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摘要：本文探讨经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗高位胸椎段脊柱骨折患者的临床疗效与安全性。本研究纳入2019年12月-2023年12月于本院收治的27例高位胸椎骨折（T7及以上）患者，男性13例，女性14例，年龄（54±5.96）岁，均单一采用经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗，随访6个月以上。记录手术相关指标以及术后并发症发生率，比较术前、术后1周、术后6月以上的功能指标、影像指标以及实验室指标。结果所有患者均完成手术，手术时间（212.6±78.4）min，出血量（142．9±147.4）ml，住院天数（15.4±5.0）d;术后均未见明显并发症，术后1周、术后1月，术后6月以上VAS疼痛评分，ODI评分、椎体前高度（AVBH）、矢状Cobb角（CA）和椎体指数（VBI）均显著优于术前（P＜0．05）;结论：经皮微创椎弓根螺钉内固定术治疗高位胸椎骨折有创伤轻、并发症发生率低等优势，且预后良好、术后恢复快，是一种有效、安全且可行的手术方法。

关键词：高位胸椎骨折；椎弓根螺钉内固定术；经皮微创

胸腰椎骨折是一种较为常见的脊柱骨折，约占脊柱损伤90%以上[1-2]，主要表现为椎体不稳、腰背部剧烈疼痛，多见于高处坠落伤等，严重者可出现不同程度大小便功能障碍、截瘫等，对患者生活质量及身心健康产生了严重影响[3]。以往临床多采用传统后路椎弓根螺钉内固定治疗，该方式操作简单，具有明确的临床疗效，已在胸腰椎骨折治疗中广泛应用，但其存在剥离范围广、创伤大、出血量多等缺陷，使患者术后疼痛增加，同时对患者后期恢复产生一定影响[4]。近年来，以恢复脊柱稳定性和活动能力为主的微创经皮椎弓根螺钉内固定在临床上已广泛应用于临床，治疗效果明显提高，并发症发生情况明显减少。

目前临床微创经皮钉内固定治疗脊柱骨折研究较多，但主要集中于腰椎和胸腰段脊柱骨折，而对本方法治疗高位多节段胸椎骨折鲜有报告。基于此，本研究对我院2019年至2023年收治的27位高位多节段胸椎骨折患者进行微创经皮椎弓根螺钉治疗后的疗效及安全性进行了观察，以为临床治疗提供循证医学依据。

1.材料与方法

1.1临床资料

1.1.1纳入标准

（1）根据流行病学史、临床表现、实验室及影像学检查，确诊为高位胸椎骨折（T7及以上椎体）；（2）保守治疗效果不佳，临床症状未明显改善或持续恶化；（3）符合该手术适应证：无须椎管减压，但需要加强固定的患者。研究显示，MIPPSO适用于新鲜胸腰椎骨折椎体压缩不到1/2，且经CT影像学显示椎管未累及或椎体后缘骨块向椎管内移位不到30%的患者;适用于A1压缩性、A2纵向压缩性骨折及B2牵张分离骨折患者，但对于严重性爆裂性骨折患者，需要满足脊柱载荷指数≤6分方可采用[5]；（4）完成至少6个月的随访。

1.1.2排除标准

（1）诊断为高位胸柱骨折不明确或合并有腰椎骨折、或其他脊柱感染、肿瘤性疾病等难以单纯运用此手术治疗；（2）由于严重骨质疏松或其他严重全身疾病无法耐受手术；（3）处于该手术禁忌症：爆裂骨折，且骨折粉碎较为严重;解剖关系紊乱、椎管内具有明显骨块占位;脊髓损伤需要进行椎管内探查;陈旧性的胸腰椎骨折；（4）术后6个月的随访数据不完整。

1.1.3一般资料

本研究纳入我院骨科2019年12月～2023年12月采用经皮椎弓根外侧螺钉技术治疗高位胸椎骨折（t7及以上）且符合纳排标准患者27例，男性13例，女性14例;年龄17～77岁，平均54岁。致伤原因：道路交通伤9例，坠落伤11例，其他原因7例。单节段11列，多节段16例。骨折分型：爆裂骨折15例，中、重度压缩骨折12例。

