摘要：员工“误操作”是影响化工企业安全运行的常见问题，通常是因为人的不安全行为导致的生产异常波动，这种突发的变动可能会造成泄漏、装置紧急停工、甚至着火爆炸等事故事件。对于生产管理者来说，“误操作”是反复抓，抓反复，但是问题依旧层出不穷，通过十多年基层工作经验结合日常积累相关管理知识，结合某企业历年来发生的误操作事故事件，进行问题的溯源分析，找出问题根源，制定风险消减措施，达到降低误操作概率的目的。

关键词：“误操作”，溯源分析，人的不安全行为，物的不安全状态，管理上的缺陷

正文

1.1 人的不安全行为引发的误操作

人作为生产第一要素，在操作时起到了至关重要的作用，一念之差往往就会发生“误操作”，以下事故事件发生的主要原因是人的不安全行为导致的。海因里希曾经调查过美国75000起工业伤害事故，发现98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力范围，是难以预防的。安全生产的根本问题是人的问题，在安全生产工作中，管理者、作业人员的安全意识、管理能力和操作技能是根本因素。

1.1.1  某汽油加氢装置12.11加热炉停炉事件

2016年12月11日下午13：14左右，加热炉氧含量下降幅度较大（由2.9%降至1.9%），操作员及时手动降低加热炉燃料气压控，应该将阀位由66%调整至63%，实际输入3%，导致燃料气压力低低联锁启动，加热炉H-9101火嘴熄灭（长明灯处于燃烧状态），下午13：30，加热炉H-9101重新点炉，对各项参数进行调整，至下午14：30各项参数基本恢复正常。

1.1.2  某热电联合车间9.1 2#炉停炉事件

2016年9月1日上午，1.0MPa蒸汽负荷波动， 热电联合车间锅炉需要调整蒸汽负荷。2#炉负荷从80t/h降到71t/h，锅炉氧含量随之变化。为使炉膛氧含量降到工艺指标范围内，当班操作员郝鹰手动关小锅炉送引风机挡板，由于没有监控调整目标值，操作不当，使调整幅度过大，挡板从38%关到14%，造成送风量不足，锅炉风量联锁动作（锅炉停炉联锁首出显示-----总风量小于25%），10：40，2#锅炉MFT动作停炉。

1.1.3  某柴油加氢停进料泵事件

2015年5月25日200万柴油加氢装置根据调度指令进行装置降量调整，计划处理量降至218t/h。16时41分30秒，当班操作员在调整进料量由220t/h至219t/h时，错误输入了反应进料流控（FC-10503）给定值119t/h，且未经检查即点确认键，导致流控阀快速关小（由27.6%关至9.7%），16时41分38秒，进料流量联锁表（三取二）流量降至联锁值（95.24t/h）以下，导致联锁动作，停反应进料泵P-101A，关闭反应进料切断阀XXV-10503，同时关闭加热炉F-101燃料气快速切断阀XXV-10702。

1.1.4  某催化主风机静叶调节误操作

2017年10月2日8时42分，四催化机组岗位操作员在进行主风机静叶角度调节时，误将71.5%输入成0.5%，触发机组联锁，造成主风中断、装置联锁停工。

1.1.5  外方船员流程不熟导致憋压：

九泰油3轮误操作造成码头管线超压损坏事件： 2017年9月8日，十四区九泰油3轮在进行柴油装船作业，7：05分左右，深水码头、新码头、主控室监盘人员先后发现三油品柴油线压力监控超过0.6MPa报警，两个码头操作员分别通知三油品罐区立即停泵，通知14区值守人员进行装船流程检查，同时通过对讲机呼叫船方检查流程。14区值守人员立即检查现场组立流程没有发现问题，此时却发现船方甲板值守人员正在进行紧急开阀操作，由此判断超压原因为船方流程不畅。7：09分左右码头管线压力恢复正常，管线最高压力达到1.6MPa。车间值班人员赶到现场组织事件调查及管线检查。管线检查时发现管线及膨胀节问题。经对船方调查时确认为船方私自转舱，将装油的5#舱阀门关闭而2#及4#舱阀门没有打开造成码头管线超压。

1.1.6 总结归纳：

这5起事故事件，有很高的相似度，都是因为“人的不安全行为”引发的误操作。案例中的操作员在进行调整操作时，均出现了如下两个问题：①调整全都是一步到位，调整的幅度过大，调整的速度过快；②调整的时间都是在临近下班和刚刚上班的时间段上。

通过上述案例的分析，在日常我们生产指令的执行过程中，要关注并做好两点，一是注意操作调整的幅度要变小，速度放缓，有一个调整的过程，人为干预调整的幅度，设定比如50%、70%、90%的调整阶段，二是操作调整尽量避开上下班时段，注意观察操作员的操作耐心和专注程度。

