【摘 要】目的：了解俯卧体位在儿科患者中的国内外应用进展，为促进俯卧体位的临床应用提供参考依据。方法：复习国内外文献，从俯卧体位应用的临床意义、实施依据、干预实施、效果评价等角度进行综述。结果：采用俯卧体位能够改善急性呼吸窘迫综合征、低氧血症、肺炎等患儿的通气氧合，缓解新生儿/早产儿呼吸暂停、胃食管反流、哭闹等症状，其应用具有积极的临床意义。但俯卧体位时的床头角度、开启时机及持续时间等问题尚不明确，需进一步深入探讨。结论：为进一步明确俯卧体位在儿科患者中的干预效果，需要开展多中心、大样本的研究，多学科团队参与制定临床方案，规范操作流程。同时俯卧过程中须严密监护患儿病情变化，积极开展相关的护理应急预案研究。

【关键词】俯卧位;儿童;护理;综述文献

俯卧体位最常应用于俯卧位通气过程中，俯卧使通气是指在机械通气时，将患者置于俯卧式体位，下垂不张区域肺扩张，改善肺通气灌流比例[1]。近年来，俯卧位通气作为一种肺保护性通气策略，已经广泛应用于临床低氧血症尤其是急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdysfunctionsyndrome，ARDS）患者中[2]。儿科重症患者是一组特殊的群体，体位治疗在患儿康复过程中发挥着重要作用[3]。俯卧体位在儿科患者中的应用虽然更加简便，但仍存在特殊性。笔者将俯卧体位在临床患儿中的应用对象、俯卧角度和位置、启动时机、持续时间、相关并发症等角度综述如下。

1俯卧体位对患儿机体的影响及其机制

1.1俯卧体位可以改善大多数ARDS患者的氧合

俯卧位通气通过对胸膜压和肺压缩的影响来促进肺复张，改善气体交换[4]。俯卧位通气可以减小背侧胸膜腔内压与腹侧胸膜腔内压的差值，从而使肺通气更加均匀，进而减轻了肺泡过度充气和肺泡萎陷。无论是在初始标准仰卧位通气（即肺复张）中，还是在俯卧位通气方案中行仰卧位通气后，俯卧位通气都能促进萎陷的肺泡张开。其结果是改善通气和氧合，很多患者即使换回仰卧位通气后这种改善仍能维持[5-6]。研究证实，俯卧位能够显著改善新生儿氧合指数[7]，俯卧位可以降低早产儿气道阻力，增大单位时间吸入的潮气量，改善动态肺顺应性，增加早产儿呼吸效率，改善肺部功能，有效减少呼吸暂停的发生[8-9]。对学龄前ARDS患儿的研究发现，相对于仰卧位而言，俯卧位时增加了潮气量与胸廓活动度[10]。

1.2俯卧位通气通过重力依赖区的变化影响呼吸循环系统

无论是心脏还是膈肌的压迫均可能加重仰卧位时肺部重力依赖区的萎陷、加重低氧血症和呼吸机相关性肺损伤。俯卧位通气时，心脏变为重力依赖区，减轻了背侧中部肺组织受到的压迫。此外，膈肌向尾侧移位，减轻了背侧底部肺组织受到的压迫。上述效应可以改善通气及氧合。此外，有研究[11]提到俯卧位时心输出量会有所增加，然而1项针对健康新生儿的研究[12]发现，与仰卧位相比，俯卧时心输出量、每搏输出量都有所下降，体位变化对心率、血流动力学、脑血管氧供并无明显影响[13]。对呼吸功能不全新生儿的研究也得出了相似的结果，俯卧时心输出量、每搏输出量下降，心率无变化，循环系统血管阻力增高[14]。但也有研究显示，不论是自主呼吸还是机械通气状态的早产儿，重力对其通气分布均无显著影响[15]。

1.3利于痰液引流

机械通气时由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。但目前还没有数据支持械通气中俯卧位可以促进支气管肺泡分泌物的引流。

2俯卧体位在儿科患者中的临床应用

2.1应用于ARDS患儿

俯卧位通气可以提高大多数ARDS患者的动脉血氧分压，从而得以降低吸入氧浓度[16-17]。1项纳入581例患儿的Meta分析显示，俯卧体位能够显著改善患儿的氧合状态[18]。Fineman等对美国7个儿科ICU/PICU的102例患儿至少7d的俯卧位通气实验观察到，患儿呼吸道漏气、气管插管异位、胃肠喂养等情况与仰卧位通气比较差异无统计学意义，说明俯卧位通气具有一定的安全性[19]。喻小芳等将俯卧位通气措施纳入ARDS患儿的同质化规范护理措施，20例（1-12个月龄）冤患儿通过集束化措施获得了良好预后[20]。刘琴等将俯卧位通气应用于体外循环术后低氧血症患儿，付会敏将俯卧位通气应用于先天性心脏病术后并发ARDS患儿，均提示患儿通气氧合功能改善[21-22]。俯卧位在ARDS新生儿中亦有应用。罗顺莲将140例ARDS新生儿纳入研究，黄秋月将100例ARDS新生儿纳入研究，结果均提示，俯卧位通气能有效提高患儿PaO2，降低PaCO2，减少气胸、颅内出血、呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。饶芬等对40例机械通气新生儿（含ARDS25例）行俯卧位，结果显示患儿氧合改善，心率下降，同时提出侧、俯卧位更替是通气换气障碍新生儿体位变换方式的更佳选择。1项关于呼吸窘迫综合征新生儿的Meta分析结果显示，俯卧位通气能够改善呼吸窘迫综合征新生儿的氧合指数、动脉血氧饱和度和动脉血氧分压，降低患儿气胸和颅内出血的发生率且不增加呼吸机相关性肺炎的发生率。

