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摘要：目的提供一种在健侧C7神经根移位治疗成人痉挛型脑瘫患者术后的职业康复治疗方向。方法：患者男，23岁，右利手，左侧偏侧痉挛型脑性瘫痪23年，独生子女。健侧C7神经根移位术术后进行个体化的职业康复治疗。评估关节主动活动度、Barthel指数、sf-36生活质量调查表以及患者随访表来进行疗效分析。结果患者的受限关节主动活动范围、Barthel指数提高、sf-36生活质量调查指数提高，治疗师日志提示患者在复工跟进末次随访时已参与本人意愿的工作。结论职业康复治疗对健侧C7神经根移位术后的成人脑瘫患者有积极的效果。

关键词：职业康复；成人；痉挛型脑瘫；健侧C7神经根移位

【中图分类号】 R742 【文献标识码】 A

职业康复（VR）可以使残疾人重新获得相应的工作并且参与回归社会。职业康复服务内容包括职业治疗、职业能力评估、技能培训、就业安置、就业跟进等康复领域。脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是指出生前、出生时或出生后1个月内，因损伤或病变而致大脑发育障碍，以非进展性中枢性运动障碍和姿势异常为主要表现的临床综合征[1]。痉挛型偏瘫是脑瘫常见类型之一，在脑瘫中占比约60%，为脑瘫主要类型，一般具有良好的步行能力，主要表现为上肢功能障碍。痉挛性肌肉过度活动对肌肉和关节有负面影响，限制关节主被动活动度，最终导致关节挛缩和骨骼变形。近几年，健侧C7神经根移位术已被证实可有效缓解偏瘫型患者上肢痉挛[2]，术后康复可使神经移位效果实现最大化[3]。然而，国内关于成年型上肢痉挛型偏瘫患者在健侧C7神经根移位术后的职业康复治疗报道较少。成年患者智力发育稳定，情绪稳定、有更好的依从性和更高的康复需求，所以采取个体化的职业康复训练，更能以达到特定的康复目的。现报道如下。

1.病例介绍

回顾性分析1例通过健侧C7神经根移位手术后收治在我院康复科的23岁左侧偏侧痉挛型脑性瘫痪患者的康复过程。患者及监护人知情同意。患者家属代诉其出生后出现上肢活动不协调，母体无异常，家族无遗传性疾病，但当时无系统性就医经历，至我院就诊时情况：右上肢功能正常。左上肢屈肌群肌张力轻度增加，关节被动活动范围轻度受限，关节主动活动范围中度受限。前臂处于旋前位，左腕、手指主动不能伸直，2～5掌指关节过度伸展，近端指间和远端指间关节屈曲，对指运动及力量差，双手持物不稳。下肢运动能力尚可，智力及语言功能基本正常。患者最大愿望是其左上肢功能可以改善，可辅助利手日常生活，生活能完全自理，以及参与社会工作。后在我院行“臂丛神经探查、松解、健侧C7神经根移位”的手术，并在术后进行康复。

2.职业康复计划

2.1工作需求分析

询问患者自身意愿及了解其家庭背景是开设公司售卖鞋服等相关信息后，决定以打包运输鞋服为日常工作方向来进行指导职业康复训练。日常工作中需要快速搬运体积稍大、质量中等的物体等。这些操作都需要双手操作，且需要在工作过程中有一定的持物稳定性。

2.2就业意愿评估

应用林氏就业准备评估量表进行评估，显示个案就业意愿处于行动阶段。

2.3工作模拟评估

利用电脑手功能训练模拟器对患者的手功能进行评估，患者对商品的搬运及穿鞋带打包的灵活性较差，十分钟内仅能完成一双鞋的工作量，因患者主诉手僵直疼痛终止测试。在整个评估过程中患者对打包鞋子的流程意识清楚，且能自主流畅与测试者进行模拟货物售卖的交流。