1.2 物的不安全状态引发的误操作

海因里希认为事故的主要原因就是人的不安全行为和物的不安全状态造成的，她所做的调查以物的不安全状态引发的事故仅占10%，但这个比例也是相当高了。

完好的设备设施对于安全生产而言起到了举足轻重的作用，如果设备在增上之出的设计环节就缺少防止误动误操作的设计，那在实际生产环节该风险将因多种外界不可控因素的变化而使得风险成指数级增长。

1.2.1  连甘线跳闸全厂晃电事件

2014年5月9日在全厂连甘线单线供电期间，供电车间在对三催化新增变压器进行冲击试验时因励磁涌流过大造成连甘线跳闸，全厂出现晃电，电厂3#发电机孤立运行，给正常生产的电厂、空分空压、污水厂、气体火炬等装置用电产生较大影响，造成多台设备停运。

1.2.2  某烷基化主分馏塔进料泵出入口电磁阀关闭事件

2015年2月4日10：48时烷基化装置当班二班班长高某、设备员陈某在现场巡检，突然听到气动阀门关闭的巨大声响，急忙顺着声音跑过去，发现主分馏塔进料泵P-4出入口共4台气动阀（HV07/08/09/10）突然关闭，此时内操通过DCS画面也发现P-4进料中断，显示气动阀处于关闭状态，装置立即启动应急预案，联系上、下游装置停止进料及产品外送，分馏塔进行单塔循环，立即联系仪表维修。11：33时仪表维修正常，装置启动P-4泵，按步骤进行开工。12：15时进料恢复，装置恢复正常。

经过检查，发现给切断阀HC5007、HC5008、HC5009、HC5010电磁阀供电的220VAC电源中断，当时仪表车间正好有维护人员在这机柜间进行低标准整改，打开柜内的汇线槽盖，重新绘制机柜内部的电源接线图，判断是在打开汇线槽盖时，误碰到接触不良的供电端子，导致电源中断，经过对电源线检查，重新紧固后，切断阀恢复220VAC供电。

1.2.3 总结归纳：

这2起事故事件，都是因为“物的不安全状态”引发的误操作。案例中设备设施的不可靠，带来的风险是巨大的，尤其是仪表电气相对专业的设备设施如果缺乏可靠的安全设计，对于操作者来说，将会出现太多不可控的危险因素。

1.3 管理上的缺陷引发的误操作

事故发生的原因一般可以归结到技术原因和管理原因，控制是管理机能（计划、组织、指导、协调及控制）中的一种机能。安全管理中的控制是指预防事故、控制损失，其中就包括对于人的不安全行为和物的不安全状态进行有效控制管理，而且他是安全管理的核心。

人员素质足够，设备设施完好，但缺少对于操作前期风险的辨识和过程的安全管控，则操作出现问题是必然事件。

1.3.1 某渣油加氢新氢机K1802B自停事件

2014年3月12日17：45时某渣油加氢装置操作员在调整新氢机K1802B负荷时因对新上的无级气量调节系统操作不熟练造成停机，装置降温降量生产。

1.3.2  某制氢二套联锁停工事件

2014年12时05分55秒，当班主内操在调节I系列炉膛压力时，误在II系列操作界面进行操作，将II系列引风机挡板由自动模式切换为手动，给定开度为10%（原开度为53.6%），导致II系列转化炉压力上涨，达到联锁值，触发联锁，装置停车。

1.3.3  某柴油加氢联锁停炉事件

2014年10月26日11时15分，汽油加氢装置在开工前调试加热炉瓦斯联锁过程中，20万操作员误将80万加热炉速断阀关闭，80万内操通过视频监控及时发现80万加热炉熄火，通知班长紧急停炉，经炉膛蒸汽吹扫后，11：40分恢复点炉，12：05分操作恢复正常。

1.3.4 总结归纳：

通过上述“误操作”事故事件原因分析、整改措施，结合《化工过程安全管理与实践》谈到化工过程安全管理思路，经过思考，我得出如下结论：

“误操作”的发生是奶酪效应的最好体现，一定是多层次的安全防护和管理被层层突破或多点突破，才会发生“误操作”事故事件，那么从这么多的教训当中，我们应该每天关注哪些点呢？结合《化工过程安全管理与实践》，我总结了一下，大致分为17个小点。

1、操作员的风险意识；

2、操作员的思想素质；

3、操作技能和操作经验；（和培训相关，同时要具备规范的操作行为）

4、操作规程和科学严谨和及时修订；

5、操作的过程监控有效性；

6、严格的交接班程序和内容；

7、科学的报警管理；

8、劳动纪律的严格遵守；

9、现场目视化管理（标识管理、6S管理理念）；

10、操作人员的精神状态、思想情绪；

11、操作时段的选择（天气情况、白天黑天、节假日、是否是特殊时段等）；

12、操作标准化的制定和执行（对于关键参数确认的要求；调整幅度的管控等）；

13、装置开停车关键操作的管控（涉及到跨区域，能量聚集的操作）；

14、调度指令的可行性、准确性的把关（是否有违章指挥等）；

15、设备设施的完好性；（牵扯到设备的定期检查、测试和预防性维护维修等）

16、施工作业过程中的能量隔离和防止误碰设备；

17、专业性较强的电器和仪表专业的施工管控（有类似的操作务必格外关注）；

2.1 针对“人的不安全行为”造成的误操作管理提升措施

2.1.1  手指口述法

“手指口述”安全确认法是一种通过心想、眼看、口述，并手指目标物出声确认安全的指向性联动方法。“手指口述”安全确认法可以对作业过程中的关键流程、关键部位、关键环节、重点风险管控措施进行安全确认，强迫作业人员注意力高度集中，避免操作失误，从而实现降低事故发生的目的。