2.2应用于无创通气、自主呼吸患儿

除了需机械通气支持ARDS患儿，俯卧位通气在撤机后患儿、无创辅助通气患儿，自主呼吸的肺炎患儿中也有应用，呼吸功能均得以改善。姚文秀等将机械通气撤机后64例新生儿随机分为俯卧位组及仰卧位组，结果显示，与仰卧位组相比，撤机后1-6h俯卧位组患儿PaO2及氧合指数较高，吸入氧浓度及呼吸频率明显较低，撤机后6hPaCO2明显较低，指出俯卧位通气可以改善撤机后6h内新生儿的通气换气功能。张华玲观察72例氧气吸入的肺炎新生儿发现，俯卧位氧气吸入治疗可明显提高新生儿肺炎患儿的氧合指数。另外，肺发育不完善的早产儿也能通过俯卧位通气使肺功能得以改善，Pauline等研究有创原无创序贯通气以及体位变化对患儿肺容积和通气功能的影响，提出早产儿撤机后立即应用俯卧位对患儿是有益的。Yin等比较了经鼻持续气道正压通气早产儿在半俯卧位、侧卧位和仰卧位时的呼吸状态发现，半俯卧位能够保持患儿更稳定的呼吸状态。

2.3应用于新生儿、早产儿

学者指出，提出俯卧位可促使早产儿尽早脱离呼吸机，而对于未使用呼吸机的早产儿，俯卧位则是最稳定且有益的卧位。研究证明，新生儿被放置在俯卧位时，可以改善氧合、潮气量、动态肺顺应性、胸壁运动同步。此外，嵌套俯卧和侧卧是比较舒适的体位，可以降低行为压力。同时，俯卧位时的呼吸较仰卧位时更为充分和规则，对于合并肺部疾病的新生儿，俯卧位能够有效预防呼吸暂停。时亚明等采用三阶梯俯卧位方法护理早产儿，发现三阶梯俯卧位有助于稳定早产儿心率、呼吸频率和血氧饱和度，同时早产儿呼吸平稳，波动幅度较小，以较少的呼吸做功即能满足早产儿机体氧合需要，可维持早产儿更好的生理状态。杨春凤等对早产儿进行仰、俯卧位干预的研究结果显示，俯卧位的早产儿腹胀、呕吐、呼吸暂停、心动过缓等发生率显著低于仰卧组。谢重阳等研究不同睡眠时相下不同体位对早产儿的影响发现，俯卧位可以提高患儿胸腹运动的协调性，有效降低早产儿气道阻力及能量消耗，改善体表温度、心肺功能，促进早产儿生长发育。王秀伟应用头高俯卧位护理早产儿发现，头高俯卧位可减少早产儿胃食管反流次数，减少早产儿吸入性肺炎的发生。王桂淑研究不同的护理体位顺序（左侧、右侧、仰卧、俯卧）对新生儿的影响发现，各种体位鼻饲喂养对于其生命体征的影响不大，呼吸暂停次数以及胃潴留量各组之间无显著差异，俯卧位通气时患儿呼吸频率显著低于其他组。蒋宁静对40例入住新生儿监护室的新生儿采取俯卧位护理措施，发现患儿呕吐、哭闹发生率明显降低。梁晓琼将180例非饥饿性哭闹新生儿分组干预后发现，俯卧体位能够减轻新生儿非饥饿性哭闹。

3俯卧体位在患儿应用的护理进展

3.1俯卧角度和位置

频繁更换体位可以防止长时间依赖肺中的任一部位，以便抑制或避免分泌物聚集，改善呼吸。成人对于体位旋转方案强调的是肺下叶，而婴儿必须强调所有肺区域。上叶及右肺中叶是婴幼儿气道塌陷和肺不张的常见部位，右肺组织中叶支气管由淋巴包围，使得它容易受到外在压迫。虽然个别研究报道了头低卧位有利于患儿分泌物引流，改善预后，但如果使用体位引流，每个部位只5-10min。因此，婴幼儿卧式头部小幅升高可能是最好的位置。研究指出，床头抬高20°-25°能够有效避免胃食管反流次数，减少吸入性肺炎的发生，三阶梯俯卧位中采用的头部抬高15°俯卧位对呼吸功能改善起到了良好作用，但更多的研究对治疗性俯卧体位角度并未给出明确建议。在成人患者中，俯卧位通气时呕吐和/或胃残留量增加，采取合适的体位（床头抬高25°）以及使用促动力药可以有效减少此类并发症综合已有文献报道，并可同时减少颜面部的水肿。，婴幼儿采取头部抬高15°-20°的俯卧位可能是适宜的，值得进一步研究。另外，俯卧位有2种形式，腹部受限型俯卧位和腹部不受限型俯卧位。腹部受限型俯卧位是指俯卧时腹部与床直接接触，腹部不受限型俯卧位则是患者的臀部和胸部作为支撑而使腹部悬空。两种形式均能增加氧气交换，而腹部不受限型俯卧位能使膈肌移动到一个较大的程度，且减少心脏和腹部内脏对肺的压迫，被认为能够患者带来更大益处。

