1.1引言

随着科技的快速发展，医疗健康管理也在不断创新。智能化技术正逐渐应用于医疗健康管理领域，为人们的健康生活提供更科学、更可靠的支持。本文结合围绕上海市M社区高端养老院和上海市某健康管理公司合作构建慢性病老年人社区健康管理体系的案例为例，具体阐述慢性病老年人社区健康管理体系构建的过程和实施细则。

2.1背景介绍

2.1.1上海市M社区卫生服务中心简介

上海市社区卫生服务中心建筑面积4300平方米，成立于2007年。中心以家庭医生签约和医疗、预防、保健、康复、健康宣教、计生技术指导等六个方面为社区约21万居民提供一体化服务。中心设分中心1个，社区卫生服务站8个，村卫生室1个。中心拥有一支专业的医疗团队，共有在职职工196名，其中卫生技术人员176名，高级职称17名，中级职称87名。中心积极推进社区卫生服务综合改革，开设了各类专家、专病门诊及名中医工作室。

中心的诊疗科目包括多个学科，如预防保健科、全科医疗科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科、精神科、康复医学科、医学检验科、医学影像科、中医科等，中心还设有带状疱疹专病门诊，提供中医特色疗法。

2.1.2上海市某健康管理公司简介

上海某健康管理有限公司是健康保险直付理赔服务公司，以“直付理赔系统”为载体，为商业保险机构及被保险人提供健康保险即付结算服务的整体解决方案，该公司与中国人保、中国人寿、中国平安、太平洋保险等三十余家保险公司建立战略合作关系，搭建了覆盖全国的55000多个医疗健康服务网络，服务客户数量超过57万个家庭，该公司依托自主研发的综合性健康管理信息系统平台与高端社区养老院合作结合个性化的老年人健康改善需求，开展健康管理服务。

2.2 M社区卫生服务中心对本项目的要求

M社区卫生服务中心结合中心目前医疗设备，人力资源，社区居民对健康管理的需求，社区医务工作人员在工作中遇到的困难和挑战对这次与健康管理公司构建健康管理体系项目提出下列要求：

一、能够树立社区居民健康管理意识，激发社区居民参与健康管理活动的积极性，营造居民自我健康管理氛围。

二、为医务人员和居民了解自身身体状况，建立社区居民健康档案信息系统。完善社区居民电子健康档案实现对社区医院病人信息系统的大数据共享，提升社区基层医疗机构向更高一级医疗机构转诊的能力，便于专家远程会诊。

三、改善社区基层医疗机构的就诊环境，采购更加先进的医疗设备，以满足社区居民和医务人员的治疗需求。

四、方便社区医院向社区居民普及健康常识和对社区医院医务工作者的培训管理。

五、使社区老人个人自我健康管理更加便捷高效。

六、节约医疗成本和减少医务工作人员的人力资源成本。

2.3  M社区卫生服务中心和健康管理公司各自的责任和义务。

2.3.1M社区卫生服务中心的责任和义务

M社区卫生服务中心主要负责本项目的医务部分工作，包括提供构建体系的全部资金，诊疗地点，医疗技术服务人员的配置等。其他参与合作单位如社区，政府机关，赞助企业的联系和协商谈判及决策。社区居民的健康管理宣传教育的形式和内容的制定工作。

2.3.2某健康管理公司的责任和义务

健康管理公司主要负责社区健康管理大数据的建立和便携式智能仪器的制作和推广，社区卫生服务中心健康管理信息系统的维护。社区卫生服务中心新门诊大楼的装修设计和施工的全部环节（包括但不限于施工人员的安排，装修预算的合理性，水电设备，医疗设备，大数据信息系统的安装维护等）。

2.4智能化慢性病老年人社区健康管理体系构建设计构想：

一、慢性病指导支持中心

慢性病健康管理支持中心拥有独立房间，面积达54平方米，内含肺功能仪、血压仪、血糖仪、身高体重测量仪等多种标准化采集设备，可针对高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病进行共病综合管理。支持中心面向所有市民免费开放，可在医务人员和志愿者的帮助下完成各项自检。

通过开展慢性病综合危险因素精准采集和监测，为促进社区慢性病健康管理核心服务标准化、综合化、精准化、规范化提供强有力的支撑，为家庭医生服务、基本公共卫生服务、分级诊疗服务等提供慢性病风险评估、疾病筛查、监测随访、综合干预、健康教育等健康管理服务。

二、健康科普长廊

将文字图片、多媒体视频、模具展板充分融合，在公共区域设计40米长的健康科普长廊，着力打造寓教于乐的健康科普知识园地。还通过定期举办健康讲座和健康教育活动，向社区居民普及卫生知识，提高广大市民的卫生意识，使人们养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。

三、健康管理门诊

该中心将不断完善家庭医生队伍配置，组建4个片区大队伍，9个社区卫生服务站（室），组建家庭医生队伍50人。以1名家庭医生、1名护士和健康管理师作为家庭医生团队的核心成员，加强团队的药事、健康管理、中医康复、心理疏导等服务，通过预防、中医、康复、医技等技术力量。

四、标准化社区卫生服务站

结合为民办实事项目建设，中心将建成7个标准化社区卫生服务站。除常规配置外，标准化站点还配有24小时动态血压仪、24小时动态心电图、智能健康指环血氧检测等特色检查项目，药房配备380种药品目录，开设抽血化验服务，化验项目与二级医院一致，并有医联体内专家定期坐诊，打造基层慢行15分钟慢性病管理网络。

