【摘 要】经皮椎弓根螺钉内固定（PPSF）凭借切口小、创伤低、出血量少和术后恢复快等多种优点逐渐变成脊柱外科一项重要的治疗手段。但因手术操作范围较为局限，术中不能开展椎管减压和椎体融合等处理，起初只被使用到胸腰椎骨折单纯固定。伴随微创器械及导航影像技术进步，椎弓根螺钉、椎体间融合和椎管减压等操作均能在微创下开展，使得PPSF在复杂性脊柱疾病中的应用范围不断扩大。本文围绕PPSF用于微创脊柱外科的研究进展进行综述。

【关键词】微创;脊柱外科;经皮椎弓根螺钉;内固定

较多脊柱疾病很难经非手术治疗获取理想疗效，需外科手术干预。经外科手术对脊柱疾病开展治疗能消除神经压迫，纠正脊柱畸形，重新建立起脊柱稳定性。椎弓根螺钉内固定属于稳定脊柱的一类主要方式，以往开放术式需对脊柱两旁肌肉进行广泛剥离，才可获取理想置钉位置，存在切口大、术中失血量多、术后恢复慢以及远期并发症多等不足[1]。为解决以上问题，经皮椎弓根螺钉内固定（PPSF）问世，最初被应用到腰椎间盘突出治疗中，且收获了良好疗效。伴随微创脊柱外科迅速发展，PPSF被逐渐用于复杂性脊柱疾病的临床诊治中。本文综述了PPSF用于微创脊柱外科的研究进展，具体内容如下：

1 PPSF优点与不足

1.1优点

PPSF手术切口较小，对神经肌肉和肌肉带来的损伤也较轻。手术创伤减少一定程度使得手术入路有关并发症出现减少，同时能促进脊柱早期稳定，进而减少患者住院天数和远期并发症出现[2]。当前，已有较多文献总结了PPSF优点，主要包括：（1）切口较小、损伤轻且且恢复快。传统手术为确保手术视野清晰度，需要长时间广泛剥离椎旁肌肉组织以暴露解剖标志，易导致脊神经后支受损及肌肉坏死，并增加术中出血量，易引起术后伤口感染，而微创术式可最大程度减轻椎旁肌肉神经受损。吴波[3]等发现，PPSF可减少多裂肌失去神经支配引起的术后腰部力量降低、周围节段退变及慢性腰部疼痛。（2）手术耗时短，出血量较少。PPSF无需对椎旁肌进行剥离，缝合伤口耗时比传统术式短，术后无需留置引流管，因此可减少手术耗时和术中失血量。（3）术后疼痛感较轻。PPSF能尽可能避免在脊柱附近肌肉组织广泛剥离和持续牵拉，减轻术中给组织带来的损伤，进而减轻患者术后的疼痛感。

1.2不足

PPSF对于置钉技术要求较高，且需全程X线引导才可完成，会给医务人员带来一定放射性损害。PPSF期间存在较多注意事项，该项术式无法适用于所有患者。PPSF关键之处在于应确保置钉位置的准确性但不损伤附近神经和血管。因此，需要操作者掌握和经皮穿刺入路有关学习曲线;熟练掌握图像增强技术。缺乏经验有可能引起椎弓根断裂或者损伤神经。刚开始时因学习曲线长易造成手术时间和开放时间相当、术中定位穿刺点时较为困难，甚至导致手术失败。伴随影像学技术不断进步，术中经CT或C型臂透机对图像资料进行收集，能明显提升置钉准确性和安全性，并能显著降低术中辐射量[4]。除此之外，颈椎椎弓根结构和胸腰椎存在差异，其附近存在较多神经和血管，因此，PPSF通常不用于颈椎骨折内固定。

2 PPSF可能产生的并发症

2.1椎体高度丢失和钉棒松动断裂

内固定系统能恢复椎体高度，给重建椎体提供空间，但骨小梁作为支撑椎体的重要结构，无法随着椎体重建恢复，椎体中会出现空隙或骨缺损区，产生空壳状变化，导致椎体丧失支撑力，进而出现塌陷、钉棒松动断裂等并发症。空壳现象能发生在不同性别、年龄和骨折类型的人群中[5]。此外，术后丢失椎体高度还和肥胖、下地活动时间过早、平行四边形效应或者悬挂效应有关。

