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摘  要目的 利用信息化手段支撑中西医结合医院质量管理工作，优化管理流程，提高工作效率。方法以数据治理为切入点，梳理并优化质管考核流程，规划设计医院闭环质量管理平台。结果建立数据治理体系，完成质管考核管理系统、领导运营驾驶舱、实时运营数据展示和移动BI数据查询四大系统的建设并投入使用，减少人工环节，促成多方协作，提高工作效率。结论医院闭环质量管理平台的建设为医院质量管理的发展奠定了坚实基础。平台实现精细化的管理，帮助医院持续优化诊疗流程、提升患者体验。

关键词  医院质量管理数据治理  闭环

0引言

在医疗卫生领域，医院质量管理一直是保障医疗服务质量、提高患者安全的重要手段。随着中国经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，公众对医疗服务的质量要求也在不断提升。2021年6月，国务院办公厅发布了《关于推动公立医院高质量发展的意见》[1]。同年10月，国家卫生健康委发布了《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》[2]，要求建立公立医院高质量发展评价指标体系，与公立医院绩效考核等有机结合。2022年9月，《公立医院高质量发展评价指标（试行）操作手册（2022版）》[3]印发，明确了公立医院高质量发展评价指标的数据统计口径，让各家医院的质量管理工作有了抓手。

采用数据治理技术，做好医院生产经营数据的同步采集、数据质控、统计分析，确保评价结果的科学性和可比性，充分发挥考核评估指挥棒作用，通过标准化的质量管理和持续改进机制，优化医疗服务流程，减少医疗风险，能更好地引导公立医院实现高质量发展，提高患者安全和满意度。

1医院质量管理的现状及存在问题分析

我院质量管理办公室现有专职人员5人，联合党政办、医务处、护理部等十三个职能科室组成医院质量考核工作小组共同开展质量管理工作。月度考核涉及医务、护理、院感、科教等11个维度，300余个指标项。随着质量管理工作的不断深化，月度考核工作的开展，面临着如下问题：

1）数据收集工作琐碎繁杂

医院以月度考核作为绩效发放的依据之一，用绩效考核推动了管理内涵的提升[4]。按照医院的管理要求，每月5日前，涉及客观指标考核的十余个科室将分别向病案统计科、信息科等数据管理科室收集数据，8日前根据数据进行打分考核。这一过程工作琐碎，每月重复劳动，往往会消耗大量时间和精力，导致工作效率降低。由于数据来源和格式可能各不相同，数据处理和分析的复杂性也随之增加。为了提升考核效率，减轻各科室的数据收集负担，我们建议优化数据收集与整合流程，实现自动化的数据交互和处理。这样不仅能够提高数据的准确性和一致性，还能够为管理决策提供更及时有效的支持。

2）事中监督工具待建设

质量管理体系的建设为医疗服务的开展提供了参考标准和衡量依据。在月度考核开展的过程中，通过监督和分析，认识不足、及时改善，让公立医院的质量管理体系更加完善，医疗服务水平不断提升。[5]

实际工作开展中，我院事中监督的有效工具，考核科室及被考核科室在月中均难以及时了解各科室质控目标的完成情况。这种情况导致了监督工作的被动性和滞后性，使得考核结果无法真实反映各科室的工作进展。因此，医院必须提供管理工具，能够实时监控各科室的质控目标执行情况，提供详细的进度分析和预警机制。这不仅能够为管理科室提供实时、准确的数据支撑，更能够帮助各科室及时调整工作重心，确保在月度考核中实现既定目标。

3）结果反馈缺少闭环管理

医院要及时将考核结果应告知被考核人，肯定其优点，指出其缺点，让人员看到自己的工作成绩和不足。[6]双向沟通的反馈机制能使被考核科室清楚地了解自身在考核中存在的问题，还能够确保问题得到及时、有效的整改，形成考核、反馈、整改的闭环管理。然而，目前结果反馈的沟通模式依赖手工处理，效率低下，信息准确性和完整性难以保障，沟通反馈和整改追踪记录困难。为了实现更有效的闭环管理，急需引入数字化管理工具，实现沟通和整改过程的系统化和自动化管理。

