【摘要】心房颤动是最常见的心律失常之一。房颤的治疗以转复并维持窦性心律、控制心室率及预防血栓栓塞作为基本原则。安全有效的节律控制是房颤治疗的理想策略。胺碘酮是目前常用的维持窦性心律药物。

【关键词】心房颤动 节律控制 胺碘酮 心率控制 抗凝治疗

心房颤动（atrial fibrillation，以下简称房颤），是以快速无序的f波为主要心电图表现的心房电活动紊乱，是最常见的心律失常之一。2004年中国14个省份和直辖市自然人群中近3万例30-85岁成年人的流行病学调查显示，我国房颤总患病率约为0.77%，≥80岁人群中高达7.5%。2010年，世界范围内房颤患病率约为3%[1]。房颤常发生于器质性心脏病病人，多见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心肌病以及甲状腺功能亢进病人，也可见于正常人。房颤的直接血流动力学危害是房颤时心房有效收缩消失，失去了心房的“泵血”作用，使心排出量减少25%以上。除此之外，过快和不规则的心室率进一步加重血流动力学损害，长期过快的心室率及心室激动的极不规则会损害心室功能和结构。快而不规则的心室率形成血栓的可能性较缓慢而均匀的心室率明显增大。

房颤的发生机制[2]：2006年美国心脏病学会发表的《心房颤动治疗指南》认为现有资料支持房颤是局灶自律性增高和多子波折返机制。“局灶机制”是1947年Scherf应用乌头碱和起搏在免心房诱发房颤后提出的，即起源于心房的局灶发放高频电激动即可导致房颤。近十年来，随着更为精细的标测和导管消融技术的进步，当在人类心脏发现局灶起源点并且消融该点房颤会得到根治后该理论才引起重视。尽管肺静脉是快速心律失常最常见的局灶起源点，但局灶起源点也可以位于上腔静脉、界嵴、Marshall韧带、左心房左后游离壁和冠状静脉窦等。组织学研究显示，具有电生理特性的心房肌可以延伸到肺静脉，即心肌袖细胞。房颤患者的肺静脉心肌组织（心肌袖细胞）的不应期较短，且肺静脉远端心肌组织的不应期较肺静脉-左心房连接部更短。房颤患者肺静脉的递减性传导更常见，并且起搏肺静脉较起搏左心房更易诱发房颤。肺静脉与心房的交界部位（肺静脉前庭）的心肌纤维排列具有高度的非均一性，是心房各向异性传导最为显著的部位，而各向异性传导有利于形成折返，为持续性房颤的发作提供了基础。心房局灶起源点的自律性增高，可能与肺静脉电活动有关，而且肺静脉内存在形成折返的解剖基质。

“多子波假说”是1959年Moe等人根据对犬迷走神经介导的房颤模型研究的结果提出的，认为前向波通过心房时形成自身延长的子波，房颤的维持有赖于心房内一定数量（至少3～5个）的折返子波同时存在。这些折返子波在空间上随机运行和分布，其折返环路并不是由心房解剖结构所决定，而是由心房局部的有效不应期和可兴奋性决定。多导电极同步记录支持人类房颤的多子波假说。

房颤的诊断主要依据心电图的特征性表现，包括：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率为350-600次/分；②心室率极不规则；③QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。一般将房颤分为5类：首诊房颤（首次发作或首次发现）、阵发性房颤（持续时间≤7天，常≤48小时，能自行终止）、持续性房颤（持续时间>7天，非自限性）、长期持续性房颤（持续时间≥1年，病人有转复愿望）及永久性房颤（持续时间>1年，不能终止或终止后又复发）。

