【摘要】 目的：总结一例主动脉夹层术后伴乙状结肠癌患者的围术期护理。方法：采用多学科协作，医护一体共同制定护理计划及护理。措施：通过术前积极抗休克、补充营养、采取多模式方法充分做好术前准备、心理疏导、使患者减少术前焦虑与恐慌，密切配合手术前准备。术后做好活动指导、输液管理、肠造口护理、饮食护理、出院指导等。结果：患者经过精心的治疗和护理，患者虽然出现左颈静脉穿刺管外周血栓，但经口服抗凝药2周后顺利拔出颈静脉穿刺管。结论：主动脉夹层术后伴乙状结肠癌患者的治疗及护理较为复杂，术后需要做好病情观察及抗栓治疗是关键。

【关键词】主动脉夹层 乙状结肠癌 围手术期 护理

由于不良饮食习惯和生活作息的变迁，结肠癌的患病率正逐年攀升。乙状结肠癌，其早期症状通常较为隐匿，当患者出现排便异常、腹痛等症状时，往往已经步入中晚期[1]。目前，对于乙状结肠癌的主要治疗策略是采取根治性手术，并结合病理结果进行术前或术后的放化疗，这种综合治疗方式使得患者的5年生存期可以提升至90%以上[2]。而主动脉夹层，又被称为主动脉夹层动脉瘤，是一种危险程度极高的心血管急症。其公认的发病机制涉及主动脉中膜的结构异常和血流动力学异常。高血压、吸烟、饮酒、年龄增长、动脉粥样硬化及遗传性血管病患者，其发病率相对更高[3]。主动脉夹层在临床上主要分为Stanford A型和Stanford B型，其中Stanford A型最为常见，也是发病非常迅速，病情极为凶险的类型，其发病率和死亡率均高[4]，主要治疗方法为手术治疗[5]。值得注意的是，此病人属于Stanford A型主动脉夹层的患者。主动脉夹层术后合并乙状结肠癌术后抗凝治疗非常重要，需多学科联合会诊，探讨治疗方案。现将我科收治的一例主动脉夹层术后伴乙状结肠癌患者的围手术期的护理报告如下：

1.临床资料

1.1一般资料

患者李XX，男，78岁。患者1月余前出现左下腹疼痛并伴有腹胀、腹泻、大便频次增多，7—8次/天，呈黄黑色水样便，无头晕头痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无便秘便血。未予重视。1周前腹痛、腹泻加剧，伴全腹压痛，左下腹为著，他院就诊，予口服消炎药、止泻药保守治疗，效果欠佳。3天前家中大便后自觉无力滑倒，后腹痛加剧，急诊CT示：1.降乙交界处肠壁增厚、肠腔狭窄，继发结肠梗阻；腹盆腔脂肪间隙模糊伴积液，左下腹腹膜、盆腹膜增厚，考虑腹膜炎。2.胸主动脉－腹主动脉见支架置入，双侧髂动脉、左侧髂内动脉稍扩张，考虑瘤样扩张与动脉瘤鉴别。遂2024年1月25日以“乙状结肠恶性肿瘤”收入我科。既往2019年2月因主动脉夹层A型曾他院全麻下开胸行“主动脉瓣成型+临时起搏器置入术”，同年3月行“主动脉夹层腔内修复术+右股动脉探查术”，术后曾口服2年抗栓药物，目前已停药，诉术后恢复可、无明显自觉症状。患者否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。查体示：胸部见手术瘢痕。腹部稍紧张，全腹有压痛，以右侧腹为著，可疑反跳痛。

1.2治疗与转归

入院后予禁食、抑酸、抗感染及营养治疗，完善相关术前检查，与心内科、心外科、麻醉科、血管外科、放射科及药学部等进行多学科会诊后，于2024年1月31日于全麻下行乙状结肠癌切除+降结肠单腔造口+腹盆腔脓肿清除引流+腹腔粘连松解术，术程顺利，术毕带气管插管转入重症监护室治疗。病情稳定后2月4日转回病房进一步治疗。患者术后第9天出院，仍出现左颈静脉穿刺管外周血栓，但经口服抗凝药2周后顺利拔出颈静脉穿刺管。

2.护理

2.1术前护理

2.1.1术前运动 患者D－二聚体22.55mg/L FEU ；高敏肌钙蛋白T（TnT-T）0.017ng/mL ；B型钠尿肽前体（NT-proBNP）2229.0pg/mL 。患者高龄、CT结果可疑动脉瘤，需要尽量减少患者的活动量，但D－二聚体显著升高，围术期肺栓塞风险较高[6，7]。因此，让患者做好床上活动、踝泵运动，有精力时床边活动，是预防下肢静脉血栓的基本护理方式[8]。另外向家属及患者解释下肢静脉血栓及肺栓塞的危害，通过家属协助患者做好床上活动或被动运动，也是促进血液循环预防血栓的一个关键的护理措施。