2.4功能评估：

职业躯体关节活动左肩主动前屈外展：90°；被动前屈外展120°；左肘主动屈伸：50°；被动90°，临床意义：中度活动受限。Barthel指数指数[4]：评分内容分为10个条目，满分100分，大于60分说明生活基本自理；分数越高，说明日常生活活动能力越高。治疗前评分：90分，临床意义：得分越高，日常生活能力越高。

2.5职业康复问题：患者患侧上肢肌力较差，推车平衡能力受限，运输车辆时存在安全隐患；患侧上肢关节活动受限，影响其完成搬运转移鞋盒的工作任务；患手对指捏灵活度差、与健手配合穿孔速度慢，影响打包鞋盒的速度；患者心理状况尚可，但不愿意外出活动（之前出行方式为父母电动车接送）与其他人交流，影响与同事间沟通以及上下班通勤工具受限。综上：患者意愿岗位对躯体功能要求尚可，预后可参加该岗位。工作跟进：患者父母为该公司董事，有能力有意愿让患者在此公司工作至退休。根据我院目前的建议，反馈患者的职业康复情况，公司考虑给予患者后勤岗位，提供的岗位负责打包和运输鞋盒。职业康复建议：

根据患者的身体功能状况，建议现阶段可试行参加相关工作，如仓库后勤打包鞋服。复工初期建议安排白班，给予1月左右适应期；避免手肘过度活动以或维持长时间“捏指穿线”固定姿势，预防诱导患肢肌张力的增高。就业指导服务：患者倾向鞋服打包岗位，两班制，一月轮换一次。患者表示对此岗位有信心，可与父母及公司该板块负责人协商合理安排。

3.治疗计划及过程

3.1第一阶段：降低上肢屈肌群的肌张力、提高患者上肢关节活动范围。需要软化手术疤痕、指导患肢肢体摆放等。术后3周内进行肩外展支架佩戴，3周后开始进行神经松动术、及主动的神经滑动练习、关节主被动活动训练，切口疤痕愈合后予患者每日蜡疗、中频放松上肢的屈肌群；休息时佩戴肩关节外展位支具，肘、腕、手关节伸直位支具；主被牵伸技术改善关节被动活动度。

3.2第二阶段：加强上肢力量，提高患者日常生活能力等。

重点训练患者肩前屈、外展的肌肉力量，伸肘肌肉力量，腕关节的旋后肌力量，手的抓握力量。在对患者进行日常自理能力评估时，患者的失分项主要为穿衣、进食、修饰等方面。所以针对性地对患者进行穿脱衣服、进食、挤牙膏以及拧毛巾等日常活动能力训练。此外使用辅助器具，比如进食时配用大柄勺子，实现“右筷左勺”加快进食速度。

3.3第三阶段：改善双上肢的协调性，提高患手的对指，对捏等精细动作的灵活性，开始工作能力训练为回归社会参与工作做准备。

3.3.1工作能力训练

3.3.1.1推车练习：指导患者按地标箭头方双手推车，有直行、有转弯。训练难度以小推车拖板上堆放重物的高度和重量增减为标准。训练方案①双手扶住小推车沿5米、10米和20米的线来回推行，重复此动作（每次连续训练不超过15min）。要求每组5次推行，每5次推行鞋盒重量增加5-10kg，每3组间休息3min。②双手扶住小推车沿5米、10米和20米的线来回推行，重复此动作（每次连续训练不超过15min）。要求每组5次推行，每5次推行鞋盒堆放高度增加50cm，每3组间休息3min。③双手扶住小推车沿固定“s”弯的曲线来回推行，重复此动作（每次连续训练不超过15min）。要求每组5次推行，每5次推行鞋盒重量增加5-10kg重量并增加堆放鞋盒高度50cm，每3组间休息3min。

