摘 要：五脏为藏象学说的重要组成部分，与神经性膝关节疼痛密切相关。脏腑通过经络系统与皮肉筋骨、五官九窍、四肢百骸相联缀，使内外相应的组织器官构成了有机的整体。神经性膝痛是神经系统受损所引发的慢性疼痛。文章基于藏象学说中五脏角度，从调肝荣筋止痛、补肾填髓止痛、养心调神止痛等五方面为治疗神经性膝关节疼痛提供新思路。

关键词：藏象学说；神经性膝痛；五脏；诊疗思路；病因病机

神经性膝关节疼痛（Neuropathic knee pain，NKP）是指由于组织和关节损伤或炎症后，外周或中枢神经受到长期的激惹，导致敏感性持续增强所引发的慢性疼痛[1，2]。外伤、压迫、感染等是其主要病因，中枢敏化、外周敏化和离子通道调节异常是主要的发病机制[3]。目前，西医主要采取保守和介入两种方法进行对症治疗，容易出现诸如头晕、心慌、嗜睡及术后遗留神经痛等不良反应[4]。而中医对此类病症的认识和治疗形成了一套独特的诊疗体系，并且有较好的临床效果和发展前景。近年来，也有不少研究证实中医药如川芎、天麻、石膏等单味本草，乌头汤、当归四逆汤、身痛逐瘀汤等复方汤剂及穴位贴敷、针法灸法等外治疗法可以显著改善NP[5]。藏象学说是以脏腑理论为核心，是中医辩证论治疾病的基础，NKP病位在五体，经络是桥梁，与五脏相应，对于指导中医治疗神经性膝痛有着重要意义。本文以藏象理论为基础，从五脏角度论治神经性膝关节疼痛，以期为该症提供新的思路和方法。

1.神经性膝痛的中医认识

1.1 神经性膝痛的历史溯源

古代医学典籍没有关于“神经性膝痛”的记载，而是根据疼痛性质（如烧灼样、麻木样、针刺样疼痛等）、感觉异常（如感觉迟钝、瘙痒、减退等）等特点将其归属于中医“痛证”或“痹症”范畴[6，7]。有关疼痛的记载，最早可追溯至《黄帝内经》中《素问·举痛论》和《素问·痹论》等篇。如在《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟……故卒然而痛”，指出寒邪深入经络，出现络道气血迟滞淤塞而痛的病理变化。又如《灵枢·五邪》曰：“邪在肝……恶血在内……节时脚肿”。此说明肝在体为筋，宗筋主束骨而利关节，邪气入侵肝经，则络脉瘀滞不通，关节不利、肿痛。此外，《灵枢·贼风》认为既往因感受湿邪隐伏在血脉分肉之间，或因跌扑损伤使恶血滞留在体内，抑或因情志失调、饮食失宜及腠理疏松不慎感受风寒，使血气凝结成痰饮、瘀血等有形病理产物，故新受之邪与隐伏之邪胶结遂成寒痹而痛。此外，在《证治汇补·痹症》中指出素体虚弱，卫气涣散，肌表空疏，风寒湿伺机突袭，盘踞经络，导致经络痹阻不通，不通则痛。以上说明外邪侵袭是导致疼痛的重要外因。在《圣济总录》中表明肾脏虚损，则邪气易乘虚而入，痹阻络脉气血，引发疼痛。综上可知，在中医古籍文献中，虽尚未提出“神经性膝痛”的病名，但是从疼痛的部位、疼痛的特点、性质、病机等记载可知，这种疾病在《黄帝内经》时期就存在，因此，从中医角度治疗具有类似症状等神经性膝痛具有重要的指导意义。

