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摘要 目的：探索PDCA循环法联合DOPS评价体系在急诊科住院医师规范化培训中的应用前景。方法：选择 2020年 8月至2022年8月于皖南医学院弋矶山医院急诊科参加住院医师规范化培训的住院医师46名，随机分配为实验组和对照组，实验组采取PDCA循环法联合DOPS评价体系进行培养，对照组采用传统教学方式，比较对照组和实验组的出科理论成绩、技能成绩及上课主观积极性和对教师的360评价。结果：实验组成员出科理论成绩、技能成绩、上课时主观积极性及教师360评价均优于对照组。结论：在急诊科住院医师规范化培训中应用PDCA循环法联合DOPS评价体系可有效提高住院医师的临床岗位胜任力。

关键词：PDCA循环；DOPS评价体系；规范化培训

住院医师规范化培训是帮助住院医师胜任临床工作的重要途径，如何提高参训学员的岗位胜任力，关键在于制定科学有效的培训体系。传统教学模式仅在住培招考考试、出科考试及结业考试时给予理论及技能考核，考核过程缺乏连贯性，易出现考前突击化等问题，我科作为急诊科国家级住培基地自2015年开始研究PDCA循环法和DOPS评价体系，应用于急诊科住院医师规范化培训的临床教学管理中，一定程度增强了住培学员的岗位胜任力。

1950年美国质量管理专家戴明制定出广泛用于质量管理的PDCA循环法，它的核心是通过不断循环“计划（Plan）—执行（Do）—检测（Check）—改进（Action）”闭环体系实施科学管理，其已被证明可深度参与住培教学工作的各个环节从而促进住培工作的良性发展。研究证明基于PDCA循环的病历督导可提高住培学员临床应用能力。[1]Direct Observation of Procedural Skills简称为DOPS，又称临床技能形成性评价，指在教学实施的过程中对学员操作技能进行直接观察并进行实时评估的评价方式。通过形成性评价，教师可以观察学生理论与技能应用的契合程度，解决教学问题进而提高教学活动质量。[2]

一、研究对象及方法

1.研究对象

选择 2020年 8月至2022年8月于皖南医学院弋矶山医院急诊科参加住院医师规范化培训的住院医师共46名，其中男性37名，女性9名，平均年龄（26.14±0.89），对本研究均签署知情同意书。

2.研究方法

46名学员通过随机数表法分为实验组（n=23名）和对照组（n=23名），两组由同一个教师组进行带教。出科考试后学生通过360评价系统对带教老师的满意度进行打分。评价项目包括带教老师良好医德医风、带教态度积极认真、提供详细的带教计划（教学查房、小讲课、病例讨论等）、布置明确的培训任务、保证安全前提下尽可能提供实践机会、关心学员理论学习指导其文献阅读、出科考试严格认真，每项5分，满分35分；28分-35分为非常满意，21分-27分为基本满意，0-20分为不满意。（1）实验组培训方案住培学员于我科病房内进行9个月轮转学习，学员入组后以3个月为一个周期进行三次PDCA循环，具体实施方法如下：1）制定计划（plan）：总结历年来结业考试人员出现的问题，选取出现率高的部分针对性的制定理论培训及技能考核大纲。理论培训主要内容包括急性心力衰竭、急性中毒规范化治疗及最新研究进展；技能考核内容为高级别心肺复苏术。我们结合美国心脏协会关于高级心肺复苏的内容制定了DOPS评分表。DOPS评分表包含以下15个方面：高级心肺复苏术的适用对象、禁忌症；知情同意；危险性心律失常的识别、处理；抗心律失常药物分类、常规用量、副作用；除颤仪常用模式、能量选择；实施过程中人文关怀、操作后沟通技巧；团队配合及沟通；主导者组织能力、判断准确性。每项评分为1-5分：1分（需要老师全程指导），2分（要点部分需要老师辅助），3分（仅需老师简单提醒），4分（学员可独立完成但不熟练），5分（可独自熟练完成），总分75分。通过形成性评价了解学员的基本情况，从而更有效地制定个体化训练计划。2）教学组织实施（do）：以科室为单位每周进行一次理论培训内容的文献汇报；每2周进行一次高级别心肺复苏术技能培训；每2周针对典型病例进行一次床边教学；每2周针对典型病例进行一次组内病例讨论，以上培训过程中要求学员必须提出问题或见解，教师可在其自行查阅文献基础上给予引导式解答。3）教学成果检测（check）：专职人员进行教学成果检查，根据结业考核标准制定病史采集、体格检查，将DOPS评分表作为高级别心肺复苏的考核标准，考核内容涵盖问诊技巧、临床治疗计划、人文关怀和整体熟练程度等。对学员在考核中暴露的共性问题给予记录。4）讨论与总结：（action）每三个月带教老师及学员针对教育处反馈的问题进行自由讨论，讨论结束后带教老师总结问题并提出如何解决，学员总结不足之处，教与学双方针对新问题制定新计划。每3个月将上一循环中的问题带入下一个循环进行解决，从而促进教学相长。（2）对照组培训方案：理论培训内容与实验组相同，采用小讲课的形式由带教老师制作PPT进行小班教学，培训频次为每周一次，每月完成一个循环，每2周进行一次高级心肺复苏术模型操演。

3.考核方法

理论考试内容涵盖心力衰竭、急性中毒相关内容，满分100分；技能考核利用DOPS评分表进行高级心肺复苏术考核。对照组在出科时给予一次出科理论考试，利用DOPS评价表进行一次高级别心肺复苏术考核。实验组每3个月进行一次出科理论考试和基于DOPS评价表背景下的高级别心肺复苏术考核考核，一共4次。根据学员上课时主动提问次数、课后制作PPT次数、自行查阅英文文献篇数、课后自行组织复盘时间四项参考指标评价学员主观积极性。

