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*通讯作者：姜柳琴，医学博士，副教授，副主任医师；

研究方向：胃肠功能性疾病及动力障碍性疾病，联系方式：jiangliuqin@163.com

摘要：目的 基于探究型教学模式（RBL）下，对规范消化内科临床教学查房模式的应用效果进行分析。方法 纳入2020年8月至2022年6月在我科轮转的住陪医师学员共90名作为教学研究对象，使用预先编排的盲法随机表将学员按队列入组分为对照组（传统授课教学组）与观察组（RBL规范教学查房组），并按相应教学方法进行带教。结果 在考核成绩评价方面，观察组实践成绩高于对照组（P < 0.05）；在教学满意度调查方面，观察组学员对教学方法满意度明显优于对照组（P<0.05）；在临床能力考察方面，观察组学员显著地优于对照组（P < 0.001）。结论 与传统授课教学方式相比，基于RBL模式的规范教学查房更能取得更理想的教学效果。

关键词：RBL，教学查房，消化内科，住院医师规范化培训生

[Abstract] Objective To analyze the effect of RBL-based standard mode of clinical teaching ward round in the department of gastroenterology. Methods A total of 90 students who were transferred to our department from August 2020 to June 2022 were included in this study and divided into control group （traditional teaching group） and observation group （RBL-based standardized teaching round group） via random table method. Results In terms of examination results， the practical performance of the observation group was higher than that of the control group. The teaching satisfaction of the observation group was significantly better than that of the control group （P < 0.001）， and the clinical ability of the students of the observation group was significantly better than that of the control group （P < 0.05）. Conclusion Compared with traditional teaching， RBL-based standardized teaching round can achieve better teaching efficiency.

[Keywords] RBL， clinical teaching ward round， department of gastroenterology， standardized training students for residents

消化内科学的教学查房在医学生临床思维能力培养过程中发挥着重要地位。临床教学查房是住院医师规范化培训中一个重要的环节，有利于巩固住院医师的理论知识和实践能力、培养其临床思维，最终提高住院医师的临床水平和整体医疗质量，规范临床教学查房对提高规培质量有着深远而重大的意义[1， 2]。传统教学主要依靠于书本和课堂的形式来传授知识，内容相对乏味，学生主观能动性不高，缺乏探索性思维的培养。因此近年来，我们尝试引入探究型教学模式（RBL）的概念与实践，试图激发出学生的求知探索热情并切实地提高培养临床思维能力。与此同时，在实际工作中，由于我国医疗工作繁重、医患关系不够和谐等原因，临床教学查房常流于形式或按照传统授课教学模式查房，医学生学习积极性差，临床理论知识、实践能力等亟待提高，临床教学效果差强人意[3]。近年来，我院内科教研室严格要求临床科室进行规范性教学查房，以确保教学质量。因此，我们对此期间在我院消化内科轮转的住培医师进行基于RBL教学模式的规范化教学查房训练，并从考核成绩，教学满意度及临床能力几个维度考察实践效果。最终得出结论，在基于RBL教学模式下的积极实施规范教学查房方法对学员的临床能力及考核成绩等指标均有促进作用，反映此方法可能取得良好的教学效果。

1对象与方法

1.1研究对象

纳入2020 年 8 月至 2022 年 06月在江苏省人民医院消化内科轮转的住陪学员共90名作为教学研究对象，并以 1： 1 比例，男女不限，按照随机密码表的方法随机分为对照组（传统授课教学组）与观察组（RBL规范教学查房组）。

1.2研究选题的设计

基于RBL教学模式的规范化临床查房的核心在于培养医学生对现存临床问题形成研究探索的方向。但由于医学生初进入临床实践，尚缺乏提炼出重要研究问题并进行调查研究的能力，从而导致无法有效地达到学习目的。为此，我们根据教学大纲，选取了消化内科病区典型的消化系统疾病为教学查房案例。选择的案例主要有消化性溃疡合并出血、食管胃底静脉曲张破裂合并出血、急性胰腺炎、肝硬化等。同时结合临床实际与基础医学科学研究热点问题，为学员制定相关问题研究，并在下一次教学查房后进行汇报演示与答疑。

1.3教学方法

随机分配到对照组的45名学员均采用传统授课教学法进行教学[4]，具体流程为：由消化科高年资主治医师讲授典型消化系统疾病的诊断、鉴别诊断及治疗方案等专业理论知识，带领学员对患者进行病史询问、体格检查等。查房后教师总结病例特点，并给出相应的辅助检查结果，让学员提出诊断意见和治疗原则，教师进行点评和总结。查房前后对学员不做特别要求。

