【摘    要】 在当今社会，随着医疗技术的不断进步和人口结构的变化，慢性病已成为全球公共卫生领域面临的一大挑战。慢性病，如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，以其病程长、难以彻底治愈、并发症多等特点，不仅给患者带来了巨大的身心痛苦，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。因此，探索科学、有效的慢性病管理模式，提高患者的生活质量，降低医疗成本，已成为医学界亟待解决的问题。

【关键词】 循证护理；慢性病管理；模式构建；效果评价

1.引言

循证护理作为一种新兴的护理理念，自20世纪90年代提出以来，便以其科学、严谨的态度，在护理领域引起了广泛的关注和实践。循证护理强调护理实践应基于最新的科学研究证据，结合护理人员的专业技能和患者的实际需求，制定出最优化的护理方案。这种以证据为基础的护理模式，不仅提高了护理工作的科学性和有效性，也极大地推动了护理学科的发展。

2.基于循证护理的慢性病管理模式构建

2.1证据搜集与整合

在构建基于循证护理的慢性病管理模式时，证据的搜集与整合是至关重要的一步。以糖尿病管理为例，研究人员需全面梳理关于药物治疗（如二甲双胍、胰岛素等）、康复训练（如有氧运动、抗阻训练）、生活方式调整（如饮食控制、体重管理）以及疾病教育（如糖尿病自我管理课程）等方面的最新研究成果。例如，Franmingham心脏研究揭示了高血压及高胆固醇血症增加心血管病发病风险，而体力活动可减少心血管疾病风险，这为糖尿病患者的运动康复提供了坚实的科学依据。芬兰北卡慢病健康管理研究则展示了通过社区干预改变生活方式，显著降低慢病死亡率，这为糖尿病患者的饮食和体重管理提供了重要参考。

2.2多学科团队协作

在慢性病管理中，多学科团队协作是确保患者获得全面、个性化护理的关键。以COPD（慢性阻塞性肺疾病）患者的管理为例，一个高效的诊疗团队可能包括呼吸科医生、护士、物理治疗师、营养师和心理咨询师等。呼吸科医生负责疾病的诊断和治疗方案的制定，护士负责日常护理和患者教育，物理治疗师指导患者进行呼吸锻炼和体能训练，营养师根据患者的营养需求制定个性化饮食计划，心理咨询师则关注患者的心理状态，提供必要的心理支持。

例如，在某医院COPD管理项目中，多学科团队定期开展病例讨论会，分享最新的研究成果和治疗进展，针对每位患者的具体情况，共同制定个性化的康复计划。一位长期吸烟的COPD患者，在团队的共同努力下，不仅成功戒烟，还通过物理治疗师指导的呼吸训练显著提高了肺功能，营养师调整的饮食计划则帮助患者更好地控制体重和营养摄入，心理咨询师的心理干预则有效缓解了患者的焦虑和抑郁情绪。

2.3定制化干预方案

在定制化干预方案的实践中，循证护理理念发挥着核心作用。以一位患有糖尿病并合并高血压的老年患者为例，根据其具体病情——血糖波动大、血压升高，以及生理状况——年龄较大、身体机能下降，心理特点——对疾病有恐惧感，和社会环境——独居、缺乏家人照顾等综合考虑，我们为其量身定制了一套干预方案。

药物调整方面，依据最新的研究证据，优化了降糖和降压药物的组合与剂量；同时，针对患者存在的轻度缺氧情况，安排了吸氧疗法；为增强其呼吸功能，引入了呼吸肌锻炼；考虑到患者有长期吸烟史，特别加强了戒烟指导，包括提供尼古丁替代疗法和心理支持；膳食指导上，结合患者的口味偏好和营养需求，设计了低盐、低脂、高纤维的餐食计划；并且，鉴于患者的孤独感和焦虑情绪，安排了定期的心理咨询，帮助其建立积极的生活态度。

2.4长效监测与评估

通过建立全面的患者数据管理系统，可以实时记录并跟踪患者的各项指标变化，如肺功能测试结果、症状评分、生活质量问卷调查等。以COPD（慢性阻塞性肺疾病）患者为例，定期监测其肺功能（如FEV1/FVC比值）、呼吸困难程度（如mMRC评分）以及生活质量（如CAT问卷得分），能够为调整治疗方案提供科学依据。

同时，利用脉购健康管理系统等先进软件工具，可以实现数据的自动收集、分析和报告，显著提高管理效率。这些系统能够自动整合患者的各项健康数据，生成直观的图表和报告，帮助医护人员快速掌握患者的病情动态。例如，系统可以自动绘制患者的肺功能变化趋势图，及时发现肺功能的异常波动，从而提前采取干预措施，防止病情恶化。此外，系统还可以根据患者的症状评分和生活质量问卷结果，自动评估治疗效果，为优化治疗方案提供参考。

2.5患者自我管理教育

患者自我管理教育是慢性病管理中至关重要的一环。以糖尿病为例，我们通过开设“糖尿病自我管理”教育课堂，邀请内分泌专家为患者及其家属详细讲解糖尿病的成因、症状、并发症及预防措施。在课堂上，患者不仅学习了如何正确监测血糖、调整饮食、合理使用胰岛素等基本知识，还掌握了急救措施，如低血糖时的自救方法。

为了巩固学习效果，我们制作了《糖尿病自我管理手册》，内容涵盖疾病知识、日常护理、用药指南等，方便患者随时查阅。同时，设立了24小时在线咨询服务，患者有任何疑问或遇到管理难题时，都能及时获得专业护士的解答和指导。通过这些教育措施，促使糖尿病患者学会了如何根据自己的血糖水平调整饮食和运动计划，有效避免了血糖的大幅波动，生活质量得到了显著提升。

3.实践效果评价

3.1护理效果评估

护理效果评估是慢性病管理的重要环节。我们通过定期监测患者的血压、血糖、血脂等生理指标，直接评估护理效果，如糖尿病患者血糖是否控制在理想范围内，高血压患者血压是否稳定。同时，采用问卷调查或面谈了解患者生活质量变化，如饮食是否更健康、睡眠是否改善、社交活动是否增多等，间接反映护理对患者整体健康的影响，确保护理措施的有效性。

3.2心理状态评估

在慢性病管理中，心理状态评估不可忽视。我们采用焦虑抑郁量表等心理评估工具，定期评估患者的心理状态，及时发现并处理患者可能出现的焦虑、抑郁等情绪问题。通过心理干预和护理，帮助患者建立积极心态，提高应对疾病的能力，从而促进整体护理效果的提升。

3.3再入院率与医疗资源利用

实施循证护理后，我们对比了再入院率的变化。结果显示，通过提高患者自我管理能力，循证护理有效降低了再入院率，减轻了医疗负担。此模式减少了不必要的医疗干预，优化了医疗资源利用，表明循证护理在慢性病管理中对降低医疗成本和提高效率具有显著效果。

结论

综上所述，基于循证护理的慢性病管理模式通过科学证据指导实践，强化了患者自我管理，改善了生理与心理状态，降低了再入院率，有效利用了医疗资源。这一模式不仅提升了患者的生活质量，还减轻了医疗系统的压力，展现了其在慢性病管理中的巨大潜力和广阔前景。未来，我们将继续深化循证护理实践，为更多慢性病患者带来福音。

参考文献

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[2]程艳卉，李园，张彩丽，等.循证护理在慢性病病人逆行静脉穿刺输液中的应用[J].护理研究， 2019， 33（23）：3.DOI：CNKI：SUN：SXHZ.0.2019-23-028.