2.2伤口感染和椎弓根钉异位

以往开放术式很难避免手术耗时长、失血多、创伤大、卧床时间久和术后需要留置引流管等缺陷，有研究显示[6]，开放术式后伤口感染出现比例是3.1%，PPSF因伤口小，出血少，通常术后无需放置引流管，术后卧床时间短，伤口感染机率低于开放术式。对产生伤口感染者，通过积极换药和联用抗生素，基本能使伤口获得良好愈合。不同报道中的椎弓根异位率存在一定差异，彭永利[7]等报道显示PPSF的融合精度为98%。

2.3腰背疼痛

微创术式给后柱、椎旁肌肉组织带来的损伤较小，患者术后产生顽固腰背痛的风险较低。当前，PPSF需要全程在C臂透视机下开展操作，需要术者掌握脊柱解剖结构和X线影像学，对术者操作有着较高要求。对于缺乏操作经验的手术人员，可能需要对进针角度进行多次调整，会导致椎旁软组织出现不必要受损，术后产生腰背疼痛。芦虎[8]等研究显示，和传统组比较，导航组进针次数、术后腰背痛发生明显减少，这反映出在导航系统下开展PPSF能提高置钉准确度，减轻椎旁肌肉受损，减少术后腰背痛出现。

2.4神经血管受损

椎弓根解剖结构较为特殊，再加上一部分患者有解剖变异，导致术中常出现螺钉穿过椎弓根的情况。王震[9]发现，通过PPSF对胸腰椎骨折开展治疗后误置率在3.1%左右，1例患者产生神经受损症状。武鑫[10]发现，一过性神经受损出现比例在4.9%左右。但并非所有螺钉穿过椎弓根患者均会产生神经和血管受损。

3 PPSF在微创脊柱外科中的应用

3.1 PPSF在脊柱矫形中的应用

3.1.1脊柱滑脱

脊柱滑脱患者于开放后路椎体融合治疗期间常会给机体造成不必要损伤。王小阵[11]等提出，采取Sextant系统，能在微创后路腰椎体间融合手术期间重新建立起脊柱高度。伴随外科技术不断进步，米东[12]等通过PPSF治疗腰骶椎峡部裂加脊柱滑脱患者，最终发现，这种治疗方式效果理想，对低水平峡部椎体前移有着积极治疗作用。还有研究发现[13]，对椎体滑脱患者开展治疗时，分别采取开放术式和PPSF两种治疗方式，结果得出PPSF疗效较开放术式更佳。

3.1.2椎体感染

陈林[14]等对胸腰椎间盘炎总共22例患者开展研究，均清除后路病灶并开展椎间植骨融合内固定，最终术后所有患者伤口均获得满意愈合效果，疼痛评分降低，未出现内固定断裂和复发，能早期下床活动。除此之外，椎体骨髓炎也是一类骨髓炎疾病，其患病率较低，结合现阶段研究发现，该病患病率正呈现逐年升高趋势，同时能引起一系列并发症。当前，临床多采取保守治疗，但对同时产生脊髓压迫和椎体塌陷等并发症的患者，需采取外科手术治疗。目前应用较多的微创技术有椎管减压、重建脊柱稳定性、清除病灶和脓肿引流。因脊柱感染类疾病患者机体情况不佳，若采取开放术式常会引起感染，而通过PPSF和微创清创减压方式进行治疗能对周围软组织起到良好保护作用，有效减少开放术式引起的失血和医源性感染等不良事件[15]。

3.1.3脊柱侧凸

脊柱侧凸属于一类脊柱畸形疾病，有研究表明[16]，对脊柱侧凸患者开展后路半椎体切除加PPSF能纠正其临床症状，和常规开放术式相比，能有效控制患者的机体损伤，减少手术期间失血量，安全性较高。苟林[17]回顾分析脊柱侧凸患者的临床资料，均予以微创手术，同时手术制定的矫正椎体量不低于3个。治疗后，患者cobb角获得明显改善，个别患者术后产生并发症，但均在半年之内恢复正常。还有报道发现[18]，对脊柱侧凸患者开展PPSF诊治效果理想，对减轻肌肉受损、减少术中出血均有着较好作用，临床应用价值较高。