1.2 神经性膝痛的病因病机

从古籍上记载可知，这种疼痛的产生可概括三大点：即外邪侵袭是导致疼痛的重要外因；脏腑功能失调是导致疼痛的核心所在；内邪伏留是导致疼痛迁延不愈的关键因素。按病因可分为外因（风寒湿邪）、内因（脏腑气血阴阳亏虚、痰饮、瘀血等）及不内外因（跌扑损伤等）三大类，病机则为“不通则痛”，“不荣则痛”两方面。一方面脏腑气血阴阳亏虚，外邪乘虚入络，伤及血脉筋骨，导致络道瘀滞不通，不通则痛；另一方面久痛耗伤气血，损及五脏六腑，导致络脉营血亏虚，不荣则痛。笔者认为本病病性为本虚标实或虚实夹杂，以脏腑气血阴阳亏虚为本，痰瘀痹阻经络为标，病理因素可概括为“虚、痰、瘀”，此三者可使关节肌肉、神经、血管受到有形病理产物（痰饮、瘀血）的卡压、损伤或者失去荣养而致神经性膝痛，故该病将始终遵循“补虚兼祛邪，祛邪不伤正”的治疗理念，即以补五脏虚为要，以涤荡痰瘀为辅，具体治法包括调肝荣筋止痛、补肾填髓止痛、养心调神止痛等。此外，笔者认为无论是外邪入络致瘀痛，还是久病入络致瘀痛，抑或是络脉不荣致瘀痛或不痛不仁，皆可责之于脏腑气血阴阳亏虚，正所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。以上通过对神经性膝痛的病因病机进行分析与总结，发现仝小林教授从脏腑论治风湿和李德新教授从脾论治痹证的思想与笔者不谋而同[8，9]。因此，本文将从五脏的角度论治神经性膝痛。

2.基于藏象学说论五脏与神经性膝痛的关系

藏象学说是通过观察外部组织器官的功能状态，以揣测脏腑的生理功能、病理变化及其相互关系的学说，是中医学理论体系的核心。“藏象”之名，始见于《黄帝内经》。藏，通“脏”，是指隐藏于体内的脏器；象，是指形象或现象。藏象，即指藏于体内的脏器及其表现于外的生理、病理现象。正如张介宾《类经》曰：“象，形象也。脏居于内，形见于外，故曰藏象”。藏象学说以以五脏为中心，通过经络联缀皮肉筋骨、五官九窍、四肢百骸等组织，使脏腑、组织、器官构成一个有机整体。首先，中医认为脏腑虚弱则贼邪入，《脾胃论》中认为脾胃虚弱是各种疾病出现的开端，《济生方·痹》也认为脏腑虚弱是痹痛发生的根本原因，而不是仅仅归咎于外邪侵袭。其次，脏腑受邪疾病由生，正如《中藏经》中指出六淫邪气侵袭五脏六腑，或内生五邪，会阻碍经络气血的正常运行，最终因痹生痛，中医认为五体与五脏密切相关，五体痹阻不通，又复感外邪，邪侵五脏，使脏腑功能受损，形成五脏六腑痹。反之，脏腑功能紊乱，又可造成机体御邪无力，再次感受邪气，形成痹症的闭环链，所以脏腑功能正常与否，可以决定痹痛的发生、发展与转归。再者，脏腑有病必形于外，《灵枢·海论》曰：“夫十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节”。中医认为人体是内外相合的统一体，以五脏为中心，脏腑隐藏于体内，借助经络的通导作用与全身组织器官相联缀，所以脏腑内在的病理变化必然有相应的症状或体征反映于人的外在，正所谓“有诸内必形诸外”。当脏腑功能失常，扰乱气血运行，日久瘀滞经络，不通则痛，或耗伤血络，失于濡养，便可表现为痛觉敏感或自发性疼痛，所以肢体疼痛可以考虑从五脏论治。因此，基于藏象学说，以下将从五脏角度展开论述神经性膝痛的诊疗思路与方法。

