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【摘要】目的：研究基于网络平台对花都脑卒中患者开展多学科协作健康管理的服务效果。方法：选取广州市花都区人民医院于2022年4月-2024年4月诊治的200例脑卒中患者，随机分为对照组（100 例）和网络组（100例），对照组实施常规护理管理，网络组实施基于网络平台的多学科协作健康管理，对比2组的临床疗效、运动功能、预后、服药依从性。结果：网络组管理后的NIHSS评分、mRS评分低于对照组，FMA评分、Morisky评分高于对照组 ，均P<0.05。结论：基于网络平台的多学科协作健康管理在花都脑卒中患者中的实施效果较好，可提高临床疗效，改善患者的运功功能及预后，提高患者服药依从性，值得应用。

【关键词】网络平台；花都；脑卒中患者；多学科协作健康管理

脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，也被称为脑血管意外，是指由于各种诱发因素引起脑内动脉严重缺血甚至无血或动脉破裂，造成急性脑血液循环障碍[1]。脑卒中的危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、吸烟、酒精摄入、不合理膳食、超重或肥胖、运动缺乏、心理因素等，其中高血压是导致脑卒中的重要可控危险因素[2]。养成健康的生活方式，定期进行脑卒中危险因素筛查，可有效防治脑卒中，改善患者预后。多学科协作健康管理是一种全面的健康管理方式，通过多个学科的专家共同协作，全面评估和管理个体的健康状况，可达到预防和控制疾病、促进健康的目的[3]。近年来，随着智能手机的普及和广泛应用，网络平台不仅成为大家沟通交流的主要手段，也成为了大家获取健康管理知识和接受健康科普的重要媒介，同时也给医务人员为脑卒中患者开展出院随访和健康教育提供了便利。本研究为了进一步分析基于网络平台对花都脑卒中患者开展多学科协作健康管理的服务效果，就200例患者的病历资料展开分析，汇报如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取广州市花都区人民医院于2022年4月-2024年3月诊治的200例脑卒中患者，随机分为对照组（100 例）和网络组（100例）。对照组：男53例，女47例；年龄54～82（67.59±4.81）岁；体质量指数19～27（23.16±1.97）kg/m²；缺血性脑卒中63例，出血性脑卒中37例。网络组：男54例，女46例；年龄54～83（67.63±4.78）岁；体质量指数19～27（23.19±1.95）kg/m²；缺血性脑卒中62例，出血性脑卒中38例。两组基础资料比较，P>0.05。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）符合全国第四届脑血管疾病诊断为：新发脑梗死、TIA、脑出血，且经影像学检查证实；（2）年龄大于18 岁，会使用智能手机的患者或照护者；（3）患者或照护者能清楚描述脑卒中病史、服药、生活习惯；（4）患者于意识清醒情况下出院，并有意向实施二级预防措施；（5）患者及家属对本次研究内容有系统了解，自愿参加研究。

排除标准：（1）非医嘱离院；（2）呼吸循环衰竭，脑疝，意识不清；（3）严重的血液系统疾病、肝肾功能障碍疾病以及恶性肿瘤；（4）既往有精神病史、老年痴呆、智力障碍者或健康教育知识教育依从性差者；（5）无法使用网络且家人无法配合使用网络接收健康知识教育内容；（6）不愿意接受长期随访及健康管理干预。

1.3 方法

入组患者住院期间，每天由脑心健康管理师跟随临床医生对入组患者进行查房，协助临床医生对患者脑卒中健康管理方案设计与统筹，针对患者药学、营养、康复需求，及时请健康管理相应专科团队成员进行会诊，并给于指导性意见，由脑心健康管理师负责跟进。患者出院后，对照组患者由脑心健康管理师定期追踪，采用电话回访，预约患者进行门诊复诊。网络组患者采用邀请患者或照护者进入微信群、添加脑心健康管理师工作微信等方式，由健康管理团队密切随访，推送脑卒中二级预防的科普文章以及宣传合理用药的相关知识，督促患者每天按时用药，及时解答患者卒中二级预防相关问题以及预约患者门诊复诊；康复医师指导患者康复运动的方法，针对性制作居家康复运动视频；营养师根据患者身高体重，实验室检查结果，吞咽能力，对患者进食精细化在线饮食指导。研究周期为12 个月。