RBL观察组的45名学员采用规范化临床教学法进行教学，具体为[5， 6]：第一阶段为教学查房前准备：查房前3天选择典型病例，与患者沟通、取得患者配合，确定时间和地点，并告知学员查房病例，要求学员提前熟悉病情，复习理论知识、查阅文献、研读最新指南，并结合病例积极思考，调研基础医学研究成果结论，同时教学查房老师熟识病例，撰写教案和制作教学查房PPT。第二阶段为教学查房实施： 按照病例规范教学查房步骤进行临床教学查房。（1）进入病房前，简单介绍人员、目标、教学安排，并告知学员注意感染防控、人文关怀、隐私保护等。时间安排为5分钟。（2）进入病房后，先由管床医师床边汇报病史，其他学员补充病史，查房教师遗漏询问补充，再由管床医师完成专科查体，教师观察学员查体是否正确或有无漏检，同时提问其他学员对查体有无纠正，之后教师再对患者进行查体示范纠正及点评。时间安排为30分钟。（3）离开病房回示教室进行分组分析讨论，同时由学员通过PPT形式展示对先前安排的研究问题调查研究结果。带教教师根据本次教学查房计划要求的教学目标及病例的具体情况，进行提问讨论、启发引导、分析点评，强调课堂积极互动及学生主动参与。时间安排为 60分钟。

1.4教学效果评价

教学结束后，对学员进行理论、实践考核及调查问卷。理论考核内容包括典型消化系统疾病的病因、诊断、鉴别诊断及治疗方案。实践操作考核包括问诊、体格检查、病历书写及病例分析，两项考核各100分。参与查房的教师不参与理论考核和实践操作考核的命题，两组学生均统一参加考试。对教学方法的满意度、对教师的满意度采用问卷调查形式进行评价，每个问题可选择项为优、良、中、差。对学员的临床能力进行评估，包括自主思考、沟通交流、团队协作和表达能力四个方面，各项考核各 100 分，分数越高，表明临床能力越高[7]。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 23.0 （IBM Corp.， Armonk， NY， USA）统计软件进行分析和处理，人口学数据采用数量及百分比形式（n，%）呈现，并进行χ2检验与Fisher确切概率法检验分布。计量资料用（x ± SD ）表示，采用t检验。 P < 0.05 表示差异有统计学意义。

2结果

2.1人口学资料

纳入研究的90名学员中，男性有27名，女性有63名，年龄范围在20-26岁之间，平均年龄为20.70 ± 0.59岁。RBL观察组与对照组的性别构成比及平均年龄无明显差异（表1）。

2.2学员考核成绩

在教学效果评价方面，采用实践考核成绩及理论考核成绩相结合的形式进行。结果显示，RBL观察组与对照组的理论成绩相当。但在实践能力的考核上，RBL观察组成绩优于对照组，两组间的差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3教学满意度

通过不记名的方式分别收集两组学员对教学查房的满意度。比较两组学员中评价为优及良的总人数及比例，结果显示RBL观察组学员对教学方法满意度显著优于对照组（P<0.05），两组间对教师满意度无明显差异（P<0.05），见表3。

2.4 临床能力

通过自主思考、沟通交流、团队协作和表达能力4方面的考察反应学员的临床能力。结果显示RBL观察组学员在这四方面的分数显著地高于对照组（P < 0.001），具体如表4所示。

讨论

消化内科学存在以下特点[4，6]：1. 消化系统疾病症状多种多样：不同疾病由不同的主要症状或多种症状组合，另外部分其他系统疾病常以消化道症状为首发症状；2. 腹部体格检查是难度大：腹部体格检查是全身体格检查的重要组成部分，内容多、难度大，比如肝、脾触诊，初学者很难掌握；3.辅助检查手段多：消化内科有较多的辅助检查，如肝功能、肿瘤标志物等检验，以及影像学和内镜检查；4.治疗手段复杂：除了常规的内科药物外，内镜下治疗作为消化科重要治疗手段，非专业者难以理解。这一系列特点，造成教学查房内容繁多且复杂，从而大部分学生反映对教学内容不感兴趣，无法真正理解和掌握消化系统知识。