2.术前准备

（1）收集患者的基本信息、病史，并进行体格检查，嘱患者卧床休息。（2）实施一系列常规检查，包括血尿分析、心电图、全面的生化检测、凝血功能评估、胸椎X线正侧位片、动力位片，受累部位的CT平扫和三维重建以及核磁共振平扫，必要时，还包括核磁共振增强扫描等。（3）在手术前，停用包括阿司匹林在内的所有影响凝血功能的药物，以及其他存在围手术期风险的药物。（4）手术前，进行交叉配血和术中药物（包括激素和抗生素）的准备，清洁手术部位的皮肤。并嘱患者术前12小时禁食、6小时禁水。

3.手术方法

患者全麻下，取俯卧位，腹部悬空，C-臂机透视下明确伤椎及需固定的上下邻近椎体的椎弓根投影区域并完成体表标记。

沿双侧椎弓根外侧缘经皮穿刺组合式骨穿针，调整骨穿针的进针点和角度满意，在c臂透视引导下用锤子将骨穿针敲至椎体后2/3位置。拔出组合式骨穿针的内芯，置入导引针，透视满意，沿导针进行攻丝，选用合适长度的空心椎弓根钉并沿导针拧入。再次透视确认螺钉位置正确后，选取适宜长度的钛棒，根据胸椎的生理弧度进行预弯后进行穿棒及螺帽固定，最后缝合伤口。所有椎弓根固定步骤均在c臂透视影像引导完成，获得术后平片以确定满意的固定位置。

3.1观察指标：

（1）围手术期指标：受伤至手术时间，术中失血量、手术用时、住院时间。

（2）分别于术前、术后7d，术后6月统计：VAS疼痛评分，ODI评分、椎体前高度（AVBH）、矢状Cobb角（CA）和椎体指数（VBI）。

（3）统计术后并发症包括螺钉错位、椎弓根螺钉骨壁穿透，感染和术后死亡。有无神经症状或加重，x线扫描观察螺钉周围的皮质骨是否完整，是否靠近前方大血管，是否穿透椎弓根进入椎管。

（4）随访6～12个月（平均8个月）拍片观察螺钉是否超过椎弓根投影的上下缘、脊柱生理曲度恢复情况及是否存在侧弯，内固定螺钉有无失效，骨折愈合情况。

3.2统计学数据分析

使用SPSS26.0软件（SPSS公司，美国）进行统计分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差（）表示。使用单因素重复测量方差分析比较术前和术后各时间点的各个统计数据就行对比分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

3.2.1结果

所有患者均完成手术，手术时间（142.6±58.4）min，出血量（142.9±77.4）ml，住院天数（9.4±4.0）d;2例患者切口处皮肤因过开口小，拧钉时至局部皮肤压挫伤，术后经换药后治愈。其余患者术后1周的VAS评分显著低于术前；27例患者共置入椎弓根外侧螺钉238枚，术后均无神经症状加重，未见明显的并发症，根据出院前复查213枚椎弓根外侧螺钉周围的皮质骨完整、螺钉穿破椎体前壁2枚，穿破椎体外侧壁23枚，238枚螺钉尖端均未靠近前方大血管，置入螺钉的位置准确率为89.5%。

27名患者获得随访，术后1周、6月ODI评分、椎体前高度（AVBH）和Cobb角（CA）、椎体指数（VBI）统计数据（见表1），各组数据对比术前均改善明显（P<0.05）。螺钉均未超过椎弓根投影的上下缘，脊柱生理曲度恢复情况良好，骨折全部愈合、伤椎高度无明显丢失、脊柱无侧弯、所有内固定螺钉无失效。

以下是较为复杂的多节段骨折患者治疗过程的影像学表现三例：

（A）术前核磁共振图像。（B）打入导丝后c臂机定位后标记图示。（C）c臂机透视下图像显示螺钉置入椎弓根。（D）透视下侧位片图像显示13钉+2棒置入完毕。（E）透视下正位片图像显示13钉+2棒置入完毕。（F）出院时复查CT图像显示螺钉置入位置正确有效。（G）术后出院时DR侧位片。（H）术后出院时DR正位片。（I）术后12月后患者痊愈后取出钉棒后复查DR正位片。