3.2ARDS患儿俯卧位启动时机及持续时间

关于俯卧位通气的启动和时机，还没有普遍认可的指征。重度ARDS患者在开始俯卧位通气之前要有12-24h的病情稳定期。唯一1项显示俯卧位通气能够改善死亡率的大样本随机试验中，重度ARDS的定义如下院患者的PaO2/FiO2比值<150mmHg，FiO2逸0.6，PEEP逸5cmH2O。罗红等推荐俯卧位通气适应证为院（1）符合ARDS诊断标准（柏林标准）重度ARDS诊断院PaO2/FiO2臆100mmHgPEEP逸5cmH2O，FiO2>60%。（2）ARDS诊断早期院臆48h。目前针对儿科患者，尚无ARDS患儿何时需要开展俯卧位通气的数据支持，并且有研究指出，并非所有ARDS患儿对俯卧位通气都有良性反应。叶小儿急性呼吸窘迫综合征诊疗技术规范曳中指出，对PaO2/FiO2<150mmHg者，可行俯卧位通气治疗。应保证每日俯卧位时间至少16h。若小儿俯卧后患儿血氧无降低，应坚持俯卧位通气，若小儿俯卧后，患儿血氧明显下降或有其他并发症，应暂停俯卧，24h后再做试验。一旦患儿PaO2/FiO2>200mmHg，可不必再行俯卧位通气。

俯卧位通气的最佳持续时间尚不明确。在成人患者中，大多数研究采用反复多次俯卧位通气方式一日持续6-8h，或者长时间俯卧位通气方式一日持续17-20h，两种方式的结果相似。在儿科患者应用中有研究采用一日持续超过20h，有研究采用一次持续超过12h，因俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性，因此建议长时间俯卧位通气，建议重度ARDS早期患者俯卧位通气时间每天>16h。

3.3相关并发症

俯卧位通气最常见的并发症是面部水肿，床头抬高和间歇俯卧位是可能的解决方案。其他尚有胸部和肩部皮肤的压迫损伤坏死，上臂位置摆放不当会引起外周神经损伤，长时间的俯卧位还会引起胸部和肩锁关节骨折。研究发现，与传统仰卧位通气相比，接受俯卧位通气的患者更容易发生以下不良事件院镇静或肌松的需要增加、低血压或心律失常、一过性氧合血红蛋白饱和度下降、气道阻塞、呕吐、静脉通路丧失、心律失常，以及气管插管移位。同时，俯卧位是婴儿猝死综合征的危险因素。俯卧位通气不需要额外的监测，不过在患儿取俯卧位后，大量分泌物可能会引流到气管插管内，所以需要更频繁地评估患者是否需要气管内吸痰。心电图导联需要置于患者背部。所有参与其中的工作人员都要知晓必要时如何迅速地将患者恢复为仰卧位，因为如果必须进行心肺复苏，则需要取仰卧位。在移动患者之前给予充分镇静并提前吸氧，可最小化为患者翻身时引起的一过性血流动力学不稳定和氧合血红蛋白饱和度下降。频繁变换体位和使用软垫可尽量减少皮肤压力伤的发生。有研究显示，在儿童患者中，常规翻身需要平均2min，而俯卧位翻身需要2倍于常规翻身数量的护士参与，且耗时平均7min，因此，俯卧位过程中需要严密的监护观察，紧密熟练的团队协作和更加充分的人力资源配置。

4展望

综上所述，俯卧位通气可以改善ARDS患儿的通气氧合状态，提高无创通气、呼吸功能不全患儿的呼吸功能。同时，俯卧体位能够减少新生儿、早产儿呼吸暂停、胃食管反流的发生，促进患儿舒适。目前，我国对俯卧体位在儿科患者的应用中主要集中于应用效果评价，较少关注俯卧体位实施的指征，具体的流程规范化（体位角度规范、俯卧持续时间方案）等内容，为进一步明确俯卧体位对儿科患者的疗效，未来研究方向院（1）开展多中心、大样本的研究。（2）多学科团队参与，操作方案的制定需要参考医生、呼吸治疗师、专科护士意见，明确俯卧体位开始的时机、时间、频率、不同体位角度规范、注意事项，严密观察俯卧过程中患儿病情变化。（3）积极发展合适的俯卧体位工具，减轻护理人员负担，提高工作效率，保障患者安全。（4）开展俯卧体位相关的护理应急预案研究，有效应对俯卧体位应用过程中出现的管道移位、心律失常、低血压等危及生命的情况。

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