摘 要：肺炎支原体与呼吸道合胞病毒均是常见的引起儿童呼吸道感染的病原体。近年来，肺炎支原体患病率、危重率、耐药率呈上升趋势，受到国内外学者广泛关注和研究，因此对肺炎支原体的认识也进一步加深。呼吸道合胞病毒是引起婴幼儿呼吸道感染住院的最主要病毒病原体，严重危害儿童健康，显著增加儿童呼吸道感染疾病负担，且目前尚无有效药物治疗。因此认识肺炎支原体感染、呼吸道合胞病毒感染的相关研究进展具有重要意义。

关键词：儿童；肺炎支原体；呼吸道合胞病毒；研究进展

中图分类号：R725.6

0.引言

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起的肺部炎症称为肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP），是学龄前期、学龄期儿童社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的常见原因，约占儿童社区性获得性肺炎的10%-40%[1-2]。呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）感染是婴幼儿最重要的呼吸道感染的病毒性病原体，同时也是造成住院的首要病毒性感染因素[3]。据统计，2岁以前的婴幼儿几乎都感染过RSV[4]。研究报道，MP感染与RSV感染存在一定相关性，本文将对儿童肺炎支原体感染与呼吸道合胞病毒感染及其两者感染相关性的研究现状综述如下。

1.MP感染与RSV感染

1.1 生物学特性与流行病学

1.1.1 MP

肺炎支原体是一种对人类具有致病性的支原体。支原体是无细胞壁、可自我复制并且独立体外生存的最小原核微生物，以二元分裂方式繁殖，大小介于细菌和病毒之间[5]。MP感染以呼吸道为主，一年四季均可发生，夏秋季多发，女童较男童易感，各年龄段都可发病，其中学龄期、学龄前期儿童是主要感染人群，每隔3-7年出现一次MP感染流行高峰[6-8]。

1.1.2 RSV

呼吸道合胞病毒属于肺炎病毒科，正肺病毒属，非节段性单股负链RNA病毒，有1个血清型，分A、B两个亚型。RSV感染主要是飞沫传播及接触口鼻分泌物，流行具有显著的季节特征，冬春季节高发，男童较女童易感，5岁以下儿童是RSV感染的主要人群，其中6月以下婴幼儿发病率最高，同时RSV流行可因地域和年份的差异，表现为Ａ亚型和Ｂ亚型同时为主要流行亚型或者以其中任意一种为主要流行亚型[9-10]。

1.2 发病机制

1.2.1 MP

MP的致病机制复杂，尚未完全明确。

（1）直接损伤：入侵至呼吸道的MP借助黏附蛋白（P1、P30）、伴侣分子蛋白及辅助蛋白等黏附细胞器黏附于宿主呼吸道上皮细胞，从而破坏气道粘膜的完整性和免疫防御功能，同时MP侵入宿主细胞并释放超氧自由基、毒素、过氧化氢等，引起炎症反应，最终达到直接损害细胞的作用[11-12]。

（2）宿主异常的免疫应答反应：宿主与MP之间的免疫应答反应复杂多样，其中体液免疫和细胞免疫占主导地位，前者免疫球蛋白、补体等成分可协助宿主抗MP的炎症反应和机体恢复，但后者Th2介导的免疫反应参与MP逃避宿主的免疫攻击，为MP持续存在和复制提供了可能[13]。

1.2.2 RSV：

（1）固有免疫：呼吸道粘液、抗微生物肽及表面活性物质是机体抵抗RSV入侵的第一道防线。RSV入侵时，气道上皮细胞通过Toll样受体（TLR）、视黄酸诱导基因Ⅰ样受体（RLR）等识别RSV相关分子，从而激活机体固有免疫，分泌IL-6、IL-8和IL-10等多种炎症因子，造成气道损伤及炎症反应[14-15]。

（2）适应性免疫：在RSV与宿主免疫系统对抗过程中Th1/Th2介导的免疫反应起关键作用。RSV感染后促进Th1活化分泌IFN-γ、IL-1、IL-2和肿瘤坏死因子α等促炎细胞因子，有利于清除RSV。Th2活化产生IL-4、IL-10和IL-13等抗炎细胞因子抑制Th1介导的免疫反应，增加气道炎症，这与RSV感染后气道高反应性密切相关[3，16]。