4.统计方法

应用 SPSS 23.0统计学分析软件，计量资料用（x±s）表示，计数资料用构成比表示，数据均采用正态性检验，组间比较应用独立t检验，计数资料用构成比表示，组间比较应用卡方检验，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

二、结果

1.出科理论成绩、技能成绩比较

实验组同学理论成绩得分、技能成绩得分均高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）见表1。

2.实验组经PDCA循环后成绩变化趋势

经过PDCA循环后实验组理论成绩和技能成绩均表现出逐次增高趋势，最后一次理论成绩和技能成绩均值分别为94.09±3.03和69.63±2.82，远高于第一次的80.77±7.95和80.77±7.95；随着循环次数增加成绩之间的变化有统计学意义（P<0.001）见表2，表3。

3.教师360度满意度对比

本研究发现实验组学生经过PDCA循环后对教师满意度较对照组有较大提升，两组相比差异具有统计学意义（P<.05）见表4。

4.两组学员主观积极性对比

通过比较上课时主动提问次数、课后制作PPT次数、自行查阅英文文献篇数、课后自行组织复盘时间分析，实验组主观积极性明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）见表5。

三、讨论

目前国际上培养一名合格的临床医师必须经过院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育三个阶段，我国因医学教育水平分布不均衡导自2015年正式启动住院医师规范化培训，以期达到临床能力的同质化，从而解决我国临床医师诊疗水平的差异化问题。急诊科患者通常具备以下特点：1.发病时间短，临床表现重。2.病种复杂，胸痛待查、急腹症等涉及多学科的疾病需要急诊医师短时间内进行鉴别。基于以上特点，如何有效利用9个月的培训时间使学员成长为具备较强综合知识储备和应急变通能力的急诊医师是规范化培训教学改革的方向。

传统的教学模式是在给学员灌输大量理论知识的同时短促突击培训临床技能，由于学员接受能力的差异和教师授课水平的不均衡使得毕业生在应对临床工作变化时还有一定困难。

常用的终结性评价缺点是只能在教学活动结束后对结果进行评价，不能及时反馈学习过程中的不足，相较于传统单一的终结性评价，英国皇家内科医师学会推出的形成性评价（DOPS）更具有优势。教师可在真实的临床诊疗活动中观察和评估被考核者的操作技能，并即时给予评估和反馈，进而提高教学活动的质量。重视过程才能有成效地帮助学生形成积极的学习态度、严谨的探索精神。研究表明进行一次DOPS评价可在一定程度上提高学员成绩，但需进行多次循环评价才能达到结业考核标准，这与PDCA循环的特点完美契合[3]。PDCA通过反复实施“计划（Plan）—执行（Do）—检测（Check）—改进（Action）”闭环体系，从而在制定预案、发现问题、分析评估和解决问题等方面达到科学管理，可较好的弥补教学不足[4]。目前可查阅到PDCA循环或DOPS评价体系运用于医学教育的文献，其均取得了较满意的效果，但尚未见将PDCA循环结合DOPS评价体系应用于急诊科规范化培训中。

本研究发现实验组同学经过PDCA循环结合DOPS评价体系培训后理论成绩得分、技能成绩得分均高于对照组，差异具有统计学意义；且实验组理论成绩和技能成绩均表现出逐次增高趋势，成绩之间的变化有统计学意义，以上均说明相对于传统教学模式，PDCA循环结合DOPS评价体系对培训过程中出现的问题可及时制定针对性的的整改措施，同时在下次循环中复习已掌握知识以达到更好巩固效果[5]。这种周而复始的循环流程保证了培训质量螺旋式上升，同时对学生理论知识的掌握程度、学生的动手能力、理解能力均有较大帮助。但是由于循环次数较少，尚未发现教学效果上升速率的平台期，这也是我们下一步主要研究的方向之一[6]。实施PDCA循环结合DOPS评价体系可营造出宽松的教学环境并且学员经常表现出更强的积极性，从而有效的突破教学难点[7]。我们通过比较上课时主动提问次数、课后制作PPT次数、自行查阅英文文献篇数、课后自行组织复盘时间发现实验组学习积极性明显高于对照组且差异有统计学意义（P < 0.05）。

360度评价是一种由多方对一方进行全方位、多维度的评价模式，其优点是较客观的反映被评价者的实际工作情况，通过对反馈的不足之处进行针对性改进，从而形成“评价-反馈-改进”式闭环程序[8]。本研究发现实验组经过PDCA循环后对教师满意度较对照组有较大提升，这可能与培训过程中学员与教师共同参与了问题与难点的解决，深度融合教学资源促进教学相长[9]。此次研究中，经过PDCA循环结合DOPS评价体系教学后实验组成绩变化与培训周期呈正相关关系，这说明一定时间内学员岗位胜任力会有明显提升，但由于仅能观察学员在急诊科轮转期间的表现，加之急诊科病种及诊疗方式的特殊性使得我们很难预测其在其他临床科室的轮转表现，所以新型教学法是否能完全适应所有临床科室，还需要多科室之间相互协作不断反馈，才能达成适应性强、操作性广的教学方法。

综上所述，急诊科住院医师规范化培训中应用PDCA循环法联合DOPS评价体系重点在于关注学员的培训过程及提高出科成绩，从而实现“考中促学、教学相长”的目的，有效提高住院医师的临床岗位胜任力，可在住培工作中推广尝试。

参考文献

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