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摘 要：医师资格证是依法执业、行业准入的先决条件，是参加住培结业考核的必备条件，也是国家三级公立医院绩效考核的人才培养指标。几年前，青岛大学附属泰安市中心医院医师资格考试通过率较低。近年来，医院教育科采用PDCA模式，制定教学计划，强化医师培训、师资培训，加强教育督导管理等措施。执业医师资格考试通过率明显提升。

关键词：PDCA；执业医师资格考试；通过率；住培

PDCA循环是由美国质量管理专家威廉·爱德华·戴明博士首先提出的一套成熟的全面质量管理的科学程序，又称戴明循环。该循环系管理学中的通用模型，是一种标准且科学的质量管理工具，按照Plan（计划）―Do（执行）―Check（检查）－Action（处理）的阶段进行管理，使管理质量在不断循环中进行优化和提升[1-2]。青岛大学附属泰安市中心医院针对首次执业医师考试通过率较低的情况，将PDCA应用于成绩的改进和提升，收到了较好的应用效果。

1.背景

1.1政策背景

医师资格考试是依据《中华人民共和国执业医师法》实施的行业准入考试，是评价申请医师资格者是否具备从事医师工作所必须的专业知识、临床技能与职业素养等的重要标志。通过全国统一资格考试后，由国家卫生健康委统一发放医师资格证书，证明持证人具有独立从事医疗活动的技术、能力、素养，我国从业医师必须拥有，无证书者视为“非法行医”。2021年8月20日，十三届全国人大常委会第三十次会议表决通过新版《中华人民共和国医师法》，于2022年3月1日起施行，新版《医师法》规定，具有高等学校相关医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗卫生机构中参加医学专业工作实践满一年者，可参加执业医师考试，正接受住院医师规范化培训（住培）的住院医师是参加执业医师考试的重要组成部分。

住培是指医学专业毕业生在完成医学院校教育后，以住院医师身份在认定培训基地接

受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训[3]，是临床医师终身教育呈前（院校医学教

育）、启后（继续医学教育）的重要过渡节点[4]。培训目标主要包括职业素养、专业能力、病人管理、沟通合作、教学能力、学习提升等六大岗位胜任力。其中，通过执业医师考试是住院医师在接受住培期间的重要任务。2014年8月25日，国家卫生计生委《住培管理办法（试行）》，第六章第二十八条规定：通过医师资格考试是参加结业考核的必备条件。同时，2019年1月30日国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发[2019]4号），提出人才培养体现医院持续发展能力，人才培养的重要定量指标为考核医院住院医师首次参加医师资格考试通过率。在国家住培基地评估指标及山东省住培基地综合评价中，住院医师首次参加执业医师资格考试通过率也是重要指标。执业医师资格考试具有较髙的预测效度，即通过考试的考生在临床工作中认定为合格医师[5]。

因此，住院医师首次执业医师资格考试通过率具有重要意义，实际上为检验医院人才培养和教学质量的重要试金石，各培训基地医院均在积极探索如何提高该项指标。

1.2医院背景

青岛大学附属泰安市中心医院于2014年获批为国家住培基地。目前，医院住院医师包括本单位住院医师、外单位住院医师、社会化住院医师、专业学位硕士研究生四种身份。2018年～2020年，累计100名住院医师参加执业医师考试（图1），平均通过率为71.0%，其中，专业学位硕士研究生通过率高（94.9%），本单位、外单位、社会化通过率均低于50%（图1）。由此可知，2018～2020年期间，住院医师首次执业医师资格考试通过率较低，主要是本单位、外单位、社会化住院医师通过率过低。基于首次通过率重要性，迫切需要系统解析问题原因，并从多个层面解决这一问题。

由图2可知，医院2018～2020年住院医师首次执业医师考试通过率低的原因主要有四个层面：（1）住院医师层面，专业学位硕士研究生通过率高，而本单位、外单位、社会化住院医师学习主观能动性差、欠缺复习计划，这是主要原因；（2）带教师资层面，从临床轮转科室到带教师资，普遍对住院医师执考不重视，存在重医疗、轻教学的现象[6]；（3）专业基地层面，管理、培训、考核力度不够，教学活动内容缺乏针对性、未能紧扣大纲；（4）培训基地层面，组织协调与督导力度不够、缺专业性督导，按照执考大纲进行针对性技能训练的环境、模型匹配不足、学习条件需要改善。

