结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，流行病学的研究表明，随着经济的发展以及人们生活水平的提高，结直肠癌的发病率亦随之上升。转移是影响结直肠癌患者预后的主要因素之一，也是引起死亡的主要原因之一。化疗可有效提高大部分患者的生存率，改善恶性肿瘤患者的生活质量，但同时化疗的毒副反应使患者的免疫功能受到不同程度的影响，如果免疫功能持续下降，可促进肿瘤的复发和转移。本文就晚期结直肠癌患者的免疫功能及化疗对其影响的研究作一总结。

1肿瘤患者免疫功能的监测指标

淋巴细胞亚群与机体的免疫功能相关，当免疫功能紊乱时，淋巴细胞亚群的相对百分比和绝对计数将出现异常。因此，淋巴细胞亚群的检测对监控疾病的发生发展、了解疾病的机制以及指导临床治疗都有极其重要的意义。既往许多文献曾报道艾滋病、肝炎等传染病以及系统性红斑狼疮等免疫系统疾病的淋巴细胞亚群计数，但有关肿瘤的淋巴细胞亚群计数研究报道较少。目前肿瘤患者的免疫功能越来越受到重视，相关研究报道也逐渐增多[1-3]。

机体抗肿瘤免疫效应以细胞免疫为主，体液免疫起重要作用。T淋巴细胞及NK细胞在肿瘤免疫监视中起中心调控作用，抗体与补体在杀伤肿瘤细胞时起重要作用，它们是机体抗肿瘤免疫的重要效应细胞与分子。淋巴细胞亚群能反映患者的免疫功能，T淋巴细胞（即CD3阳性细胞群体）介导机体的细胞免疫，可用来判断某些免疫缺陷、自身免疫性疾病和肿瘤患者的免疫功能，其数值的升高或降低均显示其机体免疫系统的异常。CD19阳性细胞计数可反映患者体液免疫的水平。

T淋巴细胞的辅助/诱导细胞亚群，即CD3、CIM双阳性细胞群体，其主要功能是辅助诱导其他免疫细胞，通过分泌的淋巴因子，增强和扩大免疫应答，CIM+细胞的减少必导致免疫功能低下;CIM+细胞的过高可导致免疫功能的亢进。CIM+也是人体中调控免疫系统最重要的枢纽细胞。在CIM细胞的调控和指挥下，人体免疫系统才能正常运转，CIM细胞又被称作为“人体免疫系统的司令官”。因此，CIM细胞计数也能反映机体的免疫状态[4-5]。CIM+T细胞在机体抗瘤免疫反应中的作用越来越受到重视，CIM+T细胞不仅可以分泌大量的细胞因子和辅助CD8+T细胞杀伤肿瘤细胞，而且CIM+T细胞在肿瘤免疫中具有免疫记忆和直接杀伤肿瘤细胞的功能，因而在机体的抗瘤免疫反应中起重要作用。T淋巴细胞的抑制/细胞毒细胞亚群，即CD3、CD8双阳性细胞群体，可特异性杀伤靶细胞，具有抗病毒、抗肿瘤及重要的免疫调节作用[6]。CD3+CIM+/CD3+CD8+的比值是重要的免疫状态监测指标，用于评价那些自身免疫失调或已知患有免疫缺陷者的免疫状态以及肿瘤患者的免疫功能，其比例的降低与免疫系统损害的程度相关。总之，CIM+T细胞不但具有辅助功能，而且对肿瘤细胞有直接的杀伤能力，并且在机体的肿瘤免疫中具有免疫记忆功能[7-10]。在过继转输T细胞治疗肿瘤中，增加效应细胞中CIM+T细胞的数量和质量是十分重要的。

现代肿瘤研究表明恶性肿瘤的发生、发展与机体的免疫状态关系密切，T淋巴细胞是机体免疫监视和肿瘤免疫的重要效应细胞，免疫功能受抑制可加速病情的进展。正常情况下，T细胞亚群间平衡状态是维持机体细胞免疫稳定的中心环节。其免疫调节作用主要通过辅助性T细胞（CIM+）、杀伤性T细胞（CD8+）相互调节完成。CIM+/CD8+值代表机体免疫状态，比值越低，细胞对肿瘤的免疫应答能力越低。临床工作中常用流式细胞仪检测T细胞亚群和NK细胞活性来了解机体的免疫状态和水平。