1.3 临床表现

1.3.1 MP

（1）呼吸系统表现：发热、咳嗽为主要症状，发热常为中高热，剧烈刺激性干咳，或类似百日咳样痉挛性咳嗽，同时可伴有流涕、咽痛、头痛、胸痛、耳痛等症状，在部分婴幼儿或混合感染时，可出现喘息症状，甚至诱发支气管哮喘急性发作，临床诊疗过程中应注意识别。重症肺炎支原体肺炎（severe MPP， SMPP）可表现出气促、呼吸困难等症状，以及导致塑形性支气管炎、坏死性肺炎、肺不张等肺部后遗症。肺部体征可因病情及肺部受累成度而不同，早期可无或者少，但当病情加重时可闻及呼吸音减低，干、湿性啰音[2，17-18]。

（2）肺外表现：

MP感染最常累及呼吸系统，除外还包括其他系统受累表现。如心脏炎、脑炎、免疫性血小板减少症、肝功能损害、急性肾小球肾炎、多形红斑等。MP感染的肺外表现复杂多样，部分MP感染病例以肺外表现为主要症状[2，19-20]。因此，在临床诊疗过程中应注意早期识别、诊断及处理，避免引起不可逆的脏器损害。

1.3.2 RSV

RSV感染主要表现为发热、鼻塞、流涕、声音嘶哑、咳嗽、喘息、气促、呼吸困难等呼吸道症状。查体可见鼻翼扇动、三凹征阳性，闻及湿啰音及喘鸣音[3，9，21]。

1.4 辅助检查（实验室、影像学）

1.4.1 MP

（1）病原学与血清学：

MP-IgM抗体一般在初次感染1周内开始升高，2-3周达到高峰，最长可持续1-3月。MP-IgG出现较迟，多提示既往感染。如间隔2-4周双份血清抗体水平4倍及以上增加或降低可确诊Mp感染。此外MP核酸检测特异性、灵敏度高；MP培养是诊断MP感染的确切指标，但临床开展困难，使用率低[22-23]。

（2）一般检查：

轻症MP感染，外周血白细胞总数可正常或轻度升高。研究表明，C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、红细胞沉降率（ESR）、乳酸脱氢酶（LDH）、D-二聚体、IL-6、IL-10、铁蛋白等指标升高与MP感染的严重程度呈正相关，前白蛋白呈负相关[24-26]。临床可通过监测这些指标变化早期预测SMPP的发生，避免或减少SMPP对机体的损伤。

（3）影像学检查：

根据MPP浸润的范围，影像学表现可分为以间质浸润为主的边缘模糊网点状影和以小叶实质浸润为主的斑片状阴影或以肺段实质浸润为主的大片状阴影[27]。支气管壁增厚、树芽征、树雾征、肺大片实变等是MPP常见的特征性影像表现[28]。

1.4.2 RSV

（1）病原学与血清学：

RSV感染的确诊有赖于病原学的检查，主要包括病毒分离、核酸检测、抗原检测以及抗体检测[3，29]。

（2）一般检查：

常见RSV感染后外周血血常规白细胞总数、中性粒细胞百分比、C-反应蛋白大多正常，淋巴细胞升高为主。RSV感染特应性体质时可引起CRP、LDH、IgM、IgG升高，可能与特应性体质易引起重症感染有关，同样CRP高水平、特应性体质是重症RSV感染的危险因素[3，30]。

（3）影像学检查：

RSV感染，胸部X线可表现为正常、肺纹理增多或增粗以及斑片状高密度影等。当病情进展引起肺炎，主要表现为间质性肺炎，病变部位多位于肺门处[31]。

1.5 临床诊断

1.5.1 MP

确诊MP感染除临床表现、影像学表现外，需结合实验室检查结果，其中MP抗体滴度、MP-DNA或RNA在诊断MP感染中具有关键作用。目前恢复期、急性期双份血清标本中，MP抗体滴度变化≥4倍，是国际上公认确诊MP感染的标准，而单份血清MP抗体滴度≥1：160（PA法）提示近期感染[32]。

1.5.2 RSV

确诊RSV感染必须结合病原学检查结果，目前认为，如出现RSV感染临床表现，且发病前1周有RSV感染病例接触史，或有RSV感染发生或流行，可列为疑似RSV感染病例。在疑似病例的基础上进一步完善病原学检查，如有以下一项阳性则可确诊RSV感染，即RSV核酸检查阳性、特异性抗原阳性、分离病毒阳性及RSVIgG抗体滴度较急性期血标本RSV IgG抗体滴度出现≥4倍升高，或急性期抗体阴性而恢复期抗体阳性[33]。