房颤的治疗以转复并维持窦性心律、控制心室率及抗凝治疗作为基本原则。节律控制策略指试图转复并维持窦性心律。心率控制策略是指控制心室率，而心律并未转复和维持窦性心律。2002年美国国立心肺血液研究所（National Heart， Lung， Blood Institute，NHLB）和国立健康研究所（NationalInstitutes of Health， NIH）资助的心房颤动节律控制的随访研究（即AFFIRM 研究）显示，这两种治疗策略在死亡率和卒中发生率方面、对患者生活质量的影响，以及对于心力衰竭的发生和恶化方面并无显著性差异。然而，2020年美国心脏病学会发表的EAST-AFNET 4研究纳入了1年内新诊断的合并心血管危险因素的房颤患者，包括初诊、无症状（30.5%）和持续性房颤（26.7%）患者，随机分至早期节律控制组（包括抗心律失常药和消融）或常规治疗组（以室率控制为主，只在房颤症状控制不佳时才进行节律控制），主要终点为心血管死亡、卒中、因心衰恶化和（或）急性冠脉综合征住院的复合终点。研究显示，节律控制组主要终点事件降低21%。大规模观察性研究与EAST-AFNET 4研究结果一致，与室率控制相比，新诊断房颤节律控制与较低的主要复合终点（心血管死亡、缺血性卒中、心衰或急性冠脉综合征住院）相关。因此，安全有效的节律控制是房颤治疗的理想策略。越来越多的研究证据支持对于诊断房颤早期或房颤合并心衰的患者，应积极采取早期节律控制策略。早期节律控制策略可有效减少心房重构，预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中，且在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面具有重要的潜在作用。

房颤的节律控制是指通过应用抗心律失常药、直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律并进行长期维持。2023年6月发表的《心房颤动诊断和治疗中国指南》建议[5]，存在病态窦房结综合征、二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞或 QTc 间期延长（>500 ms）的患者，不推荐药物复律。存在上述缓慢心律失常的房颤患者，房颤可视为一种代偿，针对这类患者的治疗，应优先解决其原发心律失常，一线治疗是永久起搏器装置而不是使用抗心律失常药物。

抗快速型心律失常药物分成四大类：Ⅰ类钠通道阻滞药；Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药；Ⅲ类延长动作电位时程药（钾通道阻滞药）；Ⅳ类钙通道阻滞药。抗心律失常药物通常又有致心律失常的毒副作用。要做到正确合理应用抗心律失常药，就必须掌握心脏电生理特征、心律失常发生机制和药物作用机制。心脏活动依赖于心肌正常电活动，而心肌细胞动作电位的整体协调平衡是心脏电活动正常的基础。单个心肌细胞动作电位特性又取决于各种跨膜电流的平衡状态。不同部位的心肌细胞其动作电位不完全一样。多种内向和外向电流参与心肌细胞的动作电位时程，任一通道电流发生变化均可引起动作电位特征改变，进而影响心脏的电生理特性。心脏的自律细胞主要有窦房结细胞、房室结细胞和希-浦细胞，可自动发生节律性兴奋。自律性的产生源于自律细胞动作电位4相自动去极化，希-浦细胞4相自动去极化主要由内向离子电流决定，窦房结及房室结细胞4相自动去极化则由延迟整流钾电流逐渐减小而内向离子电流、T型和L型钙电流逐渐增强所致。动作电位4相去极速率、动作电位阈值、静息膜电位水平和动作电位时程的变化均可影响心肌自律性。

目前抗心律失常药物治疗房颤的主要机制是通过影响各种通道电流，降低心肌组织的异常自律性、减少后除极、调节传导性或有效不应期以消除折返。通过降低动作电位4相斜率、提高动作电位的发生阈值、增加静息膜电位绝对值、延长动作电位时程等方式降低异常自律性。自律细胞4相去极斜率主要由内向离子电流决定，细胞内cAMP水平升高可引起内向离子电流增大，使自动去极速度加快。钾通道阻滞药阻滞钾电流，可延长动作电位时程。钠通道阻滞药可抑制迟后除极的0相去极化；动作电位时程过度延长可引起早后除极，缩短动作电位时程的药物能减少早后除极发生。药物延长有效不应期可消除折返。钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延长快反应细胞的有效不应期，钙通道阻滞药如维拉帕米和钾通道阻滞药可延长慢反应细胞的有效不应期。

胺碘酮（amiodarone）属于Ⅲ类延长动作电位时程药，能抑制心脏多种离子通道如钠内向电流、L型钙电流、延迟整流钾电流、内向整流钾电流、瞬时外向电流等，降低窦房结、浦肯野纤维的自律性和传导性，明显延长心肌细胞动作电位时程和有效不应期，延长Q-T间期和QRS波。胺碘酮无翻转使用依赖性。翻转使用依赖性是指心率快时药物延长动作电位时程的作用不明显，而心率慢时却使动作电位时程明显延长，该作用易诱发尖端扭转型室性心动过速。此外，胺碘酮尚有非竞争性拮抗α、β肾上腺素受体和舒张血管平滑肌作用，能扩张冠状动脉、增加冠脉流量、降低心肌耗氧量。

胺碘酮是目前常用的维持窦性心律药物，对心房扑动、心房颤动、室上性心动过速和室性心动过速有效。房室传导阻滞及Q-T间期延长者禁用。不良反应常见窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长。值得注意的是，胺碘酮可通过药物本身对甲状腺的毒性及所含碘两种途径影响甲状腺功能，并发甲状腺功能减退或亢进。胺碘酮的肺毒性与累积剂量关系密切，多在胺碘酮应用数月至数年后发生，最常见的是间质性肺炎。长期应用时必须定期监测血清T3、T4、促甲状腺激素和胸片或胸部CT、肺功能检查。

临床上使用中成药制剂稳心颗粒或参松养心胶囊对维持窦性心律也有一定效果。药物复律无效时，可改用电复律。如病人发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗。病史较短、药物治疗无效且无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤以及存在心衰和（或）左室射血分数减少的症状性房颤病人，亦可行导管消融治疗。

决奈达隆的抗心律失常作用机制与胺碘酮类似，在降低房颤复发方面远不如胺碘酮。索他洛尔兼具β受体阻滞剂作用，但增加死亡风险。氟卡尼和普罗帕酮的安全性和有效性综合评价中等，可用于左心室收缩功能正常且无器质性心脏病患者的节律控制。

控制心室率的药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄制剂和某些抗心律失常药物（如胺碘酮），可单用或者联合应用。对于无症状的房颤，且左心室收缩功能正常，控制静息心室率<110次/分。对于症状性明显或出现心动过速心肌病时，应控制静息心室率<80次/分且中等运动时心室率<110次/分。达到严格心室率控制目标后，应行24小时动态心电图监测以评估心动过缓和心脏停搏情况。有研究表明，持续性房颤病人选择控制心室率加抗凝治疗，预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异，且更简便易行，尤其适用于老年病人。

持续性或永久性房颤患者常口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫草）将心室率控制在生理范围。在需要快速控制心室率或不适合口服药物时，可以静脉应用药物，如果伴低血压或合并心力衰竭时要小心应用，因为此时钙通道阻滞剂可以导致血流动力学进一步恶化。对于房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结消融或改良术，并同时安置永久起搏器。

房颤病人的栓塞发生率较高，且危险性大，以脑栓塞危害最大。因此，抗凝治疗同样是房颤治疗的重要内容，目的是预防血栓栓塞并发症。对于合并瓣膜病病人，需应用华法林抗凝。华法林是房颤抗凝治疗的有效药物。口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0-3.0，能安全而有效地预防脑卒中发生。房颤持续不超过24小时，复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受华法林有效抗凝治疗3周，待成功复律后继续治疗3-4周。紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。对于非瓣膜病病人，目前常用新型口服抗凝药物NOAC如达比加群酯、利伐沙班等，这类药物的特点是不需要常规监测凝血指标，安全性较好。

参考文献

[1]葛均波，徐永健，王辰.内科学（第9版）[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2018.7： 177-212.

[2]杨宝峰，陈建国.药理学（第9版）[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2018.7： 191-200.

[3]陈新.黄宛临床心电图学（第6版）[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2023.3： 299-309.

[4]王庭槐.生理学（第9版）[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2018.8： 112-128.

[5] 中华医学会心血管病学分会， 中国生物医学工程学会心律分会.

心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志， 2023， 51（6）： 572-618.