2.目的

基于上级部门相关要求，结合医院地市级住培基地医院实际，设定如下目标：

2021年，首次执业医师考试总通过率≧85%。

其中，专业学位硕士研究生首次执业医师考试通过率100%，非专业学位硕士研究生（本单位、外单位、社会化住院医师）首次执业医师考试通过率>70%。

同时，以执业医师考试督导为契机，在住院医师中养成并维持浓厚学习氛围。

3.方法

基于以上医院住院医师首次执业医师资格考试情况系统解析与所设定目标，从四个层面制定改进计划，具体如下所述。

3.１强化住院医师过程管理与培训

首先，加强对住院医师引导，严格进行管理。从住院医师报到、培训伊始引导其重视住培、重视执业医师考试，规范设置入院教育课程，专题强调执业医师考试的意义，将通过执业医师考试与个人待遇、医疗权限进行挂钩。其次，按照住培内容与标准合理制定三年轮转计划，每月进行轮转查岗，确保轮转计划完全落地。严管住院医师考勤，尽量减少请假，确保临床实际轮转时间，逐步建立临床诊疗思维，以适应执业医师考试内容由书本记忆型向临床应用型的变化。轮转培训期间，须按时参加培训基地、专业基地、轮转科室开展的各项教学活动，兼顾基础理论与基本技能的复合培训，为执业医师理论与实践考核日常打下基础。最后，完成入院教育开始临床轮转后，及早召开一年级住院医师执业医师考试动员会议，医院详细讲解执业医师考试的要求和备考培训计划，请上一级首次通过考试的住院医师分享学习计划与考试心得。动员会后，改变以往住院医师自行复习凌乱分散的备考模式，采取集中、系统、高效的新型学习模式，设置专职辅导师资，按照考试大纲内容设置进度，进行统一培训与模拟考核，组织网络视频学习，开展技能培训，每周进行单元考核，定期组织模拟考试。在备考培训过程中，及时统计、分析、反馈集中学习情况及模拟考核成绩，定期召开备考会议，落实奖惩制度及谈话制度，对住院医师进行日常评价、全过程督促，密切监测，使其养成主动学习的习惯。

3.2强化师资培训，提高师资带教水平

师资的教学意识、教学能力是住培质量的关键因素，强化师资带教能力是一项持续进行的工作。首先，规范师资格管理，将师资按照每三年为一届进行管理，遴选、培训、考核合格后获得院级师资证书。除换届培训外，每年集中组织院级师资培训班，进行住培相关内容的培训，年底将不参加师资培训不达标的师资进行退出，暂停师资资质。其次，鼓励师资参加参加省级、国家级住培师资培训及医学院校师资培训，及时了解教学较为前沿的内容。通过不同层次的师资培训，不断提高师资教学意识、教学水平[7]，持续改进住培师资队伍质量。最后，强化双导师带教责任制，让轮转科室带教师资高度重视并充分了解和熟悉执业医师资格考试相关内容，注重住院医师轮转日常带教，提高住院医师临床诊疗思维与能力；让责任导师关心住院医师生活，指导住院医师学习，实现培训三年过程中全程师从关系[8]，同时将住院医师执业医师考试成绩与双导师带教补助挂钩，以激励师资对住院医师执业医师学习备考的积极性。

3.3加强专业基地层面管理，规范开展学活动

专业基地是住培期间培训与管理的主体，为进一步加强专业基地层面的教学主动性，首先，医院召开了专题专业基地教学会议进行培训，强调专业基地负责人负责制，设立教学小组，统一思想认识。其次，专业基地层面梳理制定轮转方案、教学活动计划并组织实施，开展针对本培训专业住院医师的小讲座、技能培训、教学查房、教学病例讨论等教学活动。

3.4 改善学习条件，强化培训基地督导

为进一步改善住院医师学习条件，技能培训中心中心实行错时值班，开放时间为周一至周五8：00-22：00、周六周天8：00-17：30，最大限度为住院医师提供良好的学习环境。同时，更新部分培训模型，购置部分教学器材，升级考试题库，改善教学条件[9]。

医院层面，强化督导。首先，通过各项会议、培训，在专业基地管理团队、带教师资、住院医师等不同层面，持续强调住院医师执业医师考试重要性，讨论分析存在问题，汇总教学活动意见与建议。其次，组织教育科及教学专家指导委员会等加强督导考核[10]，定期组织对专业基地教学活动、轮转科室住培环节过程带教、教学台账等督导活动，严格进行出科考核、季度考核、年度考核等定期理论和临床技能考核。及时反馈教学督导和考核结果，建立各环节沟通机制，确保住院医师学习质量。

4.结果

经过上述四个层面措施，由图3可知，2021年住院医师首次执业医师考试通过率为85.2%，较2018～2020年通过率（71.0%）有较大的提高，且完成所设定总通过率≧85%的目标。其中，专业学位硕士研究生首次执业医师考试通过率达100%，非专业学位硕士研究生（本单位、外单位、社会化住院医师）首次执业医师考试通过率为71.4%，均达到所设定目标，并且非专业学位硕士研究生通过率较2018～2020年通过率（36.6%）大幅提升。经过持续强化管理，住院医师已初步养成浓厚的学习氛围；但本单位住院医师首次执业医师考试总通过率仍较低（40.0%），社会化住院医师成绩不够理想（85.7%）。