本研究的教学查房是以研究型课题为基础的教学方法（Research Based Learning，RBL）的一种模式，是以高年资教师组织为主，调动学员主观能动性为辅的形式。教师在RBL规范化教学查房中的主要角色为引导、纠正和总结，这是区别于传统教学授课的重要特征[8]。规范的消化内科教学查房在我科实践中获得理想的教学效果。

RBL规范化教学查房可促进学生理论联系实际、提高学生临床实践技能。本文中虽然RBL观察组和对照组两组学员的理论知识分数考核无明显差别，但观察组学员的实践考核分数明显高于对照组。通过RBL教学查房，学员查房前充分查阅该领域研究前沿文献，诊断学及内科学理论知识，加深对 “三基”知识的理解与掌握，教师纠正学员体格检查手法错误，强化学生的临床操作技能，并通过对各项检查、检验结果的分析，延伸至目前国内外的基础医学研究成果，使学员了解如何选择必要的诊断性检验、检查项目以及结果意义的同时充分调动学员积极性与好奇心，从而掌握基本诊疗技[6]及培养研究型临床思维。如在对一例急性胰腺炎教学查房中，教师首先要求学员复习诊断学中急性胰腺炎中cullen征、grey-turner征、腹膜刺激征、肠鸣音等腹部体征，急腹症的鉴别诊断，并复习内科急性胰腺炎的相关理论知识，查房中教师引导学员围绕急性胰腺炎的病因、临床表现、诊断和治疗展开讨论，介绍该病新理论和进展，分析血常规、淀粉酶、肝肾功能等检验，阅读腹部CT图片。学员结合该病例对急性胰腺炎这一急症有深刻认识，提高临床实践技能及分析、解决问题的能力。

其次，本文教学效果评价发现，RBL观察组学员对教学方法的满意度明显升高，提示规范教学查房模式有利于教师与学生之间的交流沟通，可促进师生互动，有效促进教学满意度。相对于传统被动式的教学查房，规范教学转为主动形式，从而激发学生的积极性、主动性，提高参与意识。如对消化性溃疡合并出血的病例查房时，在教师指导下，由学员独立完成问诊、查体和分析该疾病的发病机制、治疗，教师可通过PPT等多种形式，和学员一起讨论溃疡、幽门螺杆菌感染最新共识，这种讨论式和启发式让学员产生浓郁的兴趣和氛围活跃，最终使学员快速掌握知识、提高对临床兴趣。

最后，RBL观察组学员的自主思考能力、沟通交流能力、团队协作能力和表达能力均明显高于对照组。教学前的资料分析，让学生们学习辩证的分析能力、提高自主思考能力；病例讨论则给学员提供了言论自由的空间，在讨论中取长补短，不断进步，有助于学员提高良好的语言表达及团队合作能力。另外，学员真正以医生的身份直接面对病人，在为患者进行诊治的过程中让学员更直观地学习如何处理医患之间的关系、增强了学生的沟通能力及人文关怀的良好医德[9]。

总而言之，与传统教学相比，在消化内科中基于RBL教学模式的规范临床查房，不仅能够显著提高实习生的教学效果和临床能力，同时也显著提高了学员的教学满意度，这种教学模式有待被我们更广泛地尝试运用。

参考文献

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[2] 李树妹，尹学亮，磨鹏诗。 教学查房改革的实践与探讨[J]. 现代医院。2015，15（4）：139-140.

[3] 丘青中，邢振龙，李剑，等。“多元化”结合师承模式在骨科临 床教学中的应用[J]. 中国医药导报。2017，14（7）： 129-133.

[4] 姜柳琴，叶必星，汤玉蓉，等。CBL联合传统教学在临床实习生上消化道出血疾病带教中的应用[J]。科技风。2019，57-58.

[5] 李剑，黄虑，姜昊文，等。临床教学查房的要求、规范和注意事项[J]。中国高等医学教育。2018，18-19.

[6] 李春艳，刘丽娜，王英德，等。规范消化内科学临床教学查房模式的实践研究[J]。中国病案。2015，16（5）： 70-72.

[7] 甘敏。PBL教学法在骨科临床教学查房中的应用效果[J]。中国继续医学教育。2020，12 （18）： 17-19。

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[9] 姜柳琴，叶必星，汤玉蓉，等。病案教学在消化系统疾病实习教学中的应用探讨[J]。医学理论与实践。2019，32（6）：927-929.