2晚期结直肠癌患者的免疫功能

机体抗肿瘤免疫机制十分复杂，它涉及多种免疫成分，包括体液免疫和细胞免疫，以及起免疫调节作用的各种可溶性分子。抗肿瘤免疫一般以细胞免疫为主，体液免疫也起重要作用。肿瘤患者多伴有免疫抑制，且随病情的进展而加重。结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，发率在逐年上升。有研究[11]发现，结直肠癌患者CD3+、CD4+、NK和CD4+/CD8+比例明显低于正常对照组，而CD8+细胞数显著增高，表明细胞免疫功能明显受抑制。肿瘤患者血清中存在抑制淋巴细胞分化增殖的可溶性免疫抑制因子，包括肿瘤细胞产生的PGE2和免疫抑制酸性蛋白等，导致淋巴细胞表面CD3+、CIM+抗原表达明显减少;CD8+细胞增高是以抑制性T细胞（Ts）增多为主。CIM+细胞的减少及CD8+细胞的增多造成结直肠癌患者CIM+/CD8+比例明显失调。肿瘤患者CD4+细胞释放的白介素-2、γ-干扰素减少，血清中可溶性IL-2受体水平异常增高，必然导致NK细胞数量减少，活性降低，免疫监视功能减弱[12]。研究[13]发现，大肠癌患者leA、IsG、IgM、C3、C4低于正常对照组，表明体液免疫功能明显受抑制。恶性肿瘤患者能够针对肿瘤抗原产生特异性抗体，抗体可以通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用（antibody dependentcell—mediatedcytotoxicity，ADCC）介导肿瘤细胞溶解，这对防止肿瘤细胞的血流播散与转移有重要意义。抗体与肿瘤细胞结合，可以激活补体而溶解肿瘤细胞（complement—dependent cytotoxicity，CDC）。抗体与补体的减少，必然导致机体抗肿瘤效应减弱。有学者研究还发现，大肠癌患者的体液免疫和细胞免疫功能与临床分期相关，分期越晚，肿瘤负荷越大，免疫抑制越明显，故大肠癌患者的免疫功能状态可以间接提示预后[14-16]。

3化疗对晚期结直肠癌患者免疫功能的影响

多数学者认为，根治性切除肿瘤并行术后化疗和/或放疗，可以最大程度减少肿瘤负荷，从而降低复发和转移的几率[17-20]。但在防止复发、降低转移的同时患者的免疫功能也降低。因此，在根治性切除肿瘤，最大程度减少肿瘤负荷，并行化疗和/或放疗同时，定期行免疫治疗，对进展期大肠癌患者是必要的。肿瘤患者的免疫功能状态虽不能直接反映对肿瘤的攻击力，但与肿瘤的发展及预后有一定关系。早期肿瘤患者免疫功能正常者预后较好;晚期肿瘤或已有广泛转移患者免疫功能明显低下，预后较差。因此测定结直肠癌患者的免疫功能可以评估肿瘤发展情况与预后。