（A）术前核磁共振图像。（B）c臂前后透视图像显示导丝置入椎弓根。（C）c臂前后透视图像显示置钉完毕准备置棒时图像。（D）c臂前后透视图像显示12钉2棒置入完毕。（E）术后DR侧位片。（F）术后DR正位片。

（A）术前核磁共振图像。（B）打入导丝后c臂机定位后标记图示。（C）c臂机透视下图像显示螺钉置入椎弓根。（D）透视下侧位片图像显示13钉+2棒置入完毕。（E）透视下正位片图像显示10钉+2棒置入完毕。（F）出院时复查CT图像显示螺钉置入位置正确有效。（G）术后出院时DR侧位片。（H）术后出院时DR正位片。（I）术后12月后患者痊愈后取出钉棒后复查DR正位片。

3.2.2讨论

（1）.近年来，椎弓根螺钉内固定手术在脊柱各个部位外伤疾病治疗中应用逐渐推广，其中最多应用于胸腰段（主要指T11-L5节段）其呈现胸椎后凸、腰椎前凸的S形。由于腰椎活动幅度大，胸椎因胸肋关节限制其活动范围，容易出现应力集中。当发生高处跌落、交通事故等高能量的纵向暴力时，应力集中的胸腰段椎体无法得到有效缓冲，容易发生压缩骨折及后突畸形。研究[6]表明，胸腰椎骨折采用该手术治疗能够稳定骨折、纠正脊柱畸形，较非手术治疗临床疗效满意。而对于该手术治疗高位胸椎骨折（主要指T2-T7节段）的病例目前报导的很少，主要的原因可能有以下几点：第一，由于胸椎椎体本身较腰椎更小，椎弓根更细，在一些身材瘦小的女性身上，该问题会进一步放大，为保证螺钉自身强度，有时最小号5.5mm螺钉也无法保证不穿破骨皮质。此时医者在调整进钉位置时需要保证向外不伤及神经和邻近的肋间后动脉，向内不进入椎管避免损伤脊髓，向前不穿破前纵韧带，还有置棒时对棒的长度弧度等的把握，这些对医者置钉角度经验的考验进一步加大。二是高位胸椎与腰椎不同，即使患者术中为俯卧位，高位胸椎节段依然拥有较大的自身弧度，使得c臂机透视下一些节段的椎弓根投影并不是直视下的投影位置，而胸椎透视本身也存在肋骨遮挡视野问题，使透视难度较大，难以寻找合适的进入角度，需多角度拍摄以寻找不同节段的最佳进钉点位与角度，同时置棒时对弧度契合的要求也更大，因此对医者术中实时准确操作技术、经验要求较高。

（2）目前报导中常用的传统开放手术治疗胸椎骨折采用后正中入路，需对椎旁肌广泛剥离，会直接损伤椎旁肌并造成失神经性萎缩，出现腰背肌无力、慢性腰痛等并发症。对患者椎旁肌造成的损伤较大，不利于患者的术后恢复[7]。

（3）经皮椎弓根钉棒内固定术的优势：传统的内固定术经皮椎弓根钉棒内固定术能最大程度保护椎旁软组织。本研究中骨折均愈合，时间4-7（5.2±1.1）个月;平均手术时间（142.6±58.4）min，出血量（142.9±77.4）ml，住院天数（9.4±4.0）d，明显小于以往JanKocis所统计报导的的传统开放手术[8]，且27例患者包括螺钉错位的患者术后均未出现明显并发症，与传统开放手术相比，该手术具有切口小、对软组织损伤小、术中出血量少、术后恢复快等优点。对比于其他手术该手术优势在于：胸椎椎弓根根外内固定的解剖学及安全性椎弓根根旁三角区即椎弓根外侧皮质同椎体外后侧、横突和肋骨之间构成的区域，是一个相对安全的三角区，其中主要是连接椎体、横突和肋骨之间的关节囊、韧带，没有重要的神经和血管。即使术中穿破椎弓根外侧壁，也不影响内固定的稳定性，不会出现临床症状。此外，胸椎与腰椎相比不需要承受较大的自身负重，因此在遇到一些跨阶段损伤的患者时（如图5所示案例），我们可灵活选择跨节段置钉方式，保证内固定牢固的前提下减少了置钉数量，大幅降低了手术难度和患者自身的损伤。手术疗效方面，所有患者术后1周、术后6月的VAS评分和Cobb角、ODI评分、椎体前高度，椎体指数均显著高于术前（P＜0．01），与以往Jan Kocis[8]及李坤鹏[9]等统计的的传统开放手术术后的影像学数据相比，未见明显统计学差异。可以认为该手术与传统开放手术治疗效果方面相比是没有较大的差异的