3.3.1.2堆拿放物品练习：指导患者双手堆拿放物品。训练难度以物品大小重量、堆放高度从高到低为标准。训练方案：①从地面提举不同重量的鞋盒放至胸水平高度的台面上，然后再放回地面，如此重复动作（每次连续训练不超过15min）。要求：每组15次提举，每15次提举1-2kg重量，每3组间休息3min。下蹲时保持腰部伸直，用力姿势符合人体工效学原理。②在台面上，将不同重量的鞋盒从胸部水平搬至眼睛水平高度，然后再放回胸水平位置。要求：每组15次提举，每15次提举1-2kg重量，每3组间休息3min。站立时保持腰部伸直，用力姿势符合人体工效学原理。③在胸水平高度的台面上，将不同重量的鞋盒从身体左侧搬至右侧、右侧移至左侧，移动距离为1米，如此重复如此重复动作（每次连续训练不超过15min）。要求：每组15次提举，每15次提举2-3kg重量，每3组间休息3min。扭腰时注意转动幅度和速度，用力姿势符合人体工效学原理。

3.3.1.3穿孔练习：指导用特制的大号绳子患者健手拿绳穿洞，患手在洞的另一侧捏住绳头向外拉出完成穿孔动作。待患者熟练操作后，两手交换完成以上动作。训练难度以绳子粗细和洞口大小为标准。训练方案：①在3min内完成拿一根5mm宽的绳子从两排10个直径2cm的圆形孔中进行来回穿孔。要求：左右手同时配合，即左手穿右手拉或右手穿左手拉，每组训练3次，每3组间休息3min。②在2min内拿一根3mm宽的绳子从两排10个直径1cm的圆形孔中进行来回穿孔。要求：左右手同时配合，即左手穿右手拉或右手穿左手拉，每组训练3次，每3组间休息3min。③在1.5min内拿一根2mm宽的绳子从两排10个直径0.5cm的圆形孔中进行来回穿孔。要求：左右手同时配合，即左手穿右手拉或右手穿左手拉，每组训练3次，每3组间休息3min。

3.3.2心理适应训练：①达成新的心理认同：医患及家属共同完成，提供给患者一个支持、温暖、安全的环境和无条件的积极关注，着手于患者的优点与特长，树立“重要的不在于你失去了什么，而在于你拥有了什么”的正面自我评价与肯定。②加大社会接触面：训练患者自主乘坐公共交通工具、鼓励患者进入更多人接触的公共场所比如超市、公园等。③时间管理：设置每天活动计划表，循序渐进、从易到难，增加活动量和复杂性。既引起患者兴趣，也便于患者有效率完成任务。

4.结果

患者经过6个月治疗，患者功能情况明显变化：1.主被动关节活动度明显改善，上肢关节基本能达到大部分活动范围。2.Barthel指数提高，由治疗前的90分提高到了100分，提示日常生活能力从部分活动完成到完全自理；3.SF-36生活质量各项指数均增高

治疗师日志显示：患者在心理意愿、大关节主动活动度、手指灵活性、日常活动等方面有改观。

职业康复建议：根据患者的身体功能状况，建议现阶段可试行参加相关工作，如仓库后勤打包鞋服。复工初期建议安排白班，给予1月左右适应期；避免手肘过度活动以或维持长时间“捏指穿线”固定姿势，预防诱导患肢肌张力的增高。就业指导服务：患者倾向鞋服打包岗位，两班制，一月轮换一次。患者表示对此岗位有信心，可与父母及公司该板块负责人协商合理安排。

5.讨论

痉挛型脑瘫病理原因多为大脑皮层运动区受到损害，上神经元控制产生异常，使脊髓牵张反射过强引起。成年痉挛型偏瘫患者通常拥有正常人的智力和学习能力，但痉挛侧上肢功能的受损往往限制其参与教育、休闲、工作等活动，影响其社会形象[4]。久而久之也会造成一定的心理问题。因此，成年脑瘫患者上肢痉挛的改善不仅将改善其偏瘫侧上肢功能，也将有利于患者的身心发展及积极参与日常与社会活动的能力。近年来，健侧C7神经根移位术在治疗上肢痉挛型偏瘫的应用上取得了较为可喜的疗效[5]，手术的主要原理是切断患侧C7神经，部分阻断γ-神经元回路，缓解痉挛；然后通过移植神经，将健侧C7神经根与患侧手臂神经桥接，利用健侧大脑半球重新支配患侧手臂，希望通过神经再生和脑功能重塑，使患侧手臂提高肌力。尽管通过健侧C7神经移位手术治疗可部分改善患者症状，然而脑功能重塑是一个十分复杂的过程，并且因人而异。因此，术后成职业康复就显得尤为重要。有研究表明，受累肢体的手部功能接受适当的干预治疗后能够得到改善[6]。