5.结论

5.1PDCA循环法适用于执业医师考试成绩的提升

PDCA是一种标准化、科学化的质量管理工具，适用于质量管理的全过程，同样适合医疗管理领域，用于考试成绩和教学质量的提升。将PDCA应用于医院首次执业医师通过率较低的问题分析，结合医院实际，客观分析原因，制定改进计划，多维度进行落实，最后实现首次执业医师通过率的提升，进而提升了教学质量和医学人才培养质量。

5.2有效改进措施制度化

将住院医师报到、入院教育、轮转、入科教育、轮转计划制定、教学活动开展、出科考核等过程管理与住院医师管理制度化。将住院医师首次执业医师动员会议、备考培训、模拟考核、成绩反馈制度化。

将院级师资的遴选、培训、考核每年常规集中或固定频次进行，继续外派参加师资培训，持续培训师资教学能力。

强化专业基地在住培中的管理作用，持之以恒开展专业基地层面教学活动，建立二级学科的教学规律。

在住院医师开始参加住培及轮转、考核等重要节点，通过各项会议、培训，在专业基地管理团队、带教师资、住院医师等层面，持续强调住院医师执业医师考试重要性。按照月度、季度、年度固定频次开展督导工作。

5.3成效不显著措施制定改进计划

针对本单位住院医师首次执业医师考试总通过率仍较低（40%），社会化住院医师成绩不够理想（85.7%）等仍存在问题，制定以下进一步改进计划，持续提升住院医师首次执业医师考试总通过率：

进一步密切关注社会化及本单位住院医师的学习轮转状态，定期召开住院医师座谈会，了解思想动态；

不断强化双导师带教的过程管理，完善师资退出机制，严控师资质量。

对于各种督导中发现的问题，以问题改进为导向，及时进行“回头看”，注重改进成效。

严格落实住培各项规章制度，认真兑现奖惩，拓展激励措施，完善师资“教”与住院医师“学”的双向激励机制，锤炼师资“教”与住院医师“学”的教学内涵

5.4首次执业医师通过率与住培教学质量展望

以提高住院医师首次执业医师通过率为契机，将执业医师考试与住院医师培养质量二者并轨管理、紧密联系[11]。首先，通过提升通过率逐渐规范住培过程管理，使管理人员、师资、住院医师形成教学合力；其次，积极探索首次执业医师通过率与住培全国年度业务水平测试成绩、首次结业考核通过率等国考成绩间的关联性，以国考成绩为导向，以注重临床实践能力为目的，提升住院医师培养质量；最后，随着师资带教能力的不断提升，吸引更多的专业学位硕士研究生报考医院，合理控制研究生与其他身份住院医师比例，优化住院医师生源和数量，科学实施住院医师全过程培训，促进医院住培工作的健康、持续、高质量发展。

参考文献

[1]张萍.PDCA循环法优化住院医师规范化培训出科考核[J].继续医学教育，2018，32（10）：45-47.

[2]龚丽莉.PDCA循环法在住院医师规范化培训中的应用价值[J].临床医药文献电子杂志，2020，7（35）：193.

[3]国家卫生计生委，中央编办，国家发展改革委等7部委.关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见：国卫科教发〔2013〕56号［A］.

[4]邓锐东，袁霞，刘彩霞，等.PDCA质控周期管理方法在住院医师规范化培训基地的应用[J].中国毕业后医学教育，2021，5（4）：320-323.

[5]朱思，张勘，许淼，等.上海市执业医师考试通过率变化趋势分析[J].中国卫生政策研究，2018，11（9）：40-44.

[6]付慧晓，郭莉莉，严媚，等.标准化临床实践课程的设计、实施对非直属附属医院住院医师规范化培训效果分析[J].广东化工，2020，47（427）：232-233.

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[8]李思，王可欣，王斌.住培教育中对不同类型学员学习模式的探索[J].中国继续医学教育，2022，13（34）：78-82.

[9]杨亚龙.以执业医师考试为导向的口腔医学课程教学改革探讨[J].大众科技，2022，24（272）：164-166.

[10]张婧，徐德武，马亚娜. PDCA 循环在住院医师规范化培训 带教师资管理中的应用及思考[J]. 智慧健康，2018，4（22）：21-23.

[11]常青，赵建民，李水云.住院医师规范化培训与执业医师考试培训“双管齐下”培养模式探讨[J].内蒙古医科大学学报，2018，40（S1）：385-387.

作者简介

高云（1977-），女，汉，山东泰安人，副研究员，硕士，从事医学教育管理工作。

通讯作者

刘富垒（1986-），男，主任药师，博士，硕士生导师。