椎体置钉、穿棒、复位技巧体会

术中复位压缩的椎体对于纠正脊柱后凸畸形、重建生物力学具有重要意义。笔者采用椎体复位的方法：①麻醉后，患者采用俯卧位过度拉伸，利用椎体自身重力和前后纵韧带的张力牵引下进行间接复位。②通过调整椎弓根钉置入角度、钛棒预弯幅度，在拧入尾帽时利用钉棒系统的杠杆效应完成椎体复位。需要注意的是：置入椎弓根钉棒时需在C臂机引导下，导针从椎弓根10点钟或2点钟方向进入至椎体后2/3，然后椎弓根钉棒顺导针再进入并与终板成一定角度，更利于椎体复位。若患者存在骨质疏松，可先在置钉位置注入适量骨水泥后再置入椎弓根钉棒，以降低内固定松动风险。

综上所述，经皮微创椎弓根螺钉内固定术应用于高位胸椎骨折具有创伤轻、术中出血量少，并发症发生率低等优势，且手术预期影像学数据与既往传统开发手术相比无明显差异预后良好、术后恢复快，是一种有效、安全且可行的手术方法。患者的治疗中能够取得较好的效果，具有较高的临床运用价值。

4.本研究的局限性

首先，本研究作为回顾性研究，其局限性主要包括样本量小和缺乏对照组。这可能导致对既往病例资料的分析存在偏差，并限制了研究结果的广泛适用性。因此，要更准确地评估治愈率、并发症发生率和安全性，还需要更大规模的前瞻性、对照性研究，并且本研究关注的是短期结果（1周-12个月），结果可能不代表长期结果，特别是在钉棒移除后。此外该手术广泛投入临床应用的时间短还需要对更多的病例进行总结和更长时间的观察影像学变化以评估长期疗效。在未来的研究中，招募更多的患者和长期的随访，将是必要的，以更加系统评估该技术的实用性。

5.结论

本研究各观测数据统计发现，经皮微创椎弓根螺钉内固定手术在治疗高位胸椎骨折方面取得了令人满意的成果。本人认为，对于高位胸椎来说，经皮微创椎弓根螺钉内固定术的难点在于寻找最合适的进钉位置和角度，使得螺钉发挥功效的同时不破坏椎弓根的内外侧壁骨皮质。只要术中入钉点正确、C臂监视下、外侧不穿破肋骨、内侧不穿破椎弓根内侧壁、前方不穿破椎体前壁，加之娴熟的椎弓根置钉手法，经验以及操作技术，就更容易达到较高的置钉准确率。

综上所述，经皮微创椎弓根螺钉内固定术应用于高位胸椎骨折具有创伤轻、术中出血量少，并发症发生率低等优势，且手术预期影像学数据与既往传统开发手术相比无明显差异预后良好、术后恢复快，是一种有效、安全且可行的手术方法。患者的治疗中能够取得较好的效果，我们可以认为该手术是一种有效、安全且可行的治疗手段，是高位胸椎骨折患者可接受的一种微创手术选择。

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作者简介：朱舒禾（1996—），男，江苏苏州人，硕士研究生，研究方向：中医骨伤科学。

通讯作者：钱卫庆（1975—），男，医学博士，主任医师，博士生导师，担任中华中医药精准分会委员、江苏省中西医结合脊柱专业委员。