职业康复的产生和制度形成最早可追溯到19世纪上半叶，美国民间出现由个人和慈善组织开展的残疾人服务。个体化康复训练这一概念是由美国联邦政府1975年颁布《全体障碍儿童教育法案》中有一项“为每一位障碍儿童维持一项个别化的教育方案”演变而来，从患儿不同的病理特点和需求出发，制定指导训练方案。本报道所描述的病例系痉挛型偏侧肢体瘫痪，患者诉求是提高生活质量，更好地参与日常生活，且能从事力所能及的个体鞋服打包售卖工作。患者右利手，左侧肢体偏瘫，成年后，因患侧手不灵便，感觉丑陋等因素，仅仅只用健侧手进行作业，且不愿过多地参与日常的活动，导致了患手的“废用”，甚至加重患侧肢体的痉挛；经历健侧C7移位术且系统职业康复6个月后，其患侧上肢关节活动度、Barthel指数、SF-36均有提高。根据治疗后结果显示：关节活动度的改善主要体现在肩部，Barthel指数的提高主要表现在对进食、穿衣的参与度；SF-36的提高主要体现在患者参加工作的限制降低，想要完成工作的程度提高，自感躯体疼痛降低，精力及想要参加社交的意愿提高。在对本例患者的治疗过程中我们也有一些体会：相比于小儿脑瘫康复是以纠正异常姿势和运动模式的上，成人的侧重点更多的是功能为导向改善上肢功能和日常生活能力以及指导就业康复上；相比于小儿患者，成人自身能充分认识到康复的重要性有着更好的依从性但内心更加敏感，要密切关注患者的心理状况，善于发现患者的进步并及时给予鼓励。同时也要多多与患者家庭交流，这样有助于认识和了解他们是否抱有否定、内疚以及过分依赖医师的情绪。在治疗计划中，要遵循从大关节到小关节、循序渐进的原则[7]。在患者自身基础条件尚可和家属沟通良好的情况下，对于这种需要终身康复的疾病，很多训练项目可在家中实现，这样也能最大程度保证疗效、节约医疗资源，从而可以使成年患者有着稳定的情绪与能力参与工作，有着良好的社会效益。目前关于成人脑瘫健侧C7术后职业康复的病例报道不多，对于此类患者的更有益的康复方案更有待探索。

参考文献：

[1]张备，孙莉敏，朱俞岚，等.小儿脑瘫康复治疗技术研究与应用进展[J].中国康复医学杂志，2015，30（001）：65-68.

[2]李奎成，唐丹，刘晓艳，等.国内Barthel指数和改良Barthel指数应用的回顾性研究[J].中国康复医学杂志，2009（08）：737-740.

[3][1]周慧玲，曾嘉彦，陈冰.广东省工伤职业康复者SF-36量表评价参考值[J].中国康复医学杂志，2020，35（6）：4.

[4]穆晓红，李筱叶.痉挛型脑性瘫痪外科治疗专家共识[J].中国矫形外科杂志，2020，28（1）：77-81.

[5]李明，黄真.Peabody运动发育量表[M].第2版，北京：北京大学医学出版社，2006，3-5.

[6]吴小平.健侧代偿对偏瘫患者上肢恢复的影响[J].中国组织工程研究，2002，006（017）：2553.

[7]李文军，顾玉东，刘含秋，等.大鼠健侧C7移位后大脑皮层可塑性变化的fMRI研究[J].中华手外科杂志，2005，21（4）：252-255.

#，通讯作者：糜菁熠。

项目基金（编号）：无锡市“太湖人才”高端医学人才（2020）；第十四批江苏省“六大人才高峰”高层次人才（WSW-103）