3.2 PPSF在椎体骨折中的应用

3.2.1胸腰椎骨折

胸腰椎骨折属于PPSF一类最常见适应症，结合AO开展分型，对于A1、A2、B2型椎体骨折同时无神经症状，仅采取PPSF就能重新建立起脊柱，并能维持较好稳定性。对于B1、B3型椎体骨折，治疗期间只采取PPSF很难满足实际需求，常需和其他术式联合治疗，常见包含微创椎体植骨融合前中柱重建手术、经皮椎体成形和经皮球囊扩张椎体后凸成形手术等，能保障后柱稳定性获得有效支撑[19]。对于A3型的椎体骨折，采取单纯PPSF治疗或者和经皮椎体成形手术联合临床存在一定争议。刘成业[20]等对两类不同治疗方式开展比较后发现，仅采取PPSF方式进行治疗能对A3型椎体骨折起到积极作用。PPSF虽能贯穿在前中后三柱中，同时矫正后凸畸形，但不能对前中柱起到有效支撑作用，易引起术后复位丢失和内固定失败[21]。主要原因是：采取后路撑开复位虽能使椎体高度恢复，但短期不能重新建立起椎体中骨小梁结构，伤椎中呈现蛋壳状变化，依旧存在较大缺损，脊柱承受较重的生理应力之后，无法对前中柱起到有效支撑作用。对上述情况，建议开展PPSF期间和椎体后凸成形手术结合，以提高前中柱的稳定性。

3.2.2其他位置椎体骨折

当前，对于其他位置的椎体骨折，PPSF也获得了一定进展。保国锋[22]等对Hangman骨折患者开展PPSF治疗，最终发现，术后患者未出现神经血管有关并发，且机体功能恢复情况比较理想。因高节段脊椎周围有较多神经和血管，采取开放术式会给患者造成更严重损伤，因此高位颈椎术式中需坚持微创理念。微创治疗期间需注重病变位置的生理结构特征，因病变位置附近有重要组织结构，颈椎椎弓根较细，术中易产生椎弓根破裂，因此，治疗期间需要合理、科学选取治疗术式;除此之外，术前应对脊柱开展常规磁共振检查，确定是否有椎间盘受损、椎管占位、前纵或者后纵韧带等，进而确定针对性治疗方案。对核磁共振检查发现有椎间盘受损者，应通过PPSF加三步复位的方式恢复椎体前中柱高度，后再开展有关手术，如椎管减压、钛网植骨和自体髂骨植骨等[23]。

3.3 PPSF在脊柱肿瘤中的应用

就脊柱肿瘤患者而言，有70%左右患者产生肿瘤转移，有近40%患者产生椎体牵连。胸椎最易产生肿瘤转移，患病之后有1.0-2.0%左右患者主要表现为持续疼痛和偏瘫，均是肿瘤压迫到脊髓引起;继续深入研究发现，患者在放疗前，若先开展椎管减压并重新建立起脊柱稳定性，能延长其生存时间，提升其生存率，提高其生命质量[24]。但因发病之后患者的体质较差，无法耐受开放术式，因此，通过微创手术能最大程度减轻医源性伤害，确保诊治效果。

4小结

微创理念属于脊柱外科发展的必然趋势，微创手术能对韧带和软组织起到一定保护作用，而PPSF属于临床一种常见微创固定手术，将该术式和其他微创术式结合能提高患者疗效，在多类脊柱疾病治疗中发挥出重要作用。但当前PPSF使用至临床依旧伴随一定问题，例如怎样达到更彻底复位、减压以及融合，怎样和其他微创术式结合、怎样在应用期间减少医患双方的X线暴露等，这些均是日后研究的主要方向。临床医师在选取治疗方式时，应充分考虑到患者预后、经济效益和手术复杂度等方面，理性采取PPSF，对部分复杂脊柱疾病，采取开放术式依旧有一定优势。

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