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摘要：目的：探讨基于社区全科医生主导的慢性病规范化管理对糖尿病防治的效果。方法：选取2020年6月～2021年6月在本社区卫生服务中心就诊的糖尿病患者60例，按照双色数字球法将患者分为对照组和管理组，每组患者均为30例。比较两组血糖水平变化情况、血糖控制达标率、遵医行为。结果：两组患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白较干预前均有所降低，管理组的各项血糖指标水平明显更低（P＜0.05）；干预后，管理组患者规范用药、合理饮食、运动锻炼、自我血糖监测等遵医行为情况均明显优于对照组（P＜0.05）；管理组患者的血糖控制达标率显著高于对照组（P＜0.05）。结论：对糖尿病患者实行基于社区全科医生主导的慢性病规范化管理，能够促使其加强自我管理，增强其遵医行为，从而可以使患者的血糖水平得到有效控制，提升糖尿病控制达标率。

关键词：社区全科医生；慢性病规范化管理；糖尿病；血糖水平

【中图分类号】R587.1    【文献标识码】 A      【文章编号】1731-4856（2022）17--01

糖尿病是一种临床常见的以慢性高血糖为特征的内分泌代谢紊乱综合征，具有较高的发病率，且多发于中老年群体。随着饮食习惯的变化，糖尿病的发病年龄逐渐趋于年轻化[1]。目前，糖尿病无法治愈，只能通过药物控制、饮食及运动干预等综合管理方式控制病情进一步发展。如果糖尿病患者机体内的血糖长期处于高水平状态，会对身体各组织器官造成伤害，引起心脑血管疾病、肾功能衰竭、视网膜病变等并发症，不仅增加了病情风险，还对患者的健康和生活带来了困扰[2]。因此，对糖尿病患者实行规范化管理，对控制血糖水平、稳定病情具有重要意义。基于社区全科医生为主导的慢性病规范化管理模式，遵循了全科医学“长期持续性照顾”的理念，已逐渐成为基层医院对糖尿病管理的新模式[3]。对此，本文对基于社区全科医生主导的慢性病规范化管理对糖尿病防治的效果展开了分析，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年6月～2021年6月在本社区卫生服务中心就诊的糖尿病患者60例，按照双色数字球法将患者分为对照组和管理组，每组患者均为30例。对照组：男性患者16例，女性患者14例，年龄范围为45～75岁，平均年龄为（61.4±2.7）岁；病程3～19年，平均病程（9.6±2.1）年。管理组：男性患者15例，女性患者15例；年龄范围47～76岁，平均年龄为（61.9±3.1）岁；病程3～18年，平均病程（9.2±1.8）年。两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：所有患者均符合糖尿病的诊断标准；能与医护人员正常沟通交流；患者及家属知晓本研究内容，并自愿配合参与。

排除标准：近3个月内发生过糖尿病急性并发症；既往精神病史；合并有严重的肝脏、肾脏功能障碍者；无法随访者。

1.2方法

1.2.1对照组干预方法

对患者采取常规的社区管理措施，即给予患者常规的健康教育，指导患者正确用药，合理控制饮食，适当运动锻炼，定期进行自我血糖监测等。

1.2.1 管理组干预方法

对患者采取基于社区全科医生主导的慢性病规范化管理措施，具体措施包括：（1）成立糖尿病管理团队：团队由1名主治医师以上职称的全科医生、1名3年以上社区工作经验的护士组成。由医生对患者进行病情诊断以及各项风险评估，根据诊断和评估结果为患者制定针对性的防治措施，护士则负责协助患者及家属做好家庭护理工作。（2）分级管理：根据患者的病情严重程度，实行分级管理。一级管理：空腹血糖值在3.9～6.1 mmol/L ，餐后2h血糖值低于8.0 mmo/L ，并且不伴有并发症的患者，每3个月随访1次；二级管理：空腹血糖值在6.1～7.1 mmol/L ，餐后2h血糖值在8.0 ～11.0mmo/L ，病情稳定但伴有并发症的患者，每2个月随访1次；三级管理：空腹血糖值在高于7.1 mmol/L ，餐后2h血糖值高于11.0mmo/L，并伴有并发症的患者，每1个月随访1次。随访内容主要为：了解患者的血糖水平、用药情况、日常饮食和运动管理情况；检测血糖、血压、糖化蛋红蛋白等。每6个月对患者的随访结果进行分析和总结，对发现的问题要及时改进。（3）健康管理：对患者进行健康教育，向其普及糖尿病相关知识，让患者能够正确认识疾病、深入了解疾病，提高患者对疾病的重视程度。根据患者的体重和生活习惯，为其制定个性化的饮食和运动方案。指导患者自我测量血糖的方法，每天检测4次，当血糖水平不稳定时，可增加检测次数，定期进行相关血生化指标检测，根据检测结果调整饮食情况和运动强度。为患者建立健康档案，记录患者每次治疗的情况、各项检测指标。