2基于数据治理的中西医结合医院闭环质量管理平台设计要点及技术架构

2.1设计要点

医院结合实际情况及问题分析结果，成立工作专班，由质管办牵头，数据办、信息科、医务处、病案统计科等多部门协作，以数据治理为切入点，规划设计中西医结合医院闭环质量管理平台。平台的设计要点分成三个方面：

1）建立数据治理体系：有效应用大数据技术，建立全院一体化的数据治理平台。为医院质量管理提供数据支撑。充分考虑元数据、指标管理的灵活性，同时满足西医和中医的数据管理口径。

2）优化医院管理流程：充分利用信息工具，贯彻闭环管理、PDCA的理念，改变原来的手工流程，提升工作效率。

3）设计面向不同用户需求业务管理系统：医院全面质量管理体现的是全员参与、全过程、全方面的质量管理。[7]院领导、科主任、科员的需求各不相同，必须根据不同角色的应用场景分别设计合理的应用功能。

2.2技术架构

医院闭环质量管理平台以医院现有业务系统数据作为数据源，规范全院各类数据标准，设计合理的数据治理流程，形成不同维度的指标主题库。同时，面向根据院领导、质量管理科室、各职能科室质量考核人员、临床科室主任、医生等用户不同的使用需求，在数据指标主题库基础上，建设完成质管考核管理系统、领导运营驾驶舱、实时运营数据展示和移动BI数据查询四大系统。平台技术架构见图1。

3中西医结合医院闭环质量管理平台功能实践

3.1数据治理体系建设

医院质量管理考核方案根据国家、上海市各质量文件、各专业质控标准不断优化，考核指标超过300个，其中一半以上是客观指标，能够从现有信息系统中统计和提取。原先的采集方案是各科室考核人员分别从系统中统计数据并打分。这种方式一方面效率不高，另一方面也使得数据质量难以得到保证。

数据治理体系建设充分考虑了大数据技术在医疗领域的应用，将各个层次的医疗信息和数据，进行收集、挖掘和分析，最终以形成支撑医院质量管理的各个主题库作为目标。

开展数据治理工作之前，首先必须完成数据标准规范工作。标准化是确保系统信息一致性的基础。[8]医院成立了多学科工作组，明确各自的职责分工，考核方案结合《三级医院评审标准（2022年版）》[9]、《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》[10]、《国家三级公立中医医院绩效考核操作手册（2024版）》[11]及上海市各质量文件、各专业质控标准，建立了全院级的数据标准定义。这些标准以制度化形式在医院发表，并定期进行扩充和更新。其内容包含指标的统一命名、编码、定义、采集数据源、统计口径等，在制度中还明确规定了指标口径的解释、核对、负责科室，避免歧义。

数据治理共分为4个步骤：

数据汇集：按照数据标准规范中不同指标要求，建立源数据和目标数据之间的映射关系，将各个系统中的数据通过ETL工具抽取至各自的主题库中。数据汇集过程中，需要建立根据不同业务系统的特性，设计合理的汇集策略，确保汇集工作不影响业务系统的正常运行，确保数据的逻辑和业务含义保持不变。

数据清洗：数据汇集完成，数据分析和使用前，通过数据清洗，对数据集进行处理，去除或修正重复、缺失、错误的数据，以提高数据的质量，确保数据的准确性。

数据标准化：数据标准化是指将不同来源、格式、单位或结构的数据转换为统一标准的一种过程。其主要目的是确保数据在不同系统之间的一致性、可比性和可互操作性，使得数据在分析、交换和应用时更加可靠。

数据质控：数据质量直接关系到信息的精准度与产出的正确性[12]，数据治理过程需要持续的质量管理。平台使用自动化规则和工具来验证数据的准确性和一致性，并通过消息预警机制，对数据质量进行持续监控，定期调整数据治理标准和管理策略。

3.2闭环质管考核管理系统设计

从管理角度看，闭环是完成任何一项工作目标的思维方式或工作理念。[13]医院推行质量考核，旨在进一步促进医院管理，提升内涵质量，采用闭环管理的模式更有助于质量管理工作的持续改进。

