目与药品、耗材之间”的比价关系。

（三）全力增强支撑保障领域弱项

1.切实增强信息支撑能力

一是联合争取国家医保结算数据调取权限。可联合苏州市、厦门市、唐山市、赣州市等国家试点城市，一起向国家争取试点城市在国家医保信息平台价格子模块获取实时数据的权限，为深化医疗服务价格改革提供良好数据要素支撑。二是争取省上支持LS市开发使用医疗服务价格智能管理系统。按照“市上投入一点、省局补助一点”的思路，引入并结合自身相关指标体系，在全省率先开发使用医疗服务价格智能管理系统。可采取“人工+系统”双向验证的方式，科学设计、推演和形成新一轮的调价方案，及时发现问题、及时完善系统、及时进行试验，并待该系统完善成熟后在全省医疗服务价格动态调整工作中推广使用。三是补好LS市市智慧医保信息化系统支撑短板。重点围绕审核流程不够优化、操作不便捷、相关统计功能不够完善、基础信息与生产库有差异等短板强弱项，全力提升LS市智能审核系统工作效能与服务水平。同时，聚力抓好医保电子凭证推广应用。推进医保移动支付建设应用、电子处方流转平台等智慧医保服务在LS市市定点医药机构的部署和应用，切实为参保患者提供覆盖诊前、诊中、诊后的智能化服务，进一步提升参保群众对医保的幸福感、获得感和安全感。

2.强化医疗服务价格改革与配套改革协同互撑

一是增强支撑配套改革弱项能力。大力统筹推进医保支付、公立医院成本管控、薪酬制度等相关改革，增强改革的系统性、整体性、协同性。首先，做好医疗服务价格改革与DRG支付方式改革政策协同。例如，系统评估医疗服务价格改革对DRG的医保支付总额和相关疾病分组付费权重的影响，及时完善相关政策。其次，加强医疗服务价格改革与公立医院薪酬制度改革联动。例如，合理确定公立医院薪酬水平和分配机制，把改革红利传导到广大医务人员身上，切实提升岗位吸引力和职业认同度。最后，鼓励引导医疗机构主动履行医疗服务成本管控、优化医药费用结构、拓展价格调整空间等责任，向改革要红利、向管理要效益。二是以配套改革发展支撑医疗服务价格改革加快前行。加大公立医院综合改革、完善公立医院政府投入机制、医疗保障制度改革、加强医疗行业综合监管、集采改革等配套改革的地方投入与政策创新，同时积极向上争取配套改革国省试点与人财物支持，加快配套改革发展，协同支撑LS市国家深化医疗服务价格改革试点加快前行。

【参考文献】

[1]于保荣，王庆.中国医疗服务价格管理的历史、现状及发展——兼言《深化医疗服务价格改革试点方案》[J].卫生经济研究，2021（10）：3-7

[2]陈永成，张雯雯，任翔.深化医疗服务价格改革的背景、特点与思考[J].卫生经济研究，2021（11）：10-12+17

[3]金春林，彭颖，王海银.深化医疗服务价格改革的内涵与思考[J].卫生经济研究，2022（01）：7-9+12

[4]国家医保局 国家卫生健康委 国家发展改革委 财政部 人力资源社会保障部 市场监管总局 国家中医药局 国家药监局关于印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知（医保发〔2021〕41号）

[5]国家医疗保障局办公室关于确定国家深化医疗服务价格改革试点城市的通知（医保办函〔2021〕13号）

[作者简介 ]葛子靖（1984.09），男，中共乐山市委党校经济学教研室副主任、应用经济学副教授。

[基金项目] 2023年度乐山市哲学社会科学重点课题（SKL2023B06）