1.4 观察指标

（1）临床疗效：采用改良NIHSS量表进行评估，量表共11个方面，满分42分，评分越低越好。

（2）运动功能：采用Fugl-Meyer量表（FMA）进行评估，量表分为上肢功能（33项）与下肢功能（17项），采用3级评分法（0～2分），总分100分，评分越高越好。

（3）预后：采用改良Rankin量表（mRS）进行评估，评分为0～5分，≤2分为预后良好，＞2分为预后不良。

（4）服药依从性：采用Morisky量表进行评估，总分8分，评分越高越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS21.0软件，计量资料以（ ）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

网络组管理后的NIHSS评分、mRS评分低于对照组，FMA评分、Morisky评分高于对照组 ，均P<0.05。见表1。

3 讨论

脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高和经济负担高的“五高”特点。患者发病急、病情进展迅速、后果严重，可导致肢体瘫痪、语言障碍、吞咽困难、认知障碍、精神抑郁等危害，会给个人、家庭和社会带来沉重的疾病负担。健康管理是一种有效的管理方式，通过收集和分析个人健康信息，评估其健康状况，并提供相应的干预措施，可达到防治疾病、促进健康的目的[4]。多学科协作健康管理涉及多个学科，包括医学、营养学、运动学、心理学等，以及各种健康相关的领域，可以全面评估和管理个体的健康状况，更好地预防和控制疾病，能够避免个体因疾病而产生的额外医疗费用；也能更好地改善患者的生活方式和饮食习惯，促进健康意识的提高[5]。

近几年随着网络信息技术的发展，基于网络平台的多学科协作健康管理在临床上得到了应用，且获得了一定的效果[6]。脑卒中患者出院后通过“ 网络+脑心健康管理师+药学+营养+康复”平台，使患者从医院回到家中或社区后得到协调性、连续性的照护，促进患者康复。本研究利用网络平台开展“网络平台+脑心健康管理师+药学+营养+康复 ”多学科健康管理服务，方便多学科团队与患者及家属沟通交流，同时及时记录患者用药情况、营养状况、康复、生活习惯情况等，提出个体化的用药建议、营养方案、康复指导，脑心健康管理师 3、6、9、12 个月定期跟踪随访，以达到降低缺血性脑卒中复发或加重，降低经济负担的目标。

研究结果显示：网络组管理后的NIHSS评分、mRS评分均低于对照组，且FMA评分、Morisky评分高于对照组，提示网络组的管理效果更好，能够进一定程度上提高疗效，改善患者生活功能，且能提高患者运功功能，有利于预后，使患者维持良好的服药依从性。由此可见，基于网络平台的多学科协作健康管理在花都脑卒中患者护理管理中具有可行性。

综上所述，基于网络平台的多学科协作健康管理在花都脑卒中患者中的实施效果较好，可提高临床疗效，改善患者的运功功能及预后，提高患者服药依从性，值得应用。

参考文献

[1]刘湘，段振斌，刘海楠，等.社区健康管理模式对缺血性脑卒中危险因素干预的研究进展[J].临床医学进展，2023，13（6）：10308-10313.

[2]郑静，胡欢欢，郑晓红，等.健康管理网络平台在脑卒中合并高血压患者院外延续性健康管理中的应用[J].第二军医大学学报，2022，43（1）：100-104.

[3]赖雪媛，商艳萍，陈芳，等.多学科协作护理模式对脑卒中患者心肺功能、运动功能及生活质量的影响[J].临床医学研究与实践，2022，7（11）：149-152.

[4]陈思远，李子良，庄原苏，等.互联网+社区医养模式对脑卒中患者健康管理优势及存在问题的分析[J].中国卫生产业，2022，19（7）：253-256.

[5]侯春香，郑蕾蕾.以护士为主导多学科协作干预训练对老年脑卒中后认知障碍的效果观察[J].航空航天医学杂志，2022，33（7）：874-876.

[6]李秋云，周欢，黄荷芳，等."互联网+"全流程健康管理在县域公立医院缺血性脑卒中患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2023，29（21）：86-90.

基金项目： 基于网络平台对花都脑卒中患者开展多学科协作健康管理服务研究（22-HDWS-013）

作者简介

何丽平（1988.09-）  女   广东广州人

神经内科本科   副主任护师

主研卒中健康管理方向

通讯作者：欧阳玉霞