3.基于藏象学说从五脏论治神经性膝痛的诊疗思路与方法

3.1从肝论治，法当调肝荣筋止痛

中医认为肝主疏泄，肝气能正常疏泄，则气机畅达，血脉和利，有助于推动气血津液输布于五脏六腑、四肢百骸及五官九窍发挥濡养作用；肝主藏血，全身血液都归藏于肝，肝能通过疏泄功能将血液适时适量分配给全身各处组织；肝主筋，正如《素问》指出诸筋皆汇聚于膝部，宗筋的松弛对关节起到约束作用，而筋发挥功能必须依赖肝血的供养。病理状态下，肝失疏泄，气机不能推动血液运行，导致血瘀津停，津聚化痰，痰瘀互结，阻滞经络，经络不通则痛，或久积形成硬结等有形产物压迫神经血管产生疼痛，若病理产物不除，会使疼痛反复不止。此外，叶天士《临证指南医案》曰：“初为气结在经，久则血伤入络”。这说明久病不愈，暗耗阴血，导致肝血不足，不能滋养膝周筋脉、神经等，最终使疼痛缠绵难愈。有药理学表明，芍药甘草汤可治疗神经性疼痛[10]。因此，若肝失疏泄，痰瘀痹阻或肝血不足，筋络失养等肝脏功能失调所致的神经性膝痛，可以从肝论治，采用调肝荣筋止痛之法。

3.2从肾论治，法当补肾填髓止痛

中医认为肾为封藏精气的根本，髓为精气所化生，髓在骨腔当中，以充养骨骼，则骨骼强壮结实，运动矫健；脑为精髓汇聚之处，脑髓充足，则肢体活动灵敏，耳聪目明。若肾精不足，髓络空虚，不能充养骨骼，则骨骼痿软无力，促使关节损伤或产生炎症，从而刺激膝周筋脉、神经产生疼痛；或髓络空虚，筋脉、神经失于滋养，不荣则痛。此外，肝肾精血同源互化，互藏互泄互制，若肾精不足，累及肝脏，导致络脉空虚，最终出现持久性膝痛。据药理学表明，益肾健髓汤[11]可修复脊髓损伤，改善神经痛症状，并降低炎症因子。因此，若肝肾不足，髓络空虚等肾脏功能失调所致的神经性膝痛，可以从肾论治，采用补肾填髓止痛之法。

3.3从脾论治，法当健脾祛湿止痛

中医认为脾司运化，为后天之本，是气血生化之源，主四肢肌肉，如《素问·奇病论》所说：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”，张志聪《素问集注·五脏生成》注说：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉”，《景岳全书·血证》说：“血……，源源而来，生化于脾”均说明脾能将饮食水谷转化为水谷精微，并将其运输、布散至全身，以濡养或滋润脏腑经络及肢体关节，使其丰满健壮，活动有力。《素问·太阴阳明》中表明脾失健运，不能为胃传输水谷精微，四肢失去营养，则经气日渐衰退，经脉不能畅达，筋肉骨骼、神经血管失其荣养，故出现疼痛。《类证治裁·痹证》又表明营卫二气由脾胃运化的水谷精微化生，若脾胃亏虚，营卫失和，则腠理不密，风寒湿三邪易乘虚而入，损伤人体正气，气虚无力推动血行，日久阻滞经脉，经脉不通则痛，故诸痛由生。临床上，李婉璋[12]认为芪精丹兰汤可有效改善脾虚湿蕴型2型糖尿病伴周围神经病变患者的神经电生理活动。因此，若脾失健运，筋肉失养等脾脏功能失调所致的神经性膝痛，可以从脾论治，采用健脾祛湿止痛之法。