作为质量管理考核的业务核心系统，质管考核管理系统充分融合了闭环思维，实现了打分评价、汇总统计、考核反馈、意见收集、审批下发及整改记录的全环节信息管理功能。每月开展质管考核工作时，系统从各个考核指标主题库中自动完成客观指标的打分，各考核科室完成主观指标打分后，质管办能够在系统中得到各个被考核科室的考核评分结果及扣分原因。所有的初次考核结果将通过系统下发至被考核科室，在被考核科室确认反馈后，由质管办再次汇总最终考核结果，形成月度质量报告，全院发布。按管理要求，被考核科室必须在系统中记录扣分项整改方案和计划，质管办监督考核整改工作。

3.3领导运营驾驶舱设计

驾驶舱是辅助医院管理者使用的管理驾驶舱，是“一站式”决策支持的管理信息系统。其采用自设的指标体系，通过各种常见的图表，实时监测医院的运营情况，并可以对异常关键指标进行预警和挖掘分析。[14]基于质量管理考核指标体系建设的领导运营驾驶舱，按照管理者的需求，将运营指标数据统一提取，分类展示。医院管理者可根据需要自定义数据展示内容，掌握医院各项运营数据。从展示区间来说可以分成按当日的实时指标展示和按统计阶段的月度指标分析；从展示形式来说需要支持不同图标、文本形式的展示；部分核心指标支持数据异常波动的预警。具体实现效果见图2。

3.4实时运营数据展示系统设计

各个科室的管理人员可以通过实时运营数据展示系统获得全方位的运营数据展示、深入挖掘数据的能力、并进行趋势分析和对比。系统的指标数据来自于各个维度的质管考核主题库，这些指标支持多维度可视化展示，不同的指标能够以图表、仪表盘、热力图等形式，让管理人员能够快速理解数据状态。数据分析方面，系统支持层级化数据下钻，从全院的整体数据进一步查看某个科室、某个医生的具体情况展示；支持多维数据透视，通过时间、部门、病种等维度进行下钻，揭示背后的原因或趋势；支持自动化计算同比、环比的变化值或百分比，便于管理人员预测运营情况，调整管理方案。

3.5移动BI数据查询系统设计

移动BI数据查询系统的主要使用对象是医院临床工作人员，使用形式主要是通过手机能够实时查询到各类指标的数据状态。它与实时运营数据展示系统的基本功能一致，均有数据展示和数据分析功能。考虑到手机屏幕显示问题以及操作特性，系统交互是功能实现上的重点。系统为每个用户统一建设了运营门户，汇总展示了所有核心运营指标，以方便每个用户进入系统即能浏览到目标数据。系统同时设计了个性化的个人门户，支持每个用户定制自己的关注指标，并将它们在个人门户中一屏显示。这些功能设计使使用者在更少的操作步骤下，获得关键数据和洞察。

3.6数据安全管理实践

2021年6月通过的《数据安全法》[15]明确提出总体国家数据安全观。质管考核指标中涉及较多的医院运营数据，因此在系统设计中，需要充分考虑数据安全管理。系统在开发过程中，结合了密码学算法模块、访问控制模块、身份认证模块，实现数据传输加密、数据存储加密。根据用户的角色定义其最小访问权限，简化权限管理和控制。每个用户采用强密码策略，要求用户使用复杂的密码，并定期更换密码，以降低密码被破解的风险。

4医院闭环质量管理平台应用成效

平台已于2023年第四季度上线试运行，并在2024年按最新的质管考核指标配置调整，24年1至7月考核工作完全依托闭环质量管理平台进行线上考核，运行稳定，流程顺畅。其具体应用成效主要体现在三方面：

1、分工合作构建数据治理体系。数据治理不是几个科室的事情，也不是单纯的技术问题，而是涉及到医院整体管理的诸多方面。[16]借助于医院全质量管理的要求，建立数据治理分工合作模式，明确组织架构和分工。考核指标统一数据口径，逐步能扩展到全院所有运营指标，未来几年内，无论质管指标如何调整，均能够实现客观指标自动提取，减少数据采集和核对工作量。

2、平台保障质量管理闭环流程。平台建设中，重新梳理了月度质管考核的流程，利用信息化手段，减少人工环节，促成多方协作，提高工作效率。系统上线前，医院质控考核时间从每月8日开始，时长11天；上线运行后质控考核时间从每月3日开始，时长7天，考核质控时间缩短了4天。质控反馈及整改时间由每月18日提前至每月9日，缩短了9天。临床管理人员能在考核周期内，利用移动BI数据查询系统获得指标数据的即时反馈，将即知即改落到了实处。