1.6 治疗进展

1.6.1 MP

（1）抗菌药物治疗：大环内酯类抗菌药是儿童MP感染治疗首选，包括阿奇霉素、红霉素、克拉霉素等。阿奇霉素是一线首选抗MP药，10mg/（kg.d），qd，3-5天一个疗程，经口服或静脉，间隔3-4天后可再开启1个疗程。在重症病例，阿奇霉素第1个疗程可连用7天，可根据疗效决定是否重复疗程，总疗程一般2-3个疗程[2]。近年来肺炎支原体大环内酯类药物耐药性、重症及难治性病例发生率逐渐升高，而研究表明，四环素类、喹诺酮类药物对耐药、重症及难治性MP感染病例具有确切疗效，可明显缩短热程、缓解症状，常见药物为多西环素、左氧氟沙星等，但应注意四环素类、喹诺酮类药使用具有年龄限制，前者仅适用于8岁以上儿童，后者仅适用于18岁以上儿童，不在适用年龄范围内不建议常规使用，使用者需提前充分评估风险并取得家属知情同意[34-35]。

（2）免疫调节剂：糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白G（IVIG）具有免疫调节作用，主要用于重型、危重型MP感染及出现肺外表现、严重后遗症病例。

（3）支气管镜：近年来重症MP感染病例呈上升趋势，支气管镜应用在重症MP感染中的应用受到广泛关注。重型MP感染及出现肺内并发症病例（肺不张、坏死性肺炎、粘液栓形成）时可引起机体通气功能障碍，大量研究表明，纤维支气管镜肺泡灌洗可显著改善肺功能，改善临床症状，提高疗效，缩短病程[36-37]。同时利用支气管镜肺泡灌洗取样在MPP病原学诊断及鉴别诊断中具有较高的特异性和灵敏性，药敏结果更有利于提示抗菌药物的选用，对早期控制病情进展具有重要意义[38]。

1.6.2 RSV

（1）抗病毒治疗：目前建议使用的抗病毒药物有两种，分别为利巴韦林、重组α干扰素。利巴韦林因其安全性、有效性尚不明确，目前临床应用存在争议，不建议常规使用。重组α干扰素可具有免疫调节作用，减少炎症因子释放，降低RSV对气道损伤，建议在抗感染、平喘、吸氧补液基础上使用[3]。

（2）平喘药：RSV感染诱发喘息者可加用平喘药，包括支气管扩张剂、白三烯受体拮抗剂及雾化吸入高渗盐水[3，39-40]。支气管扩张剂对RSV感染的喘息症状作用尚不明确，临床如出现RSV感染后喘息症状可试用，但应根据疗效决定是否继续使用，且支气管扩张剂可引起心动过速、血氧下降等不良反应。此外白三烯受体拮抗剂、雾化吸入高渗盐水因临床疗效尚存争议均不作为常规推荐用药。

（3）糖皮质激素：一般使用雾化吸入糖皮质激素联合支气管扩张剂用于改善通气、控制炎症及缓解喘息症状，不建议常规使用全身糖皮质激素。

（4）抗体及融合抑制剂类药：抗体包括帕利单抗、莫维珠单抗、静注免疫球蛋白[39]。

2.MP感染与RSV感染的相关性

现阶段国内外对MP合并RSV感染的研究较少，且现有研究结论仍观点不一。大量研究表明MP感染与RSV感染均具有明显季节性，但MP感染夏秋季节多发，RSV秋冬季节多发。吴意等[41]研究表明在相同气候条件下MP感染与RSV感染高发流行呈相反趋势，但两者均主要引起儿童支气管肺炎合急性支气管炎。戴加哲等[42]认为6个月～2岁、发病季节、反复呼吸道感染、支气管哮喘以及免疫力低下是导致患儿发生MP合并RSV感染的危险因素，并且各因素间均存在统计学差异，男女性别分布在该研究中并没有表现出差异性。然而Sun，H等[43]研究的结论是5岁以下儿童肺炎支原体合并呼吸道合胞病毒感染发生率并无季节变。同样，陈锐芳等[44]在对肺炎支原体合并病毒感染的研究中也认为MP合并RSV感染并无季节差别，呈全年散发。但其结论支持MPP合并RSV感染主要发生在≤2岁婴幼儿，男女感染率并无统计学差异。因此MP感染与RSV感染的相关性有待研究。

3.结语

MP感染的发病机制研究未明确，其临床表现复杂、多样，且近年发病率、重症及难治性MPP发生率升高，因此给小儿呼吸系统感染疾病的诊疗工作带来极大挑战，严重威胁儿童生命健康。RSV感染临床表现差异大，且不能产生永久性免疫，无法免于再次感染，严重增加儿童呼吸道感染疾病的负担。因此对儿童MP感染与RSV感染的相关研究应引起重视，为临床诊断及治疗提供相关参考依据。

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作者简介

林俏红（1999-），女，汉族，广西合浦人，研究生在读，医师，研究方向为小儿呼吸系统疾病。

通讯作者：林娜