3.4从心论治，法当养心调神止痛

中医认为一身血脉为心所主，正如《医学人门·脏腑》曰：“人心动，则血行诸经”。心气能推动血液在脉管中周流不息，发挥濡养脏腑、经络及四肢百骸的作用，若心气不足，无力推动血液运行，则络脉失养，不荣则痛。心为阳中之阳，心阳能温通血脉得益于它的温煦之力，正如《素问·举痛论》曰：“寒气入经…客于脉中则不通”，“寒气客于背俞之脉…脉涩则血虚，血虚则痛”。均表明当人体感受寒邪时，倘若心阳不足，血脉失去温通，则会导致血行瘀滞或凝涩，出现“不通则痛或不荣则痛”。心阳还参与血液的生成，正如《医碥·血》曰：“血为心火之化……故经谓心生血，又云血属于心”。若心阳不足，亦可造成血虚疼痛。此外，心为神之主，主司人的整个精神活动。临床上，神经性膝痛患者常伴有睡眠、情感以及心理障碍；同时心主神志的功能异常亦可诱发和加重自觉症状[13，14]。戴京涛等[15]表明养心定悸胶囊可以有效改善患者的睡眠、焦虑及自主神经功能障碍等问题。因此，若心气不足、心血亏虚、心神失养等心脏功能失调所致的神经性膝痛，可以从心论治，采用养心调神止痛之法。

3.5从肺论治，法当益肺祛邪止痛

中医认为肺为五脏之华盖，上连喉咙，开窍于鼻，主气，司呼吸，为气机升降出入之通道，司清浊之宣运；肺朝百脉，主治节，外合皮毛，主一身之表。又肺为娇脏，畏寒畏热，主清肃，不耐外邪侵犯。王孟英认为“肺主一身之表，六淫之病，多从肺起”，因此，风、寒、暑、湿、燥、火等六淫邪气侵犯人体，肺先受之，导致肺的功能失常。病理状态下，若肺气亏虚，卫表不固，则外邪乘虚客于经络，导致经络闭阻不通，不通则痛；同样久病入络，亦可耗伤气血，从而引起各种疼痛反复出现。陈向良等[16]表明糖尿病周围神经病变可以采用补肺肾调水气加运动疗法治疗，疗效可观。因此，若肺气亏虚，邪客络瘀或络脉失养等肺脏功能失调所致的神经性膝痛，可以从肺论治，采用益肺祛邪止痛之药。

4.结语

藏象学说是中医学理论体系的重要组成部分，其中藏象学说中“五脏”对于NKP的诊断与治疗具有现实指导作用。临床上NKP的病因病机错综复杂，但始终离不开内、外及不内外因三类。内因责之脏腑气血阴阳亏虚；外因与风寒湿邪等有关；不内外因与跌扑损伤等有关，病机主要分为“不通则痛、不荣则痛”两方面。NKP的发生涉及心、肝、脾、肾、肺多个病变脏器，五脏中的任何一个功能失调，均可出现NKP。笔者认为基于藏象学说从五脏角度诊治NKP尤为合适，现将该病的诊疗思路与方法总结如下：

①从肝论治：以调肝荣筋止痛之法，用于治疗肝失疏泄，痰瘀痹阻或肝血不足，筋络失养等肝脏功能失调所致的NKP；

②从肾论治：以补肾填髓止痛之法，用于治疗肝肾不足，髓络空虚等肾脏功能失调所致的NKP；

③从脾论治：以健脾祛湿止痛之法，用于治疗脾失健运，筋肉失养等脾脏功能失调所致的NKP；

④从心论治：以养心调神止痛之法，心气不足、心血亏虚、心神失养等心脏功能失调所致的NKP；

⑤从肺论治：以益肺祛邪止痛之法，用于治疗肺气亏虚，邪客络瘀或络脉失养等肺脏功能失调所致的NKP。

因此，本文基于藏象学说论述了神经性膝痛的病因病机及治疗方法，为从五脏角度认识与防治该病提供了新思路。

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作者介简

钟文彬，医师，硕士研究生在读，研究方向：针灸、中药治疗临床常见病、骨关节及神经系统疾病。

通讯作者

付大清，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：针灸、中药治疗临床常见病、骨关节。

基金项目：荆门市引导科研计划项目（编号：2021YDKY115）；荆门市一般科研计划项目（编号：2022YFYB125）