2.1.2  操作监护制

顾名思义，一人操作，一人监护，模式可以多样性，可以通过视频监控或者通过旁站监护等方式加强操作的过程监管。

2.1.3  操作变动升级管控

对所有的操作进行梳理细化，罗列出每一项操作，对这些操作逐个进行风险辨识，按照难易程度和操作的关键程度进行分级，把管理资源倾向于操作难度大、关键程度高、跨区域操作、风险级别高的操作，具体的管控形式不拘一格，该管理思路重点在于前期的梳理和风险辨识。

2.1.4  动态辨识不放心人员

对操作人员的个人情况充分掌握，动态关注员工的工作状态和诉求反应出的员工的心理状态，进行动态辨识，对于不放心的操作人员，必须在操作上提前进行管理干预。

2.2针对“物的不安全状态”造成的误操作管理提升措施

2.2.1  标识要清晰

依据《安全标志及其使用导则》（GB2894-2008）和《消防安全标志》（GB13495.1-2015）的相关要求，对标识牌老化、陈旧、破损、缺失等问题，进行整改。

2.2.2  仪表监测反馈要真实

要建立完备的仪表管理体系，对仪表监测情况的真实性有管控，避免因假指示造成操作调整的误判，引发误操作。

2.2.3  操作空间安全可靠

上文出现过操作空间不足，造成的阀门误碰引发的误操作，个别化工企业不重视操作走台的搭设，导致操作员在半空中或者需要踩踏设备进行操作，容易引发人身伤害甚至是阀门误碰的情况，得不偿失。

2.2.4  设备设施必好用

根据字面意思即可理解。实际生产中，不完好设备往往会导致操作的旁路或非常规的生产调整，偶尔的出现在管理资源足够的情况下，风险相对可控，当对于带病运行设备视为常态，总采取非常规生产调整时，就极容易产生误操作。

2.3针对“管理上的缺陷”造成的误操作管理提升措施

2.3.1  管理程序、流程是否存在致命缺陷

仅以操作直接相关的操作规程、操作卡管理为例。操作规程、操作卡是否规范实用，在实际生产中是否是干一套写一套，甚至操作规程漏洞百出，操作卡错误频出。类似问题必须杜绝。没有一个标准化的操作管理流程，势必造成管理的混乱和执行的多样化。

2.3.2  设计的本质安全

设计的本质安全具有以下特点。

预防性。本质安全设计强调在设计阶段就充分考虑安全问题，通过优化设计来预防事故的发生，而不是在事故发生后再进行补救。

全面性。本质安全设计要求整个生命周期进行全面的考虑，从设计、制造、运输、储存、使用到报废等各个环节都要彻底安全。

主动性。本质安全设计强调对事故的主动预防，通过科学的设计来阻断事故的发生链条，从根本上避免事故的发生。

长期性。本质安全设计不仅要求在产品设计阶段实现安全，而且要求在产品的整个生命周期内都能保持安全。

2.3.3  人员技能的培训真实效果

目前人员上岗考试和操作技能验证面临着诸多问题，形式化、人情化、造假的问题都时有发生，造成人员对于技能的掌握不全面，不扎实，该问题需要引起警觉和关注。

参考文献

[1] 张琳路.自动化控制在化工安全生产中的应用与优化[J].化学工程与装备， 2022（02）：231-232.

[2] 章清.安全生产检查整改的认识和持续改进的建议[J].中国盐业， 2022（01）：49-52..

[3] 方兴.新环境下化工安全生产管理及事故应急策略分析[J].云南化工， 2021，48（11）：165-167.

[4] 郭明伟.化工安全生产责任保险事故预防服务模式[J].化工管理， 2005，（36）：73-74.

[5] 牟春，管文龙，吴曦.误操作原因及防范对策[J].贵州电力技术， 2005， 8（1）：2.

[6] 邓力.电气误操作的原因剖析及防范对策[J].通讯世界， 2014， 000（011）：83-84.DOI：10.3969/j.issn.1006-4222.2014.11.049.

[7] 王云涛，刘森涛.浅谈电气误操作原因及防范措施[J].山东电力高等专科学校学报， 2010， 13（1）：4.DOI：10.3969/j.issn.1008-3162.2010.01.021.