3、质管考核数字台账长期保存。平台实现了质管考核数据的数字化保存，大幅提升了管理效率和数据可追溯性。相比于传统的人工管理和纸质保存，数字化管理使得历史打分数据的查询更加便捷，能够快速核对过往记录，确保评分的准确性。同时，平台可以跟踪整改情况，设置提醒功能，确保整改措施按时落实，提升问题解决的彻底性。在面对上级检查时，平台可以自动生成整齐规范的台账，快速响应检查要求。此外，数字化管理还增强了数据的透明度和安全性，减少了人为操作的失误。

5结束语

医院闭环质量管理平台的建设为医院质量管理的发展奠定了坚实基础。随着质量管理工作的不断深化，质管指标的数量、内容和口径将不断调整，平台将实现更加精细化的管理。未来平台还将引入人工智能和大数据技术，逐步具备自主学习和预测能力，能够为管理者提供更科学的决策支持。这不仅能帮助医院优化资源配置，还可以提前预判潜在风险。医院可以持续优化诊疗流程、提升患者体验，真正实现“以患者为中心”的医疗服务目标。

[1] 国务院办公厅.关于推动公立医院高质量发展的意见[EB/OL].（2021-06-04）[2024-08-08].http：//www.nhc.gov.cn/bgt/gwywj2/202106/034d0ba894fa4acfb9ed19692514c1b5.shtml.

[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）的通知[EB/OL].（2021-10-14）[2024-08-08].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/202110/9eed14e125b74f67b927eca2bc354934.shtml.

[3]国家卫生健康委办公厅关于印发公立医院高质量发展评价指标（试行）操作手册（2022版）的通知[EB/OL].（2022-12-22）[2024-08-08].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/202212/d5bf2e95504e43e8a1394422e524536c.shtml.

[4] 莫非，李伟，程玉梅，等.三级公立医院绩效考核推动医疗质量管理体系实践与思考[J].中国医院，2022，26（12）：90-93.

[5]石慧，荣阳.完善现代医院质量管理体系提高公立医院医疗服务质量[J].经济研究导刊，2021，（24）：153-155.

[6] 陈铭航.稳步构建公立医院绩效管理体系[J].人力资源，2022，（16）：96-98.

[7] 王飞，张春燕，张付静，等.“大质控”理念下医疗质量管理体系的构建与实践探索[J].中国卫生标准管理，2023，14（13）：50-54.

[8] 余炜钧.医院管理与决策支持系统信息的标准化改造策略探究[J].大众标准化，2024，（13）：151-153.

[9] 国家卫生健康委关于印发《三级医院评审标准（2022年版）》及其实施细则的通知[EB/OL].（2022-12-15）[2024-08-08].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585/202212/cf89d8a82a68421cbb9953ec610fb861.shtml.

[10] 国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）的通知[EB/OL].（2024-3-21）[2024-08-08].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/202403/94a97921a9b043e8b8e3315aed9f1627.shtml.

[11] 国家中医药管理局综合司关于印发国家三级公立中医医院绩效考核操作手册（2024版） 的通知[EB/OL].（2024-3-25）[2024-08-08].http：//www.natcm.gov.cn/yizhengsi/zhengcewenjian/2024-03-26/33707.html.

[12] 卫荣.健康医疗大数据质量治理研究[J].中国卫生质量管理，2020，27（03）：5-8.

[13] 荆翠英.闭环思维在项目管理中的应用、实践与体系构建[J].国际公关，2022，（24）：121-124.

[14] 田怀谷，黄贤君，陈涛，等.基于院长驾驶舱的智慧医院管理数据平台建设实践[J].中国卫生质量管理，2023，30（10）：6-9.

[15] 中华人民共和国数据安全法[EB/OL].（2021-06-11）[2024-08-08].https：//www.gov.cn/xinwen/2021-06/11/content_5616919.htm.

[16] 王韶锋，赵善斌，杨静.医院数据治理与数据质量提升研究[J].现代医院，2021，21（11）：1761-1763.

【作者简介】张永涛（1978—），男，硕士，副主任，高级工程师；研究方向：医疗信息化、智能化管理；