五、社区老年人个性化诊疗服务

健康管理公司研发一款智能便携式老年人慢性病检测仪，使用本仪器的老人通过二维码添加相关健康管理小程序。在注册的同时收集老年人的血糖、血压、心电、体脂、体温等数据。平时老人及其家人在家里通过便携式老年人慢性病检测仪器随时测量自己的血糖、血压、心率、体脂、体温等数据，并将数据远程传输至社区医疗服务中心服务器，自动完成健康数据的采集与存储。

此微信小程序设有医生端，社区卫生服务中心的工作人员在医生端口通过构建社区健康管理大数据分析平台，对社区居民的体征指标进行分析，通过健康指标评测，将居民健康进行分级： 健康、亚健康、患病，并准确评估患病居民的危险程度、发展趋势及相关的危险因素。社区医疗服务人员以此为依据进行相应的健康干预与医疗服务，与社区居民线上互动，随时交流，实现预防疾病、改善健康等目的。也可以在居民的健康数据有效支撑下，有针对性地定期向居民推送健康知识，或是用药指导、心理疏导。

社区卫生服务中心工作人员还可以通过慕课（MOOC）、微课方式向社区居民提供健康教育，使居民根据自身需求更好地进行身体健康保护。社区健康管理师和营养师还可以通过微信小程序给个性化治疗的患者制定个人专属的营养餐，在患者家人的配合下监督患者养成良好的饮食和作息习惯。

本微信小程序设有医生端，社区卫生服务中心工作人员在医生端口通过搭建社区健康管理大数据分析平台，分析社区居民体征指标，通过健康指标测评，对居民健康进行分级：健康、亚健康、患病，并对患病居民的危险程度、发展趋势及相关危险因素进行准确评估。在此基础上，社区医疗服务人员开展相应的健康干预和医疗服务，并与社区居民进行网上互动，

随时沟通，做到防患于未然，增进健康。还可以定期有针对性地将健康知识推送给居民，或在居民健康数据的有效支撑下进行用药指导和心理疏导。

社区卫生服务中心工作人员还可以通过MOOC（慕课）、微课（微课）等方式，让居民更好地保障身体健康，并根据自身需求对社区居民进行健康宣教。社区健康管理师和营养师还可以通过微信小程序，针对个性化治疗的患者制定个人专属营养餐，并在患者家属的配合下，监督患者养成饮食起居的良好习惯。

2.5预期效果

集预防、保健、医疗、检测、康复、健康科普为一体的社区健康管理体系，是该中心全新打造的社区健康管理中心，由“慢性病健康管理支持中心+健康科普长廊+健康管理门诊+掌上家医”组成。配备了血压、血糖、肺功能仪等多种标准化采集设备，将文字图片、多媒体视频、模具展板充分融合在一起的40米长的健康科普长廊，居民可以通过手机打开掌上家医、在线咨询、查询用药地图、记录血压、血糖等健康数据、进行健康风险评估等多种方式，为居民提供全方位的健康服务。

科普知识，为广大居民提供了丰富的健康科普知识，针对社区常见慢性病开设9个专病门诊，依托医联体、院校合作等专家专科资源，成立社区专病小组，并延伸至分中心和7个标准化卫生服务站，深化医防融合，为辖区居民提供一站式的高质量健康管理服务。与此同时，经过改善升级的大数据信息系统在必要时又能够为病人向更高一级医疗机构转诊和专家提供及时有效的病历信息。力求将中心打造成为可复制、能推广、创新性的样板社区，提高健康管理服务的质量、效率和效果，全方位全周期守护居民健康，提升居民满意度和获得感，幸福感。

3.小结与展望

作者结合我国慢性病老年人社区健康管理的现状，以及对目前我国社区健康管理的问题和对策，围绕上海市M社区高端养老院和上海市某健康管理公司合作构建慢性病老年人社区健康管理体系的案例为例，针对M社区卫生服务中心的要求，社区卫生服务中心和健康管理公司各司其职，设计构想出慢性病指导支持中心、健康科普长廊、健康管理门诊、标准化社区卫生服务站、社区老年人个性化诊疗服务具体构建过程或实施细则。使读者对社区健康管理体系构建项目有了更加深刻具体地认识。

总之，智能化健康管理的发展前景广阔。当人工智能技术和大数据技术在医疗健康管理领域得到大规模商业落地，并被广泛应用的时候，我们的身体健康管理将会进入全新的阶段。未来，随着技术发展和创新的不断推广，智能化医疗健康管理将更加普及，成为人们生活中必不可少的一部分。

4.参考文献

1.陈超，金雪锋，新生儿医院感染的危险因素分析与防范管理对策[J].中医药管理杂志，2017.25（33）：96-98.

2.安建仓，张新华，路广平，等.新生儿重症监护病房医院感染危险因素分析及预防对策[J].生物医学工程与临床，2014，18（4）：377-378.

3.中华人民共和国卫健委。医院感染监测规范WS/T312-2009[5]。北京，2009：12-14

4.中华人民共和国卫健委。医院感染诊断标准（试行）北京，2001：10-12。

5.郭建英，郭秀妹，钟双玲.新生儿病房医院感染管理的研究进展[J].中华医院感染学杂志，2013，23（12）：3028-3040