奥沙利铂（L-OHP）和伊立替康（CPT-11）在晚期结直肠癌的作用已经基本肯定，DeGramont、Fuchs、Pasetto等研究均已证实，L-OHP或CPT-11联合氟尿嘧啶（5-FU）/FA方案与5-FU/FA的疗效相比较，能够增加有效率，延长患者的无病生存期，提高无进展生存期（progression free survival，PFS），改善生活质量，但患者在总生存率上无显著性差异。因此，FOLFOX方案或FOLFIRI方案为常用一线方案。L-OHP是新型的第三代铂类抗癌药，由于其侧链氨基被1，2一二氨环己烷基团所取代，使之不论在DNA复合体的构成还是抗癌谱上都与顺铂（DDP）和卡铂（CBP）不同。L-OHP仍以DNA为作用靶点，其与DNA结合的速率比DDP快10倍，比DDP有更广谱的抗癌活性，并且与DDP无交叉耐药。国内外报道采用FOLFOX4或FOLFIRI化疗方案治疗转移性结直肠癌的有效率为30%～50%，但化疗的副反应常使患者的免疫功能不同程度下降[21]。最近也有研究[22]表明，FOLFOX方案治疗第1天、第7天及第14天，患者外周血T细胞亚群和NK细胞活性无显著性差异，而且KPS评分较化疗前有增加现象，说明本方案在对转移病灶有效情况下，对机体的免疫功能未造成明显影响，患者生存质量得到提高。按照现代循征医学观点，可以减少相应的免疫增强治疗。

众所周知，化疗在杀伤肿瘤的同时，也损害了机体的正常免疫。肝脏是大肠癌最常见的远处转移器官，初诊时约10%～25%已有同时性肝转移，此后20%～25%的患者发生异时性肝转移，对这些病例实行辅助化疗实属必要。目前5-FU仍为大肠癌化疗中最常用、疗效相对较高的药物，各种化疗方案仍以5-FU为基础。5-FU主要作用是与胸苷酸合成酶结合抑制胸苷酸合成，从而抑制DNA的生物合成。四氢叶酸（CF）作为一种生化调节剂，能增强5-FU等细胞周期性药物的抗肿瘤活性。已有证据显示，静脉持续滴注5-FU的疗效优于静脉推注，在MOSAIC研究中，采用LV5FU2和FOLFOX4进行结肠癌辅助化疗比较，中位随访4年的结果显示，FOLFOX4治疗能显著降低Ⅱ期和Ⅲ期患者的复发危险，提高无疾病生存期（diseasefreesurvival，DFS）。因此，FOLFOX4目前已成为早期结肠癌的标准辅助化疗方案。另有报道，结直肠癌的术后辅助化疗，常使细胞免疫功能抑制加重，出现CD3+下降，CD8+升高，CIM+/CD8+倒置，NK细胞活性下降。这种矛盾的存在使医生在化疗方案的选择上有所顾忌。如何提高化疗的疗效，同时降低其对免疫功能的损害是目前临床亟需解决的问题。因此在临床工作中，经常会出现化疗加免疫增强联合治疗的情况，这样明显增加了患者治疗费用，许多患者因为经济原因无法足量、足疗程完成化疗。由于流式细胞仪的临床应用及单细胞水平检测细胞因子方法的建立，使细胞因子的检查快速、特异、敏感、结果可靠。

研究[23]表明，不同的细胞因子失衡产生不同的临床表现，IFN-γ、IL-2降低的肿瘤患者临床表现较重，IFN-γ、IL-2正常的肿瘤患者临床症状明显缓解，表明患者的免疫调节失衡得到纠正。因此，可根据免疫调节CIM+T细胞的变化及细胞因子的变化，选择合理的免疫调节治疗。理想的治疗应是选择性地抑制肿瘤细胞，调动针对肿瘤细胞的免疫反应机制，同时保证正常细胞的功能。因此，应根据患者不同的细胞因子指标及不同的临床症状，选择适合于患者的个体化免疫调节治疗。可见，T淋巴细胞亚群和细胞因子的检测与患者的临床表现、疾病活动性的判定、临床疗效的观察及治疗的选择均有密切关系。因此，T淋巴细胞亚群测定可作为临床上一项重要的、有价值的指导治疗和监测疗效的指标。

综上所述，淋巴细胞亚群的计数与恶性肿瘤的发生、转移及预后有密切关系。检测淋巴细胞亚群对判断患者的免疫功能、预测肿瘤患者的预后以及指导临床的治疗均有重要意义。常规应用流式细胞仪检测淋巴细胞亚群计数及比例，可以指导临床合理应用免疫增强药物，将有可能控制恶性肿瘤的转移，减少复发，提高治愈率，改善患者的预后。有关这方面的研究很值得进一步深入。

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