1.3评价指标

（1）记录两组管理前后血糖指标变化情况，即空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白，并进行对比。（2）对比两组患者经过管理后的血糖控制达标率，判定标准：空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后2h血糖≤7.8 mmol/L。（3）对比两组患者管理后的规范用药、合理饮食、运动锻炼、血糖监测等遵医行为情况。

1.4统计学分析

本次研究数据均使用SPSS23.0软件进行统计和处理，血糖水平变化情况采取（x±s）表示，以t检验。遵医行为、血糖控制达标率采取（%）比较，以χ2 进行检验；当组间数据对比P＜0.05时，表示组间具有可比较意义。

2.结果

2.1比较两组干预前后血糖水平变化情况

两组患者干预前的各项血糖指标均无明显差异（P＞0.05）；干预后，两组患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白较干预前均有所降低，管理组的各项血糖指标水平明显更低（P＜0.05），详见表1。

2.2比较两组患者干预后的遵医行为

干预后，管理组患者规范用药、合理饮食、运动锻炼、自我血糖监测等遵医行为情况均明显优于对照组（P＜0.05），详见表2。

2.3比较两组患者干预后血糖控制达标率

干预后，管理组空腹血糖和餐后2h血糖控制达标率均显著高于对照组（P＜0.05），详见表3。

3.讨论

随着生活习惯和饮食习惯的改变，糖尿病的发病率日益增长。糖尿病的发病机制复杂，一般与患者的生活习惯、环境、遗传等因素有密切的关系。由于糖尿病属于终身性疾病，一般使用药物进行治疗，除此之外，还要结合饮食和运动管理、血糖监测等综合方式来控制血糖水平。在糖尿病的常规管理中，一般患者以自主管理为主，但是患者以中老年人居多，他们对糖尿病相关知识的认知有限，而且遵医嘱行为和自我管理能力较差，导致病情改善效果不理想，甚至可能诱发多种并发症。为了使患者能够有效控制血糖水平，减少并发症发生，提升生存质量，除了常规的治疗外，还要特别重视患者的日常健康管理，即合理膳食、适当运动，养成良好的生活习惯和自我管理能力，使血糖控制在相对理想的范围内[4-5]。社区全科医生主导的慢性病规范化管理是一种社区延续性管理，通过对患者的生活方式和饮食习惯等方面进行干预，强化患者自我健康管理的意识，以达到改善病情的目的。

在本次研究中，管理组患者的各项血糖指标水平、血糖控制达标率、遵医行为均显著低于对照组（P＜0.05），结果提示：基于社区全科医生主导的慢性病规范化管理模式有助于患者更好地管理和控制病情。原因在于，通过对患者进行健康教育，可以使患者对糖尿病有准确的了解，意识到治疗的重要性；对患者的饮食、运动、血糖监测等情况进行指导和监督，可以提高患者的治疗依从性和自我管理能力，有效避免血糖水平反复升高。同时，定期随访能够让社区医生更加充分地掌握患者的病情，以便于对患者的治疗方案及时作出调整，更好地帮助患者将病情控制在平稳状态，改善预后情况[6]。

综上所述，对糖尿病患者实行基于社区全科医生主导的慢性病规范化管理，能够促使其加强自我管理，增强其遵医行为，从而可以使患者的血糖水平得到有效控制，提升糖尿病控制达标率。

参考文献：

周成渝. 全科医生在糖尿病患者健康管理中的作用[J]. 中国社区医师，2020，36（18）：179，181.

张莉. 社区全科医生对高血压合并糖尿病规范管理的临床疗效[J]. 中外医学研究，2020，18（11）：165-167.

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宋朝骏. 以全科医生为主体的糖尿病社区管理模式对糖尿病患者的应用价值[J]. 中国社区医师，2019，35（27）：174-176.

张立娜，张晶. 社区慢性病规范化管理对提高糖尿病控制率的效果分析[J]. 基层医学论坛，2017，21（19）：2474-2475.

徐澜. 社区全科医生为主导的糖尿病规范化管理对血糖控制达标率的影响分析[J]. 临床医药文献电子杂志，2020，7（37）：42-44.