2.1.2抗休克治疗 患者血压低，C反应蛋白（超敏）CRP 64.89mg/L，白细胞WBC14.71x109/L，中性分叶粒细胞NEUT 0.92，血红蛋白Hb58g/L，红细胞RBC2.42x1012/L。间中体温中度热，予物理降温，配血，联系血库，积极扩容治疗。持续监测患者生命体征及检验室指标，遵医嘱使用抗生素，预防低血容量性休克及感染性休克。充分的补液也可减轻血液的高凝状态，同时对深静脉血栓形成起到一定的预防作用[6，7]。

2.1.3心理护理  患者多次手术经历，且病情复杂，术前经历转院治疗，患者及家属均处于焦虑状态。积极主动与病人家属做好沟通，耐心对患者及家属提出的问题进行解答，让患者及家属了解病情，争取能得到患者及家属的配合。通过采取健康宣教单张、重复观看视频宣教内容及操作示范的方式让患者及家属做好充分的术前准备，确保患者及家属均能掌握相关注意事项，从而减轻患者的焦虑与恐慌，积极面对手术。

2.2术后护理

2.2.1病情观察 术后从ICU转入病房，需要持续心电监护及吸氧，每小时巡视患者，及时观察及记录患者的生命体征，如有异常，立即报告医生；特别注意患者呼吸及血氧饱和度情况，患者术前呼吸促，痰多，需低流量吸氧，血氧饱和度可保持在95%以上，术后气管内麻且在ICU行气管插管，呼吸机辅助通气，协助并指导患者有效咳嗽咳痰，做好呼吸功能锻炼。患者术后白细胞持续升高，低蛋白血症，应警惕存在伤口及腹腔感染，处于吻合口瘘高发期[9] ，因此根据医嘱升级抗生素，在护理上密切留意患者引流液的颜色、量及性质。患者为老年患者且为主动脉夹层术后，有可疑动脉瘤，记录出入量，量出为入，根据出入量及中心静脉压情况，及时调整输液量及速度[10]。患者术后未发生吻合口瘘，2月8日拔除引流管。

2.2.2预防血栓 ICU转回当天指导患者进行床上踝泵运动及床上踩脚踏车[11]。患者病情平稳时鼓励患者下床活动，需循序渐进及注意预防跌倒。双侧颈内静脉置管，使用脉冲式正压做好冲封管[12]。持续观察患者的检验室指标D-2聚体及纤维蛋白原，患者纤维蛋白原低，D-2聚体高，予补充新鲜冰冻血浆。患者2月8日B超发现左侧颈内静脉置管上段管周血栓形成，请血管外科协诊，予使用口服抗凝药抗凝2周后，取出深静脉置管。

2.2.3肠造口护理 患者术后留置了结肠造口，由于排便方式的改变，患者的身体机能及社交能力也收到严重影响。造口处可能出现排便声、异味及渗漏等情况，会使患者产生羞耻感[13]，不愿意与他人接触。保证患者及家属正确护理肠造口，能提高临床康复效果[14]。①造口袋的更换：由造口专科护士一对一指导患者及家属更换造口袋、如何选择适合的造口产品、造口皮肤的护理及造口并发症的观察与护理等。指引患者关注我科公众号，重复观看肠造口护理视频，确保患者家属完全掌握造口带的更换及造口并发症的观察及应急处理。②饮食护理：患者2月4日转回病房当天，遵医嘱予清淡饮食，30—50ml/次，并指导患者自我观察饮水后的情况，如无腹胀腹痛则每1—2小时一次，全天总量控制在300—400ml。2月5日起患者流质饮食，指导患者循序渐进，少食多餐。2月7日半流饮食。出院时指导患者饮食慢慢过渡，早期减少食用纤维丰富、容易产气类及难消化的食物如：香菇、土豆、红薯等。按时就餐，规律饮食，保证营养摄入，定时测量体重，并保持体重。③心理护理：大部分患者对肠造口具有恐惧及排斥心理，心理负担较重。耐心地疏导患者，告知患者尽量穿宽松衣服，选择适当的造口袋，在外出时不易被他人察觉[15]。同时向患者介绍长期佩戴造口袋的其他患者，树立患者对治疗疾病的信心[16]。指导家属一起参与，鼓励及陪同患者，减轻患者的不良情绪[17] 。定时随访，出院后经2周、4周、8周分别对患者进行随访，造口未出现并发症。

3.小结

主动脉夹层是病情变化极为迅速且发病致死率高的疾病，而该患者不仅有主动脉夹层的风险同时伴有乙状结肠癌术后出血的风险。既要抗凝治疗，又要预防乙状结肠癌术后的出血，再加上患者年龄大，且术前情况较差，感染指标高、血红蛋白低、白蛋白低、血栓风险大，病情较为复杂，给术后的护理带来了极大的困难。针对该患者我们经多学科联合会诊，共同讨论出较为合适的抗凝方案。通过术前积极抗休克、补充营养、采取多模式方法充分做好术前准备、心理护理、使患者减少术前焦虑与恐慌，密切配合手术前准备。术后卧床时间较长，遵医嘱使用小剂量抗凝药预防血栓[18]，密切观察病情变化、做好术后活动指导、输液管理，肠造口护理，饮食指导、出